糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖综合征

诊断和鉴别诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑 DKA。
DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖
尿病昏迷等鉴别。
防治
一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因
二、抢救 （一）输液
失水达体重10%以上 最初2h 1000～2000ml 最初24h 4000～5000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现
诱因
• 感染 • 胰岛素治疗中断或不适当减量 • 饮食不当 • 手术 • 创伤 • 妊娠和分娩 • 精神刺激等
病理生理
一、酸中毒
乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力
（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平
（四）纠正酸中毒 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响：
1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增
加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移
（五）处理诱因和防治并发症
1.休克 2.严重感染 3.心力衰竭 4.肾功能衰竭 5.脑水肿 6.胃肠道表现
二、严重失水 1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱
水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢
失过多
三、电解质平衡紊乱 • 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 • 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 • 血钠一般正常 • 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或
发病机制： 未明 年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛
固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水， 导致神经精神症状
临床表现
多尿、多饮、但多食不明显 1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、
少数患者休克，少尿或无尿 2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障
碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、 肢体瘫痪、昏迷
实验室检查
• 血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl) 血钠>155mmol/L
• 血渗透压>350mmol/L 血渗透压=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性
• BUN 、Cr升高
诊断和鉴别诊断
中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：
1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出
血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷
临床表现
烦渴、多饮、多尿、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 呼吸深快、烂苹果味 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、
脉细速、血压下降、尿量减少
实验室检查
一、尿 尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿
二、血
血糖 16.7～33.3mmol/L 血酮体 HCO3血气分析 血钾 BUN、Cr 血清淀粉酶 血浆渗透压 WBC+DC
偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后， 严重低血钾 • 低血磷
四、携氧系统失常 • 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减
少，血红蛋白与氧的亲和力增加
• 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降
五、周围循环衰竭和肾功能障碍
血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭
六、中枢神经功能障碍
（二）胰岛素治疗
小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血 钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注 0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～5.6mmol/L
血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）
开始进食后，皮下注射胰岛素
血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U
（六）护理 • 清洁口腔、皮肤 • 预防褥疮 • 上尿管者，膀胱冲洗
高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）
• 多见于老年人，好发年龄50～70岁 • 约2/3病人发病前无糖尿病病史 • 病情危重，并发症多，病死率高，达
40%
诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾
患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输 葡萄糖
现多尿和意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及
透析治疗者
治疗
早期诊断，积极抢救 一、补液
治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如 无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)ຫໍສະໝຸດ Baidu
补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿 失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补 足
二、胰岛素
首日在100U以下，稍小于DKA时用量。 剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑 水肿
三、补钾
四、治疗诱因及并发症
控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。 保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感 染
五、昏迷病人的护理及各种对症治疗
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