手术记录模板
手术记录模板
切口缝和方法：
引流：
手术终了时病人情况：
病理标本肉眼所见：
医师签名：
中等量积血及暗红色凝血块，吸净积血，清除凝血块见有凝血块包裹的绒毛组织。探查子
宫轻度粘连，左侧输卵官壶腹部见一0.5cm×0.5cm破口有活动性出血，行左侧输卵管切除
术，钳夹左侧输卵管峡部及系膜切除，用7号丝线缝扎残端。查切口无活动性出血。清理腹
腔，清点器械纱布无误后逐层关腹至皮肤。
3、术中麻醉效果好，输液1750ml，出血约800ml，留置尿管通畅尿色清亮约250ml。手术顺利安
性别：年龄：岁手术日期：年月日
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
手术医师：助手：1：2：3：
麻醉方法：
麻醉剂：量：
麻醉医师：
输液：
手术所见和步骤：
体位:后患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾。
2、术中取耻骨联合上约3横指做一横型切口约8cm，逐层打开腹腔，见腹膜紫兰着色，腹腔内有
手术记录模板
海丰中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别:男年龄：59岁科别：骨一病床号：1 住院号：000XXXX
手术记录
姓名：古XX 性别：男年龄：XX岁手术日期：2011-X-X10：30
术前诊断：右锁骨骨折血压：120/74mmHg
术后诊断：右锁骨骨折
手术名称：右锁骨骨折切开复位钢板内固定术手术共1小时
手术医师：XXX 助手：XXX XXX 护士：2人
麻醉医师：XXX 麻醉方法：臂丛麻
术中所见：
手术经过：
1、车送入室，予臂丛麻醉，待麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒，铺巾。
2、以右锁骨骨折端为中心作横形切口，长约7cm，切开皮肤皮下筋膜层，显露锁骨
骨折端，作骨膜下剥离，清除血肿，见骨折端向上成角，将骨折端牵引复位，钳夹维持，
取8孔钢板置于锁骨，依次钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，加压，检查骨折固定稳定。
3、冲洗术野，逐层缝合，留胶片1片引流，术毕。
4、术中病人生命体征平稳，术中出血约50ml，术程顺利，术后安返病房。
医师签名：。
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
手术记录模板
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术记录模板
手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。
病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。
后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。
注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。
在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。
手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。
术后记录模板
术后记录模板
术后第一天：
今天是我的手术后的第一天，我感觉有些疼痛，但是医生说这是正常的。
我按
照医生的建议，进行了休息和药物治疗。
伤口有些肿胀，但是没有出现异常的情况。
我会继续遵守医生的嘱咐，保持休息和注意伤口的清洁。
术后第三天：
第三天了，伤口的肿胀有所减轻，疼痛感也有所缓解。
我开始逐渐恢复正常的
饮食和生活习惯，但是仍然需要注意伤口的清洁和消毒。
医生建议我进行适当的活动，但要避免剧烈运动和重物提拿，我会按照医生的建议进行调整。
术后第五天：
伤口的肿胀已经完全消退，疼痛感也基本消失。
我感觉自己的身体逐渐恢复了
活力，但是我知道术后恢复期还需要一段时间。
我会继续遵守医生的建议，保持良好的休息和饮食习惯，以促进伤口的愈合和身体的康复。
术后第七天：
今天是术后的第七天，伤口已经基本愈合，我感到非常高兴。
我也感谢医生和
护士们的精心照料，让我能够顺利度过这段恢复期。
我会继续保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不良的饮食习惯，以确保身体能够完全康复。
总结：
术后的这段时间让我深刻体会到了健康的重要性，也让我更加珍惜自己的身体。
我会继续保持良好的生活习惯，注重锻炼和饮食，以保持身体的健康和活力。
同时，我也会定期进行体检，以确保自己的身体状况能够得到及时的关注和治疗。
术后的这段经历让我更加坚定了对健康的重视，我会珍惜每一天，珍惜自己的身体。
手术记录模板
手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。
术前诊断，XXXX病。
主刀医生，XXX 手术助手，XXX。
手术部位，XXXX。
手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。
经过全面评估，患者适合进行XXXX术。
术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。
患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。
麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。
主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。
手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。
手术过程顺利，未出现意外情况。
主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。
患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。
术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。
术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。
术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。
护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。
患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。
总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。
在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。
患者术后恢复良好，预后良好。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。
手术记录模板
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹
维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：
送检查标本：
手术者： 记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名： 用量：
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
门诊病历手术记录表
门诊病历手术记录表
病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
主诉
（填写病人主要症状或就诊目的）
现病史
（填写病人当前的病情发展史，包括症状、持续时间、变化情况等）
过敏史
（填写病人对药物、食物或其他物质有过敏反应的历史）
体格检查
（填写病人的身体检查结果，包括身高、体重、血压、心率等）
辅助检查
（填写病人进行的辅助检查结果，如血常规、心电图、X光片等）
诊断
（填写医生对病人的初步诊断，根据病历记录和检查结果）
手术记录
- 手术名称：
- 手术日期：
- 手术时长：
- 主刀医生：
- 手术助手：
术前准备
（描述病人手术前的准备工作，如麻醉、消毒等）
手术过程
（详细描述手术的操作过程，包括使用的器械、药物，以及医生的操作步骤）
术后处理
（描述病人手术后的处理措施，如止血、缝合等）
术后观察
（记录病人手术后的观察情况，包括病人的意识情况、呼吸状况、伤口情况等）
出院小结
（填写病人出院后的治疗建议、用药指导等）
随访计划
（填写病人出院后的随访计划，包括复查时间、复查项目等）
医生签名
（医生姓名、签名、日期）
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以上是门诊病历手术记录表的模板，根据病人具体情况填写相关内容。
请在使用时根据需要进行修改和补充，以确保记录完整准确。
手术记录模板 整理版
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。
2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。
3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。
于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。
4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。
5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。
分离出上干前、后股，切断备用。
于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。
6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。
7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。
8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。
包扎后头臂支架固定。
9、术顺，术后安返病房。
2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。
2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。
术中EMG示无SEP。
3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。
手术记录
手术记录
姓名:杨晓宇年龄：12岁住院号：2015000058 床号：17床
手术日期：2015 年2 月2日
时间：16：15至16 ：40
术前诊断：左拇趾甲沟炎
术后诊断：左拇趾化脓性甲沟炎
手术名称：左拇趾化脓性甲沟炎拔甲术+脓肿切开引流术
手术者：张爱华
麻醉方式：局部浸润麻醉。
麻醉者：张爱华
手术经过：嘱患者取仰卧位，常规碘伏消毒后用双氧水和生理盐水反复冲洗伤口周围3次，再次用稀释碘伏充洗伤口1次后，常规消毒周围皮肤一次，打开一次性无菌缝合包，备齐无菌手术用品，戴无菌手套，铺无菌巾，再次用碘伏消毒创口，用5ml注射器抽取2%利多卡因注射液3ml+2ml生理盐水，行局部逐层浸润麻醉，待麻醉生效后，沿左拇趾甲沟内侧直行切开，切除坏死组织，双氧水、生理盐水、稀释碘伏反复冲洗脓腔，无菌纱布覆盖，嘱护士重新打开清创包，备齐无菌用品，戴无菌手套，铺无菌巾，再次用碘伏消毒左拇趾，手术刀分离指甲及甲根，小弯拔出指甲，稀释碘伏、生理盐水冲洗3次，无菌油纱覆盖，放置引流条，无菌纱布加压包扎。
术毕安返病房。
术中麻醉效果好，患者血压、脉搏平稳，失血10 ml。
手术记录者：张爱华
记录时间：2015 年2月2日17时00分。
手术记录【范本模板】
乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。
5cm肿块，质中。
同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。
右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。
取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。
最新手术记录单模板
最新手术记录单模板
手术记录单是记录手术过程和手术相关信息的重要文档。
本模板旨在提供一个简洁且易于填写的手术记录单范例，以便方便医务人员记录手术细节并保证信息的准确性。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号/门诊号：
- 手术日期：
- 手术室：
术前准备
- 患者准备情况：
- 是否使用麻醉：
- 麻醉方法：
- 麻醉效果：
- 手术器械准备情况：
- 手术器械清点是否正确：
- 是否使用特殊器械：
手术过程
- 手术名称：
- 手术部位：
- 手术持续时间：
- 手术团队：
- 主刀医生：
- 助手：
- 护士：
- 手术辅助技术及设备使用情况：- 手术步骤：
1.
2.
3.
术中出现情况
- 外科出血量：
- 阻滞完成情况：
- 术中特殊情况：
- 术中药物使用情况：
- 输血情况：
- 术中并发症：
手术结束
- 手术结局：
- 手术后处理：
- 麻醉效果：
- 患者转运情况：
术后随访
- 术后疼痛评分：
- 术后并发症：
- 术后处理及意见：
- 下次随访日期：
请根据实际情况填写手术记录，确保所填写的信息准确完整。
如遇紧急情况，请及时通知相关医务人员。
手术记录模板
手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。
自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。
切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚 (规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。
冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。
术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。
2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。
于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。
切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。
使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
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手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名： 用量：
性别
年龄
住址
手术前诊断：双侧卵巢囊肿拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术
手术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移
已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：全麻品名： 用量：
查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内，
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
腔内暗红色游离血100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约3*3*2cm，表面光滑、灰白色，左输卵管壶
腹部膨大3*2*2cm，表面无破口，紫红色，水肿。右卵巢约3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。
术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输
卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部1cm，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮，
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹
维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
性别
年龄
住址
手术前诊断：宫外孕拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术
手术后诊断：左输卵管 壶腹部妊娠 绝育术后
已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式： 品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤，
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：
送检查标本：
手术者： 记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
送检查标本：剖视标本似见绒毛组织。左输卵管、右输卵管部分，均送病理。
手术者： 记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
性别
年龄
住址
手术前诊断： 拟施手术：
手术后诊断：
已施手术：
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式： 品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉பைடு நூலகம்录单
手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及
IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，
铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力
于脐轮下方行纵切口切开皮肤1cm于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充CO2气体达腹腔气体
压力12mmHg，肝浊音界消失，予10mmTrocar穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上
棘内上5cm、耻骨联合上8cm行第二、三、四穿刺口，均予5mmTrocar，分别置入器械操作。探查：盆
置速即沙止血。②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。③ＮＳ冲洗盆
腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导
尿管。④术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理。
送检查标本：
手术者： 记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺
套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压
110/70mmHg。术后送病人安返病房。
送检查标本：
手术者： 记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。5、下
腹部穿刺：左１０mm，右５mm。6、①钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正
常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右
输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放
见异常。行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输
卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分
界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，
后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下
15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml
暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出
绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部
扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未