胃癌基础

胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，主要分为表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50 岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生相关的癌基因包括：ras 基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC 等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA 微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。

1. 环境和饮食因素

第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。

流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物

2. 幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染与胃癌的关系已引起关注。

Hp 感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp 感染率高；Hp 抗体阳性人群发生胃癌的危险陛高于阴性人群；日本曾报告132 例早期胃癌患者作局部黏膜切除后随访66 个月，发现65 例同时根治Hp 的患者无新癌灶出现，而未作根治的67 例中有

9 例胃内有新癌灶；在实验室中，Hp 直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994 年WHO 宣布Hp 是人类胃癌的I 类致癌原。

胃癌可能是Hp 长期感染与其他因素共同作用的结果，其中Hp 可能起先导作用。Hp 诱发胃癌的可能机制有：Hp 导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；Hp 可以还原亚硝酸盐，N- 亚硝基化合物是公认的致癌物；Hp 的某些代谢产物促进上皮细胞变异。3. 遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2～3 倍。最著名的Bonaparte 家族例子很好地说明了遗传因素在胃癌发病中的作用，拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。

4. 癌前状态

胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。

a. 肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。

b. 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。

c. 慢性萎缩性胃炎。

d. 胃息肉：炎性息肉约占80%，直径多在2 cm 以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径＞2 cm 的广基息肉。

e. 胃溃疡：癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致；

f. 残胃炎：毕Ⅱ式胃切除术后，癌变常在术后10～15 年发生。

g. 癌前疾病包括

h. 癌前病变包括

根据国内以往的统计，胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病

灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。胃癌的大体形态特点见本章内镜检查。

1. 胃癌的组织病理学

从不同角度有不同的分类方法。

a. 膨胀型：癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。

b. 浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。

需要注意的是，同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在。

c. 肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡。

d. 弥漫型胃癌：弥漫型胃癌波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者。

e. 管状腺癌：癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔，分化良好。如向胃腔呈乳突状生长，称乳突状腺癌。

f. 黏液腺癌：癌细胞产生的黏液在间质大量积聚，称胶质癌，如癌细胞充满大量黏液，将细胞核推向一侧，称为印戒细胞癌。

g. 髓样癌：癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索状或团块状，一般分化较差。

h. 弥散型癌：癌细胞呈弥散分布，不含黏液也不聚集成团，无腺样结构，分化极差。

i. 根据腺体的形成及黏液分泌能力，可分为：

j. 根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。

k. 根据肿瘤起源将胃癌分为

l. 根据肿瘤生长方式将胃癌分为

2. 侵袭与转移

胃癌有四种扩散方式：