介入护理记录单1
神经内科介入手术护理记录单的设计使用及评价
听取一线医生、护士及本专业护理专家的意见和建议, 经内科各病房护 士 长 讨 论 表 格 内 容,制 定 详 细 的 填 表
经多次修订完善,制 定 了 神 经 内 科 脑 血 管 介 入 手 术 护 说明及填表模板,对 部 分 护 理 骨 干 进 行 集 中 培 训 详 细
理 记 录 单 ,并 于 2016 年 2 月 应 用 于 本 院 神 经 内 科 5 个 病 区 ,效 果 满 意 。 现 报 告 如 下 。
中 图 分 类 号 :R197.323 文 献 标 识 码 :A doi:10.12104/j.issn.1674-4748.2019.27.035 近年来神经 科 介 入 技 术 发 展 迅 速,脑 血 管 介 入 治 科介入手术护 理 记 录 单 进 行 术 前、术 后 记 录。① 根 据
疗越来越多地被应用于脑卒中的治疗与预防。脑血管 《山东省病历书写 规 范》护 理 记 录 书 写 的 要 求,结 合 神
全 科 护 理 2019 年 9 月 第 17 卷 第 27 期
·护理管理·
· 3435 ·
神经内科介入手术护理记要:[目的]设计神经内科介入治疗专科护理记录单并探讨其应用效果。[方法]根 据 神 经 内 科 介 入 治 疗 专 科 特 色 设 计 表 格 式 护 理 记 录 单 ,将 96 例 住 院 病 人 随 机 分 为 观 察 组 、对 照 组 各 48 例 ,同 期 使 用 新 旧 两 种 护 理 记 录 单 进 行 围 术 期 记 录 ,比 较 两 种 护 理 记 录 单 的 书写质量,护士对表单的评价及常见术后并发症。[结果]观察组护理记录单书写质量高于对照组(P<0.05),观 察 组 护 士 对 新 护 理 记录单的评价高于旧护理记录单(P<0.05),观察组病人并发症发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]神经内科介入治 疗 专 科 护 理 记录单体现专科护理观察特点,书写简洁,信息可靠,提高护 理 记 录 质 量,利 于 了 解 病 人 的 病 情 及 护 理 进 展,提 高 护 理 质 量,保 证 病 人安全。 关 键 词 :神 经 内 科 ;介 入 治 疗 ;护 理 记 录 单
介入手术护理记录模板
介入手术护理记录模板
手术护理记录模板是用于记录手术过程中护理人员所进行的各项护理工作和观察情况的文件。
以下是一个简单的手术护理记录模板示例：
日期，___________。
手术名称，___________。
手术室号，___________。
手术医生，___________。
麻醉方式，___________。
手术护士，___________。
1. 术前准备：
确认患者身份，核对病历、手术同意书等相关文件。
协助患者完成术前准备工作，如清洁皮肤、留置导尿管等。
确保手术室内器械、药品、设备等准备完善。
2. 麻醉过程：
协助麻醉师进行麻醉操作，监测患者生命体征。
确保麻醉药品使用正确，避免过敏和药物误用等情况。
3. 手术过程：
协助医生完成手术器械的递送、换药等工作。
维持手术室内清洁、整洁，确保手术环境无菌。
4. 术中护理：
监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。
协助医生处理意外情况，如出血、心跳骤停等。
5. 术后护理：
将患者转移到恢复室，并进行术后观察和护理。
记录术后患者的生命体征和意识状态，及时发现异常情况。
6. 其他事项：
记录手术过程中的特殊情况和护理措施。
签名确认，护士签名、日期、时间。
以上是一个简单的手术护理记录模板示例，实际使用时可以根据具体的手术类型和医疗机构的要求进行适当的调整和补充。
希望这个模板能对你有所帮助。
临床护理表格心脏介入治疗病人交接记录表格简介、表格内容、使用方法及注意事项
临床护理表格心脏介入治疗病人交接记录表格简介、表格内容、使用方法及注意事项表格简介心脏介入治疗是通过冠状动脉造影、球囊扩张、支架植入、血管内超声等微创技术治疗冠心病、心肌梗死等心脏疾病的一种治疗方法，由于技术和设备的不断更新，心脏介入治疗目前在临床广泛开展，并逐渐形成了较为成熟的介入治疗团队，包括心脏ICU（CCU）、普通病房和导管室。
病人在接受心脏介入治疗时，可能由普通病房、CCU 或急诊进入导管室。
行心脏介入治疗后，依据病情需要，可能转入CCU；如不需要监护，直接返回普通病房。
这个治疗过程涉及多个环节和牵涉多个部门的工作人员。
为加强不同部门之间护理工作的有序衔接，保障病人转运与治疗的正确与安全，避免交接错误，在“危重症病人转科交接记录”的基础上,该表格适用于所有行心脏介入治疗的病人。
表格内容1.病人一般资料：包括病人姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、日期等。
2.介入治疗前的内容：即进入导管室之前，由所在科室护士评估并填写，包括病人意识状态、留置管路、禁食与术前情况，皮肤情况，药物过敏史、携带导管室所需用物等。
3.介入治疗后的内容：即离开导管室之前，由导管室护士评估并填写，包括介入术名称、使用支架类型，麻醉方式、病人意识、生命体征、皮肤、管路、抗凝药物使用、凝血功能监测、活动时间、携带回病房的物品、负责拔管医生及电话等。
4.病房与导管室的交接人签名及交接时间记录。
表格使用方法及注意事项1.病房护士遵医嘱为准备行心脏介入治疗的病人进行床旁评估，逐一填写交接单的眉栏和“介入前”的内容。
准确核对病人腕带信息，防止发生接错病人。
依据病历填写术前诊断。
如实填写手术日期。
2.术前评估病人意识状态，判断病人清醒还是昏迷。
当病人意识处于清醒和昏迷之间时，在“其他”栏内另行描述。
3.查看病人全身管路情况，在选项处如实划“V”，选项中没有的管路，在“其他”栏内填写。
对于经桡动脉通路手术的病人，如在患侧肢体输液，应尽早拔除，避免影响手术。
手术护理清点记录单(1)
手术护理、清点记录单（1）
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
手术日期201 年 月 日 手术名称
术中输血：红细胞： 单位，血浆： 毫升，血小板： 人份，冷沉淀 单位，输血过程顺利□是□否，管道通畅□是□否，输血不良反应□有□无，（生命体征监测详见麻醉观察记录单） 电极板粘贴部位： 术前极板部位皮肤：□完好□损伤 术后极板部位皮肤：□完好□损伤
手术医生签名： 器械护士签名： 巡回护士签名：
双人核对（术 前）签名： 双人核对（关体腔前）签名：
双人核对（关体腔后）签名： 双人核对（缝 皮后）签名：
器械护士交接班：交班者： 接班者： 交班时间：201 年 月 日 时 分 巡回护士交接班：交班者： 接班者： 交班时间：201 年 月 日 时 分。
介入手术相关记录簿实用模板
术后小结—肝癌基本信息：XX手术名称、方式：肝动脉腔栓塞术+腹腔动脉化疗灌注术麻醉方式：局部浸润麻醉手术经过：术中详见手术记录。
术程顺利，术中患者生命体征平稳。
术中出血约10ml，术后患者安返病房。
术后诊断：直肠癌切除术后、肝转移性恶性肿瘤术后处理及注意事项：注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝、镇痛、镇吐等对症治疗。
患者今日上午局麻在介入手术室行经右股动脉穿刺插管肝动脉栓塞化疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗；术后诊断：肝癌。
患者今日上午在介入手术室行局麻下经右股动脉穿刺插管肝动脉化疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，右下肢制动８小时，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗。
患者今日凌晨急诊全麻在ＤＳＡ室行腹主动脉及双侧髂动脉取栓及右侧髂动脉成型术，术中切开双侧股动脉，取出大量血栓，并于右侧髂动脉植入２枚血管支架，术程顺利，无并发症，术毕安抚病房，行抗凝、抗炎、保护肾功能等对症治疗，监测生命体征。
患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺左下肢静脉曲泡沫硬化治疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和侧足背动脉搏动，左下肢制动２小时，并注意监测各项生命体征，行抗血小板等对症治疗。
患者今日上午局麻在介入手术室行经左下肢静脉造影及下腔静脉滤器置入术，术中见左下肢深静脉大量血栓形成，于下腔静脉置入一枚腔静脉滤器，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行抗凝，溶栓对症治疗。
肾造瘘患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺右肾造瘘置管术，术程顺利，术中于右肾及输尿管上段置入一枚１０Ｆ多侧孔引流管，无并发症。
详情见手术记录。
术毕安返病房，平卧２４小时，注意观察穿刺点及引流管情况，并注意监测各项生命体征，行止血对症治疗。
转入护理记录单模板
转入护理记录单模板一、转入护理记录1、样例X-XX日13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例X-XX日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。
介入手术护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入室时间：年月日时分；
术前记录
手术开始时间：时分生命体征：P＿＿R＿＿BP□有创压□＿＿Sao2＿＿
手术室：一间□二间□介入方式：心脏介入□外周介入□
入室方式：步入□轮椅平车□静脉通道：无□有□
神志：清醒□淡漠□谵妄□嗜睡□昏迷□过敏史：无□有□
介入手术名称：1、2、
术中记录
诊疗途径：桡动脉□股动脉□股静脉□颈内静脉□锁骨下静脉□经口腔□其他□
麻醉方式：局部麻醉□基础麻醉□全身麻醉□
首剂肝素时间：剂量：U；追加肝素时间：剂量药及处理记录
术后记录
结束时间：2023年月日时分
生命体征：P＿＿R＿＿BP□有创压□＿＿Sao2＿＿
术后注意事项：伤口□用药□意识□血压□心率□心律□过敏□其他：＿＿＿
术侧肢体搏动：有力□微弱□消失□
动/静脉鞘管：拔除□留置□封堵□
出室方式：平车□步行□轮椅□
手术配合护士：
医院胸痛中心急诊科介入病房患者交接记录单
确认事项：口备皮药物过敏史口无□有
备注：急诊科签字：导管室签字：年月日时分
手术类别
急诊口麻醉方式：局麻口全麻口其它：
拟手术名称
实施手术名称
导管室
介入开始时间：时分介入结束时间：时分
造影剂：碘海醇100ml碘克沙醇IOoml碘佛醇IoOml其它：
手术物品灭菌标识是否达标：口是口否吸氧：口是口否
手术耗材是否一次性：□是口否
手术穿刺部位：口右上肢口右下肢口颈内口锁骨下其它
生命体征：BP/mmHgP次/分R次/分SPO2%
支架放置部位：冠脉右冠个左冠前降支个回旋支个其它
手术护士签名：
病
房
接收科室：口病房口∣CU
身份确认：口患者姓名口腕带备注：
意识状态：口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口其他
生命体征：BP/mmHgP次/分R次/分SPO2%
静脉输液通畅：口是口否血液制品：口无口肤情况：口完整口压疮部位：大小：―X—cm
引流管：口无□有是否通畅：口是口否引流管名称：
备注：
介入护士签字：病房护士签字：年月日时分
急诊科/介入/病房患者交接记录单
姓名性别年龄住院号诊断
急诊科
生命体征：T°CBP/mmHgP次/分R次/分
意识状态：口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口其他静脉输液通畅：口是□否
所带液体：口0.9%氯化钠25Oml口0.9%氯化钠50Oml口5%葡萄糖25Oml口其它：
引流管：口无□有是否通畅：口是口否引流管名称：
介入手术护理记录单(模版)
□有 □无
签 名
病房护士： 介入科护士:
术中护理
静脉穿刺
种类：□留置针 □头皮针 □深静脉置管 □PICC置管
部位：
□病房带入 □手术室 □未穿刺
□病房带入 □手术室
介入穿刺部位
□动脉 □静脉 □左 □右 □股 □桡 □颈内 □锁骨下 其他：
植入物
□无 □有 名称：部位：
吸 氧
□无 □有小时
呼吸机用氧
意 识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
药物过敏
□无 □有 过敏药物：□不详
化验结果
抗-HIV: □阴 □阳 抗-HCV : □阴 □阳 抗HbsAg: □阴 □阳 □结果未回
皮肤情况
手术前：疖肿：□无 □有 破溃：□无 □有 部位：
健康教育
□是 □否 心理状况： 平静 □焦虑 □恐惧
管 路
□无 □有 名称：
□无 □有小时
心电监护
□窦性心律 □异位心律
留置尿管
□无 □有 尿量：ml
手术用药：□2%利多卡因ml □肝素钠ml 其他：
碘海醇□
碘普罗胺□
碘佛醇□
碘克沙醇□
病情观察：
时间
意识
心率
（次/分）
呼吸
（次/分）
血压
（mmHg）
特殊处理
签 名
介入科护士:
术后交接
血压：mmHg 脉搏：次/分 呼吸：次/分
意 识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
输 液
□通畅 □不通畅 余液ml □无输液
穿刺部位
□创口敷料干燥 □固定良好 □渗血 □渗液
皮肤压疮
□无 □有 部位：状况：
引 流 管
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
NICU护理记录单书写 (1)
26
病情观察及抢救栏记录要求
每班选择性记录内容 Picc：置管、拔管、异常、picc护理记录 胃管/胃肠减压/肛管：置管、拔管、异常记录 脑室引流管：置管、拔管、引流液情况 伤口：膀胱造瘘口、直肠造瘘口、压疮换药 跌倒/坠床 疼痛 抽搐 冲动行为干预
27
病情观察及抢救栏记录要求
1.意识 意识清楚者每天必须有健康教育内容记录。 2.胃残留量 鼻饲患者，每班记录 3.饮食状态，方法，性质（自助、协助/禁食、半流质、 流质、软食、普食） 4.小便 5.大便 当班未解大便必须记录为“未解大便”
A班例： 患者意识清楚，胃残留量为：0ml，鼻饲流质饮食。尿管内引流 出淡黄色、澄清小便（自解小便，尿液淡黄、澄清）。10AM患者 解黄褐色软便1次（或患者当班未解大便）。指导绝对卧床休息， 配合。
1. 眉栏：转科需续页码 2. 生命体征：血压、心率、体温、呼吸、意识、 瞳孔 血压：以蓝色铅笔，收缩压标记为“∨”，舒张 压标记为上箭头“∧” 心率：以红色铅笔画“●”标记 体温：患者外出或拒测时应空项。回病房后补 测、补记、补画，并在病情观察栏记录
7
8
五、护理记录栏具体书写要求
呼吸：
呕吐物、大小便、24h出入总量：如实记录液体量， 小便量至少Q3h记录。具体情况需记录在病情观察 栏。
16
五、护理记录栏具体书写要求
出入总量：如实记录24所有出入量。输液量包括 微量泵、静脉输液、静脉注射
17
五、护理记录栏具体书写要求
基础护理、呼吸道护理：如实记录
18
五、护理记录栏具体书写要求
预防跌倒/坠床护理/营养支 持护理:每天复评，护理措 施栏用“√”填写。
21
介入护理记录单1
编号
冠造导丝 泥鳅导丝
数量 名称 压力泵 三件套 导引导管
型号
导引导丝
编号 数量
连通板 三联三环 压力连接管
球囊
造影导管
支架
冠造导管
换能器 高压注射器
术中生命体征监测
心率(次 呼吸
有创血压 血氧饱和
时间
（次／ 血压mmhg
术中用药
／分) 分）
mmhg
度
xx院号
床号 姓名
性别 年龄
体重
手术间 间 手术类别： 择期
急诊 手术日期
年
月日
术前诊断
手术名称
麻醉方式
手术医师
手术开始时间 时 分 手术结束时间 时 分
手术器械物品灭菌是否达标 是 否
患者出手术间时间 重症医学科
时
分 患者去向
病房
术中一次性耗材 名称 型号
动脉鞘管 桡动脉鞘管
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。
护理记录单模板
经常运用护理记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.帮忙并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级尺度0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不克不及产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不克不及举高.3级：在和地心引力相反的偏向中尚能完成其动作,但不克不及反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不服稳,神色苦楚;已给对疾病健康的指点暗示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,防止进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人防止情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：1、入院护理记载：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不轻易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安然指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并帮忙其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,概况滑腻,鸿沟清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测℃.P:80次/分.R:20 次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石1、入院护理记载单：患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已铲除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,℃.P80次/分.R20次/分.BP℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
介入科疾病一般护理常规
介入科疾病一般护理一、护理评估1、患者生命体征，有无介入治疗禁忌症。
2、患者对该项检查的认知程度，有无焦虑恐惧。
3、术后穿刺点有无渗血，肿胀，包扎是否完好。
4、化学药物所致毒性反应。
二、护理措施1、术前护理（1）术前备皮，排空大小便，术前24小时进易消化食物，术前6小时禁食。
（2）介绍介入治疗相关知识，做好心理护理，消除紧张情绪。
（3）进行屏气练习，使术中血管图像更清晰，训练患者床上大小便。
2、术后护理（1）平卧24小时，术侧下肢制动，保持伸直位24小时。
（2）手术部位加压包扎，手压迫穿刺点1小时后，用沙袋压迫6小时，严密观察穿刺部位有无渗血，血肿，足背动脉搏动情况。
（3）化疗药所致毒性反应的护理，向患者做好解释，遵医嘱对症处理。
（4）并发症护理，早期发现并发症，及时做好处理。
三、健康指导要点1、注意休息，适当活动，避免劳累。
2、进食高维生素，低脂，低胆固醇，清淡易消化食物，鼓励多饮水。
3、坚持治疗，定期复查，不适随诊。
四、注意事项1、术毕穿刺侧肢体制动，注意观察皮肤颜色，温度，足背动脉搏动情况。
2、及时发现并发症并处理。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
介入手术相关记录模板
术后小结—肝癌根本信息：XX手术名称.方法：肝动脉腔内栓塞术+腹腔动脉化疗灌注术麻醉方法：局部浸润麻醉手术经由：术中详见手术记载.术程顺遂,术中患者性命体征安稳.术中出血约10ml,术后患者安返病房.术后诊断：直肠癌切除术后.肝转移性恶性肿瘤术后处理及留意事项：留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行护肝.镇痛.镇吐等对症治疗.患者今日上午局麻在介入手术室行经右股动脉穿刺插管肝动脉栓塞化疗术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行护肝对症治疗;术后诊断：肝癌.患者今日上午在介入手术室行局麻下经右股动脉穿刺插管肝动脉化疗术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,右下肢制动８小时,并留意监测各项性命体征,行护肝对症治疗.患者今日清晨急诊全麻在ＤＳＡ室行腹自动脉及双侧髂动脉取栓及右侧髂动脉成型术,术中切开双侧股动脉,掏出大量血栓,并于右侧髂动脉植入２枚血管支架,术程顺遂,无并发症,术毕安慰病房,行抗凝.抗炎.呵护肾功效等对症治疗,监测性命体征.患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺左下肢静脉曲张泡沫硬化治疗术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.留意不雅察穿刺点情形和侧足背动脉搏动,左下肢制动２小时,并留意监测各项性命体征,行抗血小板等对症治疗.患者今日上午局麻在介入手术室行经左下肢静脉造影及下腔静脉滤器置入术,术中见左下肢深静脉大量血栓形成,于下腔静脉内置入一枚腔静脉滤器,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行抗凝,溶栓对症治疗.肾造瘘患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺右肾造瘘置管术,术程顺遂,术中于右肾及输尿管上段置入一枚１０Ｆ多侧孔引流管,无并发症.详情见手术记载.术毕安返病房,平卧２４小时,留意不雅察穿刺点及引流管情形,并留意监测各项性命体征,去处血对症治疗.患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺左肾造瘘置管术,术程顺遂,术中于左肾及输尿管上段置入一枚１０Ｆ多侧孔引流管,无并发症.详情见手术记载.术毕安返病房,平卧２４小时,留意不雅察穿刺点及引流管情形,并留意监测各项性命体征,去处血对症治疗.术后小结—脑血管今日约15：00到15：55在介入手术室行局麻下全脑血管造影术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征.患者今日约下昼全麻在介入手术室行全脑血管造影＋动脉瘤栓塞术,术中行支架帮助栓塞动脉瘤,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行抗凝.抗血小板.抗脑血管痉挛等对症治疗.患者今日约上午局麻在介入手术室行左枕叶ＡＶＭ栓塞术,术中栓塞２条大脑后动脉供血动脉,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行脱水.掌握血压.抗脑血管痉挛等对症治疗.食管球囊扩大术后患者今日上午局麻在ＤＳＡ室行食管狭小球囊扩大术,术中见吻合口显著狭小,行５ｘ２５球囊反复扩大食管３次,术程顺遂,详见手术记载,术毕安返病房,去处血对症治疗,监测性命体征,进食流质.术后小结—肾造瘘今日上午约10：10到10：45在介入手术室行局麻下经皮左肾穿刺造瘘术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,留意不雅察穿刺点情形和引流管护理,并留意监测各项性命体征.患者今日上午局麻在介入手术室行经皮右肾穿刺造瘘术,术中于右肾及右输尿管上段置入一枚１０Ｆ引流管,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床12小时,留意不雅察穿刺点情形和引流管护理,并留意监测各项性命体征,去处血对症治疗;术后诊断：右肾结石.术后小结---粒子小结今日上午约11：30到12：10在CT室行经皮肝穿刺粒子植入术,共植入I125粒子30粒.术程顺遂,无并发症.术中预防性静脉打针蛇毒血凝酶1单位.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,予以护肝.对症处理,留意医护人员及患者家眷的射线防护,并亲密监测各项性命体征术后小结—下肢动脉患者今日正午在介入手术室局麻下行左侧下肢动脉造影+血管成形术,术程顺遂,无并发症.术中植入一枚６ｘ１０血管支架,详情见手术记载.术毕安返病房,左下肢制动１２小时,留意不雅察穿刺点情形和双侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行抗凝.抗血小板.活血等对症治疗.术后小结—下肢静脉造影+滤器患者今日上午局麻在介入手术室行左侧下肢静脉造影+下腔静脉滤器植入术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.术毕安返病房,留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,并留意监测各项性命体征,行抗凝.溶栓对症治疗.术后小结—PTCD今日清晨在介入手术室行PTCD术,术程顺遂,术中在右肝管和肝总管内放置8F外引流管一条.嘱回病房后留意监测各项性命指征,不雅察引流量,防止消失轻微的并发症.患者仰卧DSA台上,肝区消毒.铺巾,右侧9-10肋间隙腋中线为穿刺点局麻,采取cook公司PTCD微穿刺套装,穿刺右侧肝内胆管,造影示肝内胆管及胆总管扩大,引入微导丝,经导丝引入5F导管至肝总管,造影示胆总管中下段狭小,内见不规矩结石负影,经泥鳅导丝合营,成功将导丝引入十二指肠,经导丝在右肝管.肝总管及胆总管内置10.2F表里结合引流管,经引流管内造影,可见：右肝管.肝总管及胆总管显影,十二指肠亦显影.全部术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.术后小结—肝囊肿今日上午约8：50到9：35在介入手术室行经皮肝囊肿酒精消融术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后留意不雅察穿刺点情形和引流管护理,并留意监测各项性命体征.患者今日上午局麻在介入手术室行经皮右肝囊肿酒精消融术,术中抽出清澈液体约１５０ｍｌ,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.术毕安返病房,嘱俯卧４小时,留意不雅察穿刺点情形,并留意监测各项性命体征,行护肝对症治疗.术后小结---输液港今日上午约10：10到11：10在介入手术室行局麻下经皮输液港植入术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.嘱回病房后卧床24小时,留意不雅察穿刺点情形,并留意监测各项性命体征,术区增强换药.肺活检记载今日正午１２：３０至１２：４５患者在介入手术室行右上肺肿物穿刺活检术.患者呈仰卧位,右侧胸部消毒铺巾,选择第３-４肋间腋中线为穿刺点,2%利多卡因5ml局麻后,采取20G一次性穿刺活检枪在透视定位下穿刺右上肺肿块,共穿刺二次,掏出组织粒2条,已送病检.术中病人无特别不适.术后不雅察２０分钟,未见气胸.肺出血等并发症,病人安返病房.术后卧床24小时,亲密不雅察呼吸.血压等性命体征.右肾造瘘患者俯卧DSA台上,右肾区消毒.铺巾,右12肋下右侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺右肾下盏,造影示右输尿管上段结石,右肾肾盂肾盏显著扩大积液,经21Ｇ细针套管置入微导丝于右肾盂内,交流应用19G套管针经微导丝穿刺右肾下盏,造影证实地位优越后,导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚７Ｆ多侧孔引流管,引流管超出结石,远端位于右侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.患者俯卧DSA台上,右肾区消毒.铺巾,右12肋下右侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺右肾下盏,造影示右输尿管启齿处结石负影,19G套管针穿刺右肾下盏,造影证实地位优越后,多处测验测验,未能将导丝引入输尿管,遂将导丝引入右肾上盏,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,引流管远端位于右右肾上盏,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.右肾造瘘---中盏和下盏患者俯卧DSA台上,右肾区消毒.铺巾,右11-12肋下右侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺右肾中盏,造影见右侧输尿管显影;19Ｇ套管针穿刺右肾中盏,造影证实地位优越后,导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,远端位于右侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅.同法,以右11-12肋下右侧腋后线为穿刺点,穿刺右肾上盏,经右肾上盏.肾盂和右侧输尿管上段置入ＥＶ套管,造影示EV套管地位优越,引流畅畅.术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘---肾盏极端扩大---导管置入左肾盏患者俯卧DSA台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,２１Ｇ细针穿刺左肾中盏造影,可见左肾盂肾盏重度扩大,左侧输尿管上段见结石影,中下段输尿管未见显影;采取19Ｇ套管针穿刺左肾中盏,造影证实地位优越后,送入导丝进入左输尿管,扩大通道,经导丝置入一根10Ｆ多侧孔引流管,引流管远端位于左肾盂内,复查造影,示引流管地位优越,引流畅畅.术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘---中盏和下盏患者俯卧DSA台上,左肾区消毒.铺巾,选择左11-12肋下腋后线为穿刺点,１％利多卡因５ｍｌ局麻,２１Ｇ细针穿刺左肾下盏造影,可见左肾盂肾盏极端扩大,左输尿管上段见一结石梗阻;此时患者诉左肾区胀痛,穿刺针见深红色液体流出,患者心率降至４０次／分钟,血压正常,斟酌有血管毁伤,立刻赐与阿托品０.５ｍｇｉｖ.蛇毒血凝酶１单位ｉｖ,心率恢复至７５次／分钟,出血停滞.随后改换穿刺点,采取19Ｇ套管针穿刺左肾下盏,造影证实地位优越后,送入导丝进入左输尿管,但我能超出结石.扩大通道,经导丝置入一根10Ｆ多侧孔引流管,引流管远端位于左肾下盏内.全部术程顺遂,术中出血约２０ｍｌ,患者血压稳固在正常规模.术毕固定引流管接袋,安返病房.患者俯卧DSA台上,左肾区消毒.铺巾,左11-12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,２１Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影见左侧输尿管显影;19Ｇ套管针穿刺左肾中盏,造影证实地位优越后,导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,远端位于左侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅.同法,以左12肋下左侧腋后线为穿刺点,穿刺左肾下盏,经左肾下盏.肾盂和左肾上盏置入ＥＶ套管.术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘---上盏和下盏患者俯卧DSA台上,左肾区及引流管消毒.铺巾,经左侧肾造瘘管注入造影剂艰苦,遂采取导丝反复疏浚左侧肾造瘘管后,注入造影剂,可见造瘘管远端位于左肾盏内,遂引入导丝将肾造瘘管远端位于左肾盂内,经造瘘管内流出淡黄色尿液约180ml.固定引流管.术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘---调管术患者俯卧DSA台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影示左肾盂结石负影,19G 套管针穿刺左肾中盏,造影证实地位优越后,导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,引流管超出结石,远端位于左侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘-取石患者俯卧ＤＳＡ台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影示左肾盂结石负影,１９Ｇ套管针穿刺左肾中盏,造影证实地位优越后,导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,引流管超出结石,远端位于左侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.患者俯卧ＤＳＡ台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影示左输尿管上段结石负影,引入微导管,经微导丝置入１９Ｇ套管针,拔出针心及微导丝,造影证实地位优越后,经泥鳅导丝合营,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,引流管远端位于左侧输尿管上段结石上方,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘---中盏和下盏患者俯卧ＤＳＡ台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影示左肾盂及左输尿管上段显影,遂采取１９Ｇ套管针穿刺左肾中盏,造影可见：左肾盂及肾盏显影,左输尿管全程显影,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,远端位于左侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术毕固定引流管接袋.同法,以左12肋下左侧腋后线为穿刺点,穿刺左肾下盏,在左肾下盏置入ＥＶ套管.术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾造瘘—急性肾衰患者俯卧ＤＳＡ台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾中盏,造影示左肾盂及左输尿管上段显影,遂采取１９Ｇ套管针穿刺左肾中盏,造影可见：左肾盂及肾盏显影,左输尿管中上段亦显影,左输尿管盆腔段未见显影,成功将导丝引入膀胱,扩大穿刺通道,经导丝引入一枚10Ｆ多侧孔引流管,远端位于左侧输尿管上段,复查造影示引流管地位优越,引流畅畅,术程顺遂,术中患者无不适,术毕固定引流管接袋,安返病房.左肾囊肿患者俯卧DSA台上,左肾区消毒.铺巾,左12肋下左侧腋后线偏背侧２ｃｍ为穿刺点,局麻,21Ｇ细针穿刺左肾下部,造影示左肾外下极直径约 5.5cm的囊肿,遂采取１９Ｇ套管针穿刺左肾下部,造影可见：左肾下部囊肿,可见尿液流出,抽出约100ml淡黄色囊液,迟缓注入95%酒精,反复冲洗,直至冲洗液清澈,病人无特别不适.术程顺遂,拔出套管,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.肝囊肿—左叶患者仰卧DSA台上,中上腹部消毒.铺巾,剑突下近中线穿刺点局麻,采取21Ｇ细针穿刺肝左叶囊肿,可见清澈囊液流出,注入造影剂可见类圆形囊肿显影,遂采取１９Ｇ套管针穿刺肝左叶囊肿,引流出囊液约50ml,采取95%酒精反复冲洗,直至囊液清澈为止.同法,左侧10-11肋间隙腋中线为穿刺点局麻,采取21Ｇ细针穿刺肝左叶囊肿,注入造影剂伟大囊肿显影,遂采取１９Ｇ套管针穿刺肝左叶囊肿,引流出约220ml清澈囊液,迟缓注入95%酒精,反复冲洗,直至冲洗液清澈,病人无特别不适.术程顺遂,拔出套管,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.右肝囊肿患者仰卧DSA台上,肝区消毒.铺巾,右侧腋中线１０－１１肋间隙为穿刺点局麻,采取21Ｇ细针穿刺肝右叶囊肿,可见清澈囊液流出,注入造影剂可见类圆形囊肿显影,遂采取１９Ｇ套管针穿刺肝右叶囊肿,引入导丝,经导丝注入猪尾导管,抽出清澈囊液约１50ml后,采取95%酒精反复冲洗,直至囊液清澈为止.病人无特别不适.术程顺遂,拔出导管,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.无水酒精消融患者仰卧DSA台上,右侧颈部消毒.铺巾,右侧颈部肿块穿刺局麻,采取９号打针针不合偏向穿刺共注入无水酒精１０ｍｌ＋碘油３ｍｌ.病人无特别不适.术程顺遂,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.血管瘤直接穿刺患者俯卧ＤＳＡ手术台上,左侧背部消毒铺巾,左侧腋后线肿块凸起显著处局麻,7号头皮针穿刺血管瘤,回抽见血液,注入造影剂行血管瘤造影,清楚显示瘤巢及供血动脉,引流静脉,注入平阳霉素4mg.1：4配比的聚桂醇泡沫硬化剂10ml,同法穿刺另一处,注入平阳霉素4mg.聚桂醇泡沫硬化剂8ml,术程顺遂,术中患者无不适,术毕拔针,包扎伤口,安慰病房.肝囊肿—左叶患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例左侧胁肋部消毒铺巾,在X线透视下选择腋中线第10-11肋间为穿刺点,采取21G细针穿刺左肝囊肿,见清澈囊液流出后,注入造影剂可见肝左叶伟大囊肿,直径约10cm.采取19GEV穿刺套管针穿刺肝左叶囊肿,抽出350ml囊液后,反复应用95%酒精冲洗囊腔,直至冲洗液变清.病人无特别不适.术程顺遂,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.右肾囊肿×3.2cm.采取19GEV穿刺套管针穿刺右肾囊肿,抽出15ml囊液后,反复应用95%酒精冲洗囊腔,直至冲洗液变清.病人无特别不适.术程顺遂,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.肝脓肿—左叶患者仰卧DSA台上,中上腹部消毒.铺巾,左9-10肋下左侧腋中线偏后侧为穿刺点,采取21Ｇ细针穿刺肝左叶脓腔,可见脓液流出;遂采取１９Ｇ套管针穿刺肝左叶脓肿,拔出针芯,可见黄色粘稠脓液流出,抽出约80ml黄色粘稠脓液,做厌氧和需氧菌造就,引入导丝,经导丝引入8.5F外引流管,经引流管反复冲洗甲硝唑,至至冲洗液清澈,病人无特别不适.术程顺遂,固定引流管,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.肝脓肿—右叶患者仰卧DSA台上,中上腹部消毒.铺巾,右9-10肋下腋中线为穿刺点,采取21Ｇ细针穿刺膈下脓腔,可见黄色脓液流出;遂采取１９Ｇ套管针穿刺肝右叶脓肿,拔出针芯,可见黄色粘稠脓液流出,抽出约210ml黄色粘稠脓液,做厌氧和需氧菌造就,引入导丝,经导丝引入8.5F外引流管,经引流管用甲硝唑200ml+庆大霉素16万单位反复冲洗脓腔,至冲洗液清澈,病人无特别不适.术程顺遂,固定引流管,方纱笼罩穿刺点,病人安返病房.左肾动脉造影+左肾造瘘管调剂术患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,左股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺左股动脉后置入5F血管鞘,行左肾动脉造影,可见：左肾动脉稍渺小,本质期左肾下极显示稍欠佳,未见显著出血现象,遂行猪尾巴造影,可见：左肾动脉显影,未见副肾动脉显影.经左肾造瘘管造影,可见：造瘘管远端位于肾盂内,未见四周静脉显影.遂引入导丝至膀胱内,经导丝将原造瘘管置入输尿管下段.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.左肾动脉造影+肾动脉出血止血患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,左股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺左股动脉后置入5F血管鞘,行左肾动脉造影,可见：左肾动脉中部分支可见假性动脉瘤,并可见动静脉瘘,动脉期肾静脉和下腔静脉显影.遂超选择该假性动脉瘤供血动脉,释放３ｍｍ×３ｃｍ钢圈两个,并迟缓注入少许明胶海绵颗粒,复查造影未见假性动脉瘤显影,左肾动脉各个分支未见显著出血现象,未见造影剂滞留和外溢.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房左肾动脉出血---PVA患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,右股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺右股动脉后置入5F血管鞘,行左肾动脉造影及分支超选择造影,可见：左肾动脉上部分支走形形态大致正常,未见显著造影剂滞留及外溢现象;左肾动脉下部分支大约造瘘管留置处见渺小动脉呈截断状,并可见动静脉瘘,似见造影剂滞留,遂超选择该分支动脉,注入数粒ＰＶＡ700um,再次造影未见动静脉瘘,未见造影剂滞留和外溢.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.左肾动脉狭小—支架植入术×8mm,左肾显著萎缩变小,遂引入5F导管,行左肾动脉造影,可见：左肾动脉中远段和重要分支走形形态大致正常,本质期肾脏未见显著平常现象.全身肝素化,引入6F指引诱管至左肾动脉肇端段,.０１４微导丝成功超出狭小进入左肾动脉分支,造影证实地位优越,测量左肾动脉大小,在左肾动脉狭小段置入５mm×1８mm支架一枚,定位精确后,成功释放,复查造影可见支架地位优越,左肾动脉血流正常,未见显著扩大和狭小.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.右肾动脉造影—未见出血患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,右股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺右股动脉后置入5F血管鞘,行右肾动脉及重要分支超选择DSA造影,可见：右肾动脉骨干及重要分支走形形态大致正常,未见显著造影剂外溢和滞留,各个分支未见显著出血现象,未见显著静脉早显和动静脉瘘现象.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.肝癌手术记载患者今日上午在介入手术室行局麻下经右股动脉穿刺插管肝动脉化疗术,术程顺遂,无并发症.详情见手术记载.留意不雅察穿刺点情形和右侧足背动脉搏动,右下肢制动８小时,并留意监测各项性命体征,行护肝对症治疗.肝癌手术记载+PVA颗粒患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,右股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺右股动脉后置入5F血管鞘,行腹腔干动脉及肝总动脉DSA造影,可见：肝动脉增粗迂曲,本质期肝左叶见结节状肿瘤染色,可见静脉早显及动静脉瘘,遂采取微导管超选择插管肿瘤的供血动脉内,迟缓注入适量ＰＶＡ７００ｕｍ适量+THP10mg+MMC2mg＋艾恒50mg的混悬液,复查造影可见肿瘤染色和动静脉瘘显著削减.在肝总动脉内迟缓灌注艾恒50mg,THP20mg和MMC4mg,术中患者无特别不适.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.肝癌手术记载---肠系膜上动脉供血患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾,右股动脉腹股沟韧带区局麻,穿刺右股动脉后置入5F血管鞘,行腹腔干动脉及肠系膜动脉DSA造影,可见：腹腔动脉单独发出脾动脉,肝动脉由肠系膜动脉发出,本质期于右肝叶见多半结节状肿瘤染色,多半病灶并融会成团,未见显著静脉早显及动静脉瘘,遂采取微导管超选择插管肿瘤的供血动脉内,迟缓注入适量LP5ml+THP30mg+MMC6mg的混悬液,可见瘤灶内碘油沉积优越,复查造影可见肿瘤染色显著削减消掉.在肝总动脉内迟缓灌注卡铂0.3,术中患者无特别不适.术毕拔管,榨取止血,加压包扎.病人安返病房.肝癌手术记载-1患者呈仰卧位,赐与心电监护,通例双侧腹股沟区和会阴部消毒铺。
护理记录单模板
经常使用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其坚持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，坚持皮肤干净，并轻轻推拿被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮忙并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级尺度0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不克不及发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不克不及抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不克不及对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正凡人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
介入手术耗材护理记录单
住院号 手术间 术前诊断 麻醉方式 手术开始时间 时 分 手术结束时间 是 分 否 患者去向 病房 重症医学科 时 间 床号 手术类别： 姓名 择期 急诊 性别 手术日期 手术名称 手术医师 分 年龄 年 体重 月 日
手术器械物品灭菌是否达标 患者出手术间时间 术中一次性耗材 名称 动脉鞘管 桡动脉鞘管 冠造导丝 泥鳅导丝 连通板 三联三环 压力连接管 造影导管 冠造导管 换能器 高压注射器 术中生命体征监测 时间 心率(次 ／分) 呼吸（次 ／分） 型号 时
编号
数量
名称 压力泵 三件套 导引导管 导引导丝
型号
编号
数量
球囊
支架
和度
术中用药