简评_医林改错_及其学术价值_钱亚忠

7第11卷 第7期 2009 年 7 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 11 No. 7 Jul . ，2009王清任是清朝乾隆年间的著名医学家，现存著作仅为《医林改错》，是他历经42年研究才写成的，字数不算太多，然而具有较高的学术价值和重大的影响，他对医学的巨大贡献为后人称赞，在医学史上他和他的著作具有重要的历史地位。

但书中也有不足之处，甚至错误的东西。

笔者根据实事求是，取其精华，去其糟粕，古为今用的原则予以评述：1 重视实践 探求真理王清任对医学的贡献之一是在解剖学方面和某些生理功能的认识。

他列举了古人关于脏腑论述的种种错误，提出了“业医疹病，当明脏腑，本源一错，万虑皆失”的观点。

从而亲身实践，探究脏腑，曾亲临义冢中观察死童百余具，为弄清膈膜，三赴法场，拜叩哈密，其于脏腑一事访验42年，方得的确，绘成全图。

著《医林改错》目的主要是纠正古人对脏腑的错误认识。

他认识了大静脉，小静脉，大动脉，小动脉，腹主动脉，肾动脉，髂内动脉。

他对颞动脉、足背动脉、桡动脉的观察都比较细致。

论脉的粗细、直曲、长短随人体质而有不同。

论脉搏的浮沉、迟数、虚实、大小等变化原理均有一定的见解。

认识了肺是树状结构，喉以候气，“舌后白片名为会厌乃遮盖左右气门，喉门之物”，实际上无左右气门，仅有喉门。

知道食管在气管之后。

其所说的“气府俗名鸡冠油”实际上是肠系膜及布于其上的血管。

肝分四叶，胆附于肝。

“出水道形如鱼网俗名网油。

”实际上是大网膜。

“总提俗名胰子”，实际上是胰腺，但其终没能区分胰与脾，“遮食”实际上是幽门括约肌。

“津门”及“津道”实际上是胆总管、胰管开口和胆总管、胰管，但位置画得不对，其画在幽门之上方，应在十二指肠部位。

他描写认为“膈膜是上下界物”，“膈膜以上仅止肺心，其余皆膈膜以下物”。

对“脑髓说”论证较详，认清了五官的感觉是大脑的功能，人的精神活动与大脑有关，这也类似究竟太阳绕地球转还是地球绕太阳转。

并认识了羊羔风的发病机理，“即是元气一时不能上转入脑髓”，符合现代医学上行激动系统功能紊乱机理。

他还发现人体头面神经和躯体神经的左右交叉现象，说：“人左半身经络上头面从右行，右半身经络上头面从左行，有左右交互之义。

”2 历史局限 所见粗浅由于封建社会宗教礼义观念束缚和历史条件的限制，王清任所观察到的不过是“犬食之余，刑杀之后”的尸体，他虽到义冢，只不过是看看而已，由于尸体腐烂或心肝等脏器大多被野兽吞食，难窥全貌。

肺系，初步弄清喉以侯气，指出气管、支气管树，简评《医林改错》及其学术价值钱亚忠（通州市金沙中学，江苏 通州 226300）关键词：医林改错；学术价值；简评中图分类号：R24 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009)07- 0007- 03收稿日期：2009-01-12作者简介：钱亚忠（1962-），男，江苏通州人，主治中医师，从事中医内科学和心理学研究。

调应注意调补脾气，保持脾气的健运，这是愈病不可忽略的关键环节，喜用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等健脾益气之品，并常以四君子汤及补中益气汤作为主方。

除了重视脾胃，在长期的临床治疗中，邓老也非常强调脏腑之间的相关性。

认为脾病可以影响他脏，他脏有病亦可影响脾脏，从而形成多脏同时受累的局面。

除健脾益气外，常配伍首乌、杞子、山萸肉等补益精血之药。

在对虚损证的论治中，如重症肌无力，邓老认为其病机为脾胃虚损，而与他脏相关。

在治疗时应始终抓住虚损二字，以补脾益损贯穿始终，除了大剂量使用黄芪外，同时亦兼顾养血益精固肾，常用首乌、杞子、山萸肉等补益精血之品。

而对硬皮病的治疗，邓老在治疗时针对其肺脾肾亏损之病机，亦着重补肾益精。

从邓老对红花、鸡血藤、丹参等活血之品及竹菇、橘红、法夏等化痰药的运用来看，邓老也很重视对气血痰瘀的调治。

他认为气为血帅，血为气母，血在脉中运行，有赖于气之率领和推动；维持气机的正常功能又要靠血的滋润和濡养。

若两者功能失调，则可产生痰瘀。

如气虚无力化津，水湿运行阻滞，则结成痰浊；气机郁滞或气虚无力运血，血行受阻，停而为瘀。

反之痰瘀的形成又会阻碍气机的运行，故气血痰瘀之间相互影响，相互联系。

邓老在论治冠心病时，抓住冠心病本虚标实、痰瘀相关的病机，结合岭南土卑地薄，气候潮湿，脾土易受困而聚湿生痰的特点，临床常以温胆汤加参化裁治疗。

在六类药物中，茯苓单成一类，因其性味甘淡平，功能健脾补中，利水渗湿。

不仅可与人参、白术、甘草配伍以益气健脾，如四君子汤。

还可在温胆汤中与法夏、竹茹等配伍以助化痰之力，俾湿去则痰不生。

◆参考文献[ 1 ] 饶媛，邱仕君.邓铁涛临床诊疗特色[ J ] .上海中医药杂志，2005，39 ( 6 )：5-7.[ 2 ] 南京中医药大学.中药大辞典[ S ] .上海：上海科学技术出版社，2006.辽宁中医药大学学报11卷对前人虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，行气之二十四孔认为是错误的，但其认为人气向里吸则肚腹满大，非肺满大，气向外呼则肚腹虚小，非肺虚小，出气、入气、吐痰、吐饮、唾津、流涎与肺毫无干涉，是完全错误的。

心系，没有弄清肺循环和体循环，把大动脉称为卫总管行气，把大静脉称为荣总管盛血，气管为小动脉，血管为小静脉，气管居深，血管居浅，提出了“气管行气，气行则动。

血管盛血，静而不动”的观点，尤为突出把浅表部位的动脉搏动说成是气管气动，把千年来公认的寸口脉动说成是气动，把动脉里的血行说成是气行，在静脉里的藏血主静，否定了前人的“脉搏为血腑，百骸贯通，血在血管内流动，周而复始，往来流利，如环无端”的正确结论。

孤立的论气血，否定了气血相互依存的关系，和气血运动（新陈代谢）是绝对的，永远不可静止的这一唯物辩证法原理。

马克思曾经说过：新陈代谢是蛋白质存在的一种基本形式，新陈代谢一停止，生命就停止了，随接就是蛋白质的分解。

把血管说成是“气管”也混淆了心系和肺系的概念。

凭对所杀之猪而流尽血的心观察，提出了“心无血”的错误理论，否定了《内经》“心主血”的经典理论。

肝系，提出肝四叶，胆附于肝，但又认为“肝体坚实，非肠胃，膀胱可比，绝不能藏血。

”从而否定《内经》“肝藏血”的经典理论。

肾系，“两肾凹陷处有气管两根，通卫总管。

”相当于肾动脉从肾门而入，但又提出“两旁肾体坚实，内无孔窍，绝不能藏精。

”的错误观点，从而否定《内经》“肾主藏精”的经典理论。

脾胃系，认为胃有三门即贲门、幽门和津门，津管和津门实际上是胆总管、胰管及其开口，同时也认识了此处有括约肌，“其处胃体甚厚，四周靠挤缩小。

”然把排出胆汁、胰液之道口说成是“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，自津门流出”，“津汁流出，食方腐熟，渐入小肠，化而为粪。

”那么食未腐熟，那来精汁，到小肠化粪之前，精微那里去了？《内经》云：“小肠受盛之官，传化物而藏”即小肠具有分清泌浊的功能，精微物质，输布全身，水液浊气流入膀胱，糟粕下传大肠，这一点为现代医学所证明，即小肠是消化吸收的主要场所，而王清任则认为精汁水液自津门流出，小肠仅为化粪场所，混同于大肠的功能，正如《内经》所云：“大肠传道之官，变化而出也。

”论及神经系的功能认为古代心的功能即大脑的功能，五官的功能与大脑有关，同时论及羊羔风，即“元气一时不能上转入脑髓”，和现代医学病理概念一致，是难能可贵的，他引用了几位医家的论述，李时珍曰：“脑为元神之府，”金正希曰：“人之记性皆在脑，”汪昂曰：“今人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之。

”从而提出：“灵机记性不在脑在心”的论点。

王清任此论确非易事，为一大进步。

然正因为此，王清任对“心者，五脏六腑之大主也”和五脏主神志不理解，提出种种质疑，然而在现代医学飞速发展的今天，中医学和心理学仍习惯把大脑的功能称为心的功能，不可否认中医的“五神脏”学说，因为“五神脏”学说是科学的，它是符合马克思辩证唯物主义的，即物质第一性，意识第二性，物质决定意识，意识是对物质的反映。

临床上，五脏六腑无病，则精充气足神旺，五脏六腑无论那一脏器发生病变都会引起神的变化，如失神，假神，无神，神志异常。

笔者认为：（1）古人在同疾病作斗争的过程中已对人体的解剖生理病理有了深刻的认识，早在《内经》中已对脏腑认识比较完善，（《灵枢》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可量切循之，其死可解剖而视之。

其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，皆有大数。

”），形成了一套完整理论体系，它是以阴阳五行学说为指导的，并且为中医学的组成部分，千余年来一直指导临床实践，而且富有成效，具有顽强的生命力，因为它以朴素的唯物辩证法为指导，完全排斥唯心论，是科学的理论。

（2）中医的脏象学说，是功能概括，是阐明生理病理的学说，不是西医解剖刀下的脏器，中医的一个脏器的功能可包括西医多个脏器的功能，而西医的一个脏器功能则分布在中医的多个脏器中，王氏不明此点，说肾“绝不能藏精”，“肝绝不能藏血”，“灵机记性不在心在脑”。

否认“三焦学说”，曰：“余不论三焦者，无其事也”，其实三焦学说是功能概括，如《内经》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，《难经·三十一难》论三焦，上焦在胃之上，主内不主出，中焦在胃中脘，主腐熟水谷，下焦在脐下，主分别清浊。

否定命门学说，因中医关于命门历来有两种说法，争论不休，一为，两肾左为肾，右为命门，故有左归丸，补阴，右归丸补阳，一为，两肾中间动气为命门，在督脉经上，主一身之阳，不论何种说法，但可以肯定的说命门与肾有关，属阳、主火是功能概括，王氏提出质疑。

他不明心有心包络，心包即心之宫城也，代心受邪。

病理情况下可见“热入心包”，因古人的有多种说法而提出种种质疑。

关于心包络已被现代医学所证实，如有“心包炎”之病。

他不明经络与脏腑的关系，对手厥阴心包经不理解，对古人的“膻中有名无形者，乃心包络也”一句发出了“既云有名无形，何得以云手中指之经，乃是手厥阴心包经也”疑问。

把人死后的胸腔积血说成是生理现象，故而把胸腔称“血府”。

他忽略脉象学说在诊病中的重要意义，不肯深论二十七种脉，认为“诊脉断死生易，知病难”。

之所以如此，是因为他忽略《内经》、《灵枢》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》经典学说，正如其所说：“查证有王肯堂《证治准绳》，查方有周定王朱绣《普济方》，查药有李时珍《本草纲目》，三书可谓医学之渊源。

可读可记有国朝之《医宗金鉴》；理足方效，有吴又可《温疫论》。

”完全不承认四大经典为医学源流。

故在答其胞侄问时说：《伤寒论》“方效论错”，根本不通外感伤寒六经分证纲领。

他没有掌握经典的理论体系，脑子里没有脏象学说的概念，没有功能协调统一的整体观念，强调个别器官是与非，欲以此来改变几千来已形成的结构与功能完整的中医理论体系，混淆宏观体系和微观体系之间的关系。