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委托人：性别：年龄：
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受委托人：***姓名：职务：
工作单位：电话：
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现委托上列受委托人在我与_________因__________纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为：
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委托人：（签名）
年月日
委托人：**性别：**身份证号码：