2020年十二指肠溃疡溃疡病历

(完整版)消化性溃疡病历

消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。

自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。

4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。

为确诊来院。

查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。

病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。

近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。

查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。

病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。

近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。

查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。

病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。

消化性溃疡病历

消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。

自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。

4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。

为确诊来院。

查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。

病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。

近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。

查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。

病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。

近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。

查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。

病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。

胃溃疡的住院病历范文

胃溃疡的定义：溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡。

它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所形成的，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病。

由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处，医生有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，因此往往诊断为消化性溃疡，或胃、十二指肠溃疡。

如果能明确溃疡在胃或十二指肠，那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。

病例：病史特点：中年女性，38岁，亚急性起病；主要症状：剑突下及后背痛，食欲差。

无消瘦；体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；行手术治疗后，目前正药物治疗；胃镜特点：（1）从胃体近贲门见两处深大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着厚腻白苔及少许血枷和污物，溃疡底部稍显凹凸不平；（3）溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。

结合病史有可能的诊断：（1）霉菌性溃疡（下列征象应高度怀疑本病：①患者周身情况好，病情发展缓慢。

②霉菌性溃疡一般触不到包块，内镜提示溃疡较大，其溃疡边缘整齐规则，表面有大量灰白色粘液或分泌物覆盖。

）（2）胃白塞氏病不除外。

网友[ boboyxc ]分析：结合胃镜及临床症状，考虑胃恶性淋巴瘤可能性大，胃结核依据不足，理由：1、临床无结核中毒症状；2、病理未发现干酪性肉芽肿。

同时需排除克罗恩病及嗜酸粒细胞性胃肠病，可做肠镜，外周血有核细胞分类等检查。

网友[ xuhj ]分析：1、女患，38岁，2、病史已6个月，3、一直诊为胃炎但按胃炎治疗无效，4、胃镜：胃底可见多发溃疡，形态不规则，胃壁增厚，5、活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。

实习医生病历书写规范

实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。

（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。

病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。

护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

各项记录结束后，要签署可辨认的全名。

（五）病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

应当使用国家法定的计量单位。

不能使用方言、土语。

病人叙述的诊断名和药名，应加引号。

（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。

病程记录中每页的首行应标明标题居中。

时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。

（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。

上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。

修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。

（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

十二指肠溃疡溃疡病历

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。

现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。

发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。

病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。

既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。

个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。

无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。

月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

体格检查T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。

双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。

消化内科十二指肠溃疡临床治疗方法及效果分析

[3]王洁萍.分析消化内科胃及十二指肠溃疡利用药物治疗的临床疗效[J].健康之友, 2019, 000(013):66.
Z组患者以A治疗方案开展治疗（泮托拉唑）、X组患者以B治疗方案开展治疗（奥美拉唑），具体方案布置如下：
A治疗方案：取泮托拉唑钠肠溶片【国药准字H20067169】进行治疗，每日进食早餐前服用10mg即可，持续3-5周治疗周期；
B治疗方案：取奥美拉唑肠溶胶囊（立卫克）【国药准字H20056577】进行治疗，早晨起床时吞服20mg、晚上睡觉前吞服20mg，治疗周期以4至8周为主；
关键词：十二指肠溃疡；治疗价值；幽门螺杆菌；消化内科；治疗手段
引言
据统计结果与研究表明，十二指肠溃疡在消化内科疾病中属于一种典型的多发疾病之一，在消化性溃疡当中属于常见类型疾病。患者中男性显著高于女性，其病因与多种该因素有关，比如生活、饮食呈现不规律现象，工作压力过大或者因为饮酒、吸引、心理状况所导致，更与幽门螺杆菌感染有着十分密切的联系[1]。其疾病特征即患者十二指肠粘膜出现局限性溃破、缺损现象，同时病变部位表皮出现糜烂，即便是在愈合之后会产生瘢痕。在临床治疗中，许多患者在治疗见效后一段时间又出现溃疡现象，体现出了十二指肠溃疡的顽固性与复发性特征[2]。专家建议，治疗十二指肠溃疡应以根除幽门螺杆菌为主。对此，本文将深入开展研究，分析治疗方案与实际疗效结果，具体如下所示：
2.2幽门螺杆菌根除状况对比
从表3中可以看到，Z组患者HP根除率为67.57%（25/37），X组患者HP根除率为89.19%（33/37），在HP根除率对比中呈现出显著差异性，且P值大小为（P=0.0293），统计学意义具备相应的成立条件。
3.结论与讨论
根据现有文献资料查阅得知，在治疗十二指肠溃疡中，幽门螺杆菌的根除是治疗关键，只有真正提升幽门螺杆菌根除率，才能够有效减少复发状况。而就治疗安全价值来看，药物治疗在临床具有较高的安全效果，与手术治疗相比不会为患者带来手术创伤与过长的手术恢复期[3]。本文利用泮托拉唑与奥美拉唑共同进行对比研究，这两种药物均属于质子泵抑制剂，在抑制患者胃酸分泌、减少溃疡面积中具有较为良好的治疗效果。同时可以促进胃液pH值大小得到显著提升，有效改善患者疼痛状况。而本文研究结果表明，奥美拉唑相较于泮托拉唑而言，具有更好的治疗价值[4]。

普外科病历书写范文

普外科病历书写范文# 普外科病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。

这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。

刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。

可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。

看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。

患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。

这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。

而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。

大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。

实在是熬不住了，这才来到咱们医院。

四、既往史。

患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。

小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。

平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。

中医完整病历模板

中医住院病历姓名医范文工作单位职别上海彭浦机械厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2020-1-4婚否已婚病史采取日期2020-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2020-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于2020年初起发觉上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情慢慢加重，上腹部隐痛从无规律性进展为有规律性，一样在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发觉呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食那么安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后病症能够减缓。

自得疼痛规律性后，自己天天在发病前一小时服药，能够幸免发病或减轻病症。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲惫力，下午一时感腹何况烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而显现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

那时神志清楚，血压正常，大便隐血实验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等医治，4日早晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否定脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回忆五官：牙4|曾因“龋病”常常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

十二指肠溃疡伴血便病历模板

十二指肠溃疡伴血便病历模板
病况及手术情况：
直肠癌，距肛门10-12cm 。

行直肠癌根治术+阑尾切除术（保肛，用肛肠吻合器，术中用5-FU缓释剂）。

术中见肿瘤位于腹膜返折下方约2cm处，约3*1*0.5cm大小，辅直肠壁侵润生长，肝脾，肠系膜根部，结肠，小肠均未见明显异常。

术后恢复情况：
现大便仍见血，但血色素正常。

1日前已服白药。

白血球3.0。

病理报告：
直肠中分化腺癌（分化I-II 级）。

溃疡型。

大小3*2*0.5cm。

侵润肠壁全程。

注：大多数（4块切片）至浅肌层，局部区域（1块切片）接近血管脂肪组织（浆膜层）。

疑有脉管癌栓形成。

上下切缘未见癌累及。

肠周淋巴结未见癌转移（0/8）。

阑尾示慢性炎。

十二指肠溃疡首次病程书写模板

首次病程记录2018-xx-xx xx:xx患者张xx，女，66岁，于2018-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。

一、病史特点：1、老年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。

2、现病史：近5+年来患者反复因饥饿后出现上腹部隐痛，疼痛能忍受，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无进行性消瘦等，未引起重视，未予正规诊治。

10天前患者再次出现饥饿后上腹部隐痛，进食缓解，偶有反酸、嗳气，无腹胀、呕血、黑便、进行性消瘦等。

今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“十二指肠溃疡”收入院。

病来精神、饮食、睡眠欠佳。

大小便如常。

体重增减不详。

3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。

神志清楚，急性病容，步入病房。

全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无充血。

颈软，无颈静脉怒张。

心肺查体未见明显阳性体征。

腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅查：外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。

二、诊断及诊断依据：十二指肠溃疡依据：老年女性患者，因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。

主要表现为饥饿后出现上腹部隐痛，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。

查体：剑突下轻压痛。

外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。

故诊断。

三、鉴别诊断：1、胃溃疡：该病主要表现为进食后出现腹部疼痛，饥饿后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛规律情况，暂不考虑该病。

2、消化道肿瘤：该病好发于老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有5年的病史，即病史较长，故暂不考虑。

十二指肠溃疡溃疡病历

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。

现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。

发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。

病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。

既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。

个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。

无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。

月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

体格检查T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。

双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。

消化科护理病历

消化科护理病历消化科护理病历1病例介绍患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、BP120/80mmHg。

予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。

2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。

经会诊转消化内科治疗。

大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。

考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。

患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。

于3月7日大便次数、性状恢复正常。

至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。

停用氟康唑，应用整肠生。

办理出院手续。

2护理2.1仔细询问过敏史本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。

经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；202*年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；202*年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。

2.2密切观察病情变化除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。

任何不良反应都应引起高度重视。

不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。

服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。

2.3护理措施鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。

(完整版)消化性溃疡病历.doc

消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。

自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。

4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。

为确诊来院。

查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。

病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。

近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。

查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。

病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。

近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。

查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。

病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。

病例分析十二指肠溃疡

十二指肠溃疡病史1．病史摘要：王××，男，66岁。

主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。

发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。

既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。

无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。

病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。

(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。

如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。

(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。

②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。

体格检查1．结果：T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。

2．体检分析：(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。

长春开泰医院病历证明-肠溃疡出血诊断病历证明

病案记录姓名：薛** 科别：消化内科（19）床号：38 住院号：X1904623薛**，女，30岁，未婚，无业入院病情 1.十二指肠球部溃疡并出血入院时间 2019-02-11出院病情 1.十二指肠球部溃疡并出血出院时间 2019-02-19【案例一】【一般资料】男性，34岁，职员【主诉】黑便10小时【现病史】患者自诉近日因感冒多次服用“感冒药”，10小时前解大便时出现解黑色柏油便，前后共解2次，大便性状呈稀糊状，总量约200g，伴有头晕乏力、精神不振，全身冷汗，感恶心。

无明显呕吐，无明显腹痛、腹胀、无发热畏寒、无咳嗽咳痰，无呕血，无反酸暖气，无胸闷胸痛等不适。

患者遂于今日就诊于我院门诊，门诊遂以“黑便查因“收住我科。

起病以来，患者精神睡眠较差，至今未进食，大便如前所述，小便正常，体重近期无明显下降。

【既往史】自诉6年余前曾在外院行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，口服药物治疗后复查胃镜治愈。

否认“结核、痢疾、伤寒”等病史。

否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

无重大外伤手术史，否认输血史。

否认食物及药物过敏史，无放射性毒物接触史。

接种3针新冠疫苗【查体】发育正常，营养良好，体型中等，自动体位，神清合作，正常面容。

全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，未见肝掌及蜘蛛痣。

头颅、五官大小形态无异常，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳实无压痛。

口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大、颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

胸前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm。

心界不大，心率128次／分，律快，齐，无杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy 氏征阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性油音阴性，肠鸣音5-6次／分，音调不高。