慢性病知识调查表

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全国慢性病营养膳食疗法健康调查表

全国慢性病营养膳食疗法全民健康调查大问卷
姓名性别年龄
住址电话
身高体重血压
之前您是否参加常规健康体检？□是□否
您目前的身体健康状态？□非常好□好□一般□差
您是否有饮食禁忌？□是□否
您现在是否患有非传染性疾病？
心脏病□是□否糖尿病□是□否高血压□是□否高血脂□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否骨关节病□是□否便秘□是□否失眠□是□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，_________年开始□否
您现在是否服用日常保健品？□是，_________年开始□否
您是否经常观看或参加健康养生类节目？□是□否
糖尿病史
年空腹血糖餐后血糖
糖化血红蛋
白
有否并发症既往用药
血脂四项
胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂
蛋白
血粘度脂肪肝□有□无治疗否□是□否。

慢病自查记录样表

慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。

对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。

为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。

通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。

样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。

二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。

同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。

三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。

例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。

通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。

四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。

在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。

同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。

五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。

如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。

这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。

六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。

同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。

七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。

这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。

慢病用药现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。

慢性病危险因素相关知识调查问卷

慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。

居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷

居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。

慢性病患者健康教育效果评价调查表

慢性病患者健康教育效果评价调查表调查目的本调查的目的是评价慢性病患者接受健康教育的效果，以了解他们对健康教育的认知、行为和健康状况的改变。

调查方法本调查采用问卷调查的方式，通过向慢性病患者发放调查问卷并收集回收数据来进行评价。

调查内容1.个人信息性别：年龄：慢性病类型：接受健康教育的时间（月）：2.对健康教育的认知您是否接受过健康教育？您对健康教育的了解程度如何？3.健康行为的改变您在接受健康教育后，是否有改变不良健康行为的意愿？您在接受健康教育后，是否有改变良好健康行为的实施？4.健康状况的改变您在接受健康教育后，是否有感受到身体健康状况的改变？您在接受健康教育后，是否有减少慢性病发作的情况？5.对健康教育的评价您认为健康教育对您的帮助是否明显？您认为健康教育内容是否实用和易于理解？数据分析和报告通过收集回收的调查问卷数据，将进行数据分析，包括统计描述和分组比较，以评价慢性病患者接受健康教育的效果。

根据分析结果，将撰写一份调查报告，详细说明健康教育的效果和对慢性病患者的影响。

权限和保密性参与本调查的慢性病患者的个人信息将得到严格保密，并仅用于本调查的目的。

所有数据和报告均匿名处理，以确保参与者的隐私和数据安全性。

调查道德和合规性本调查将遵守相关伦理规范和法律法规，并确保参与者的知情同意。

调查将采用自愿参与的原则，参与者有权自由选择是否参与本调查并保留随时退出调查的权利。

预计时间本调查的预计完成时间为一个月，包括问卷的发放、数据的收集和分析，以及调查报告的撰写。

以上是关于慢性病患者健康教育效果评价调查的简要说明，感谢您参与本调查。

某市20-50岁居民慢性病KAP调查

（ＨｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｏｆＪｉｎｉｎｇＢｒａｎｃｈＭｉｌｉｔａｒｙＤｉｖｉｓｉｏｎ，Ｊｉｎｉｎｇ２７２０３７，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｓｔａｔｕｓｏｆＫＡＰａｂｏｕｔｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｒｅｓｉｄｅｎｔｓｆｒｏｍ２０ｔｏ５０ｙｅａｒｓｏｌｄｉｎ
ａｂｏｕｔｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｒｅｓｉｄｅｎｔｓｆｒｏｍ２０ｔｏ５ＯｙｅａｒｓｏｌｄｉｎＪｉＮｉｎｇｃｉｔｙ
ｓＵＮ— ｘｉｎ，ＺＨＡＮＧｘｕｅ — ｗｅｎ，ｚＨＡＮＧＤａｎ — ｄａｎ．ｅｔａｌ
某市２０～５０岁居民慢性病ＫＡＰ调查
孙霞张雪文张丹丹纪培丽段莹仇修园。
（济宁军分区卫生所，山东济宁２７２０３７；济宁医学院公共卫生学院，济宁２７２０６７；。济宁医学院公共卫生学院２００８级学生，济宁２７２０６７；济宁高新区柳行街道卫生院，济宁２７２０００）
制。
关键词居民；慢性病；ＫＡＰ；分析中图分类号：Ｒ１８４文献标识码：Ａ文章编号：１０００ — ９７６０（２０１４）０２ — ０４４ — ０４

慢病报告

慢病报告201*年南寨乡卫生院慢性病防治工作计划经过去年一年的刻苦努力我乡各村慢性病（高血压、糖尿病）的筛查工作已经基本结束。

今年的工作重点是慢性病档案的管理、进一步筛查慢性病人。

据此现制定我院201*年慢性病工作计划如下：一、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层使用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》种的规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，得病情稳定后再转回卫生院继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

二、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回到卫生院继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理的技术支持。

三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

四、一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

五、培训定期对所属七个自然村的卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

慢性病患者问卷调查

慢性病患者问卷调查
1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄阶段【单选题】
○ 1-10岁
○ 11-20岁
○ 21-30岁
○ 31-40岁
○ 41-50岁
○ 51-60岁
○ 61-70岁
○ 71-80岁
○ 81岁以上
3、慢性病类别【单选题】
○ 糖尿病
○ 高血压
○ 冠心病
4、您的病龄年限【单选题】
○ 5年以内
○ 10年
○ 20年
○ 30年
○ 40年
○ 50年以上
5、您目前的调理方法是哪一种【单选题】
○ 中医调理
○ 饮食调理
○ 运动调理
○ 心理调理
○ 药物调理
6、以下哪种中医治疗方法有效【单选题】
○ 艾灸
○ 拔罐
○ 针灸
○ 理疗
7、您是如何预防的【单选题】
○ 药物预防
○ 定期检查
○ 自我治疗
○ 自我诊断
8、选择您去的就诊场所类型【单选题】
○ 三甲医院
○ 军区医院
○ 门诊
9、您从哪些渠道了解慢性病知识【单选题】
○ 电脑设备
○ 手机设备
○ ipad设备
10、如果有一个慢性病网站，您想了解哪些方面的知识？（补充说明）【填空题】
________________________。

临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷

临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷一．基本信息1. 1.您的性别是＿＿？ [单选题] *○A.男○B.女2. 2.您的年龄段是 [单选题] *○A．45-55○B．55-65○C．65-75○D．75岁以上3. 您的受教育程度为 [单选题] *○A.不识字或识少量字○B.小学○C.初中○D.高中、中专○E.大学、大专4. 您的户籍所在地为 [单选题] *○A.城市○B.农村5. 5.您的体重___ kg您的身高是___cm [填空题] *6. 您的职业（或退休前的职业）为 [单选题] *○A.国家机关、党群组织负责人○B.企事业单位负责人○C.专业技术人员○D.农、林、牧、渔、水利业生产人员○E.商业和服务业人员○F.失业人员及下岗人员○G.农民工○H.退休○I.其他7. 您的家庭平均月收入是多少？ [单选题] *○A． 1000元以下○B． 1000-1999元○C． 2000-4999元○D． 5000-9999元○E． 10000以上○F．不清楚二．身体状况调查8. 您觉得自己的身体状况怎么样？ [单选题] *○A.很健康○B.亚健康，偶尔有些不舒服○C.身体很差9. 您的身体有没有患以下几种疾病？ [多选题] *□B.高血压□C.糖尿病□D.呼吸系统疾病□E.肿瘤□F.冠心病□G.其他10. 您平时有以下哪种行为？ [多选题] *□A．饮食摄入过量□B．饮食重油□C．饮食重盐□D．吸烟□E．饮酒11. 您有以下症状吗？ [多选题] *□A.经常感冒，身体酸沉，免疫力下降□B.头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降□C.头痛，肩背腰痛□D.食欲不振，没胃口或根本不想吃□E.心慌气短，头昏眼花，脸色苍白□F.体表温度低，手脚冰凉□G.以上都没有12. 您是否经常有以下几种感觉？ [多选题] *□A.孤独□B.焦虑□D.压力大□E.易怒□F.无13. 您的睡眠状况如何？ [单选题] *○A.感觉较好○B.晚间睡眠好○C.晚间睡眠不好○D.总睡不着三．营养与健康知识调查14. 您认为经常不吃肉类，有可能导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.糖尿病○B.贫血病○C.冠心病○D.不知道15. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.高血压○B.高血脂○C.高血糖○D.不知道16. 您认为平时血压控制在什么水平比较理想？ [单选题] *○A. 100/ 60mmHg○B. 120/ 80mmHg○C. 140/ 95mmHg○D.不知道17. 您认为可能引发糖尿病的主要原因是 [单选题] *○A.遗传○B.饮食不注意○C.感染○D.免疫力下降18. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？ [单选题] *○A. 6000○B. 5000○C. 3000○D. 200019. 食物多样性是平衡膳食的基本原则，您认为平均每天至少摄入多少种食物？[单选题] *○A. 6○B. 8○C. 10○D. 1220. 您知道一些中老年人日常生活饮食中应注意的地方吗？ [单选题] *○A.非常了解○B.了解一点○C.完全不了解21. 您认为保健品是否能够治疗慢性病？ [单选题] *○A.是○B.否○C.不知道四．营养与健康行为调查22. 您的饮食口味是 [单选题] *○A.清淡○B.偏咸○C.偏油腻○D.偏甜23. 2. 您每天的饮食中出现次数最多的是 [单选题] *○A.谷薯类○B.蔬菜水果类○C.畜禽鱼蛋奶类○D.大豆坚果类○E.没注意过24. 您的主食结构为 [单选题] *○A.大米白面为主，少量粗粮薯类○B.大米白面、粗粮、薯类三类基本等量○C.粗粮薯类为主，少量大米白面○D.只吃大米白面，基本不吃粗粮25. 您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？ [单选题] *○A. 5两以下○B. 5两-8两○C. 8两以上○D.几乎不吃26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○A. 6两以下○B. 6两-1斤○C. 1斤以上○D.几乎不吃27. 您每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○A. 4两以下○B. 4两-7两○C. 7两以上○D.几乎不吃28. 您每天肉、鱼、蛋的平均摄入量是 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-6两○C. 6两以上○D.几乎不吃29. 您每天奶类及奶制品（纯奶、酸奶及奶酪等）的平均摄入量是 [单选题] *○A. 300g或300g以下○B. 300g以上○C.几乎不吃30. 您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，25g或25g以下○B.有，25g以上○C.没有，随口味添加31. 您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，6克或6克以下○B.有，6克以上○C.没有，随口味添加32. 您每天的饮水量是（一杯按200ml计） [单选题] *○A.七杯以上○B. 5-6杯○C. 3-4杯○D. 2杯以下33. 您有食用油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃34. 您经常吃加工类肉制品（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理的肉类）吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃35. 您每周的饮酒量为 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-半斤○C.半斤-1斤○D. 1斤以上○E.不饮酒36. 您一般通过以下哪种途径接触香烟？ [单选题] *○A.自己吸烟○B.经常接触吸烟人群○C.不怎么接触37. 若您吸烟，您每天的吸烟量是 [单选题] *○A. 10支以下○B. 10-20支○C. 20支以上38. 您的日常活动方式为 [多选题] *□A.基本不运动□B.慢走、慢跑等低强度运动□C.跳舞、健身操等中强度运动□D.羽毛球、游泳等剧烈运动□E.其他39. 您每周参与锻炼的次数是 [单选题] *○A.不锻炼○B. 1-2次○C. 3-4次○D. 5-6次○E.几乎每天40. 您每次锻炼的时长是 [单选题] *○A.不锻炼○B.半小时内○C. 0.5-1小时○D. 1-2小时○E. 2小时以上41. 您一般通过什么途径获取健康饮食信息？ [多选题] *□A.报纸或书籍□B.社交软件或其他软件□C.身边人群的推荐与建议□D.电视节目□E.健康咨询服务或养生保健知识讲座42. 您平时用哪些健康管理方法？ [多选题] *□A.运动□B.调节饮食□C.服用药品□D.用保健品□E.其他五．营养态度调查注：1=“非常不同意”，2=“比较不同意”，3=“一般”，4=“比较同意”，5=“非常同意”。

慢性病及危险因素个案调查统计表

被调查对象原来被诊表断为糖 26 尿病情况构成表有没有诊断过糖尿病有 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 没有 √ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
不同年表龄 27 糖尿病患患病（男）
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1
被调查对象感表觉孤 32 独情况构成表感觉孤独人数慢性恶性其他呼吸肿瘤系统从未很少有时经常总是 √ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
BMI=体重（kg） ÷身高（m）身高 157 156 160 168 173 159 173 167 160 158 174 158 167 160 160 159 173 168 156 164 体重 55 52 58 69 70 54 62 69 53 60 70 62 62 58 61 56 84 68 54 58 腰围 91 64 84 75 72 69 69 79 86 83 68 75 75 72 76 76 85 83 73 76
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

主要慢性病及其危险因素调查家庭问卷

7
7
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11
户籍所在地？
1在本县（区）
2在本地市其他区
3在本地市其他县
4在本省（自治区、直辖市）其他地市
5在其他省
（自治区、直辖市）
1
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1
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HA6
4
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4
4
4
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5
5
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HA7
目前是否在家居住？
1是
姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）
**：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市）
***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=目前不在家居住4=孕妇5=聋哑人或其他认知障碍6=户籍在调查户但未在调查户居住7=既往发生脑卒中导致严重行动障碍或住院中8=除脑卒中外的其他原因导致严重行动障碍或住院中9=其他，请说明
注意预约联系的日期若与家庭问卷调查日期不在同一天，请填写预约联系的日期。如6
月20日联系该调查户，通知其6月22日调查队将入户调查，则联系日期应填写“6月20

老年患者慢性病信息调查登记表

A.很了解
B.了解
C.不太了解
D.完全不了解
老年患者慢性病信息调查登记表
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
1、基本信息
姓名
联系方式
性别
年龄
身高
体重
文化水平
退休前工作
身体状况
□健康□一般□不好
是否患慢性病
□是□否
2、目前您的居住情况是?
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与配偶和子女居住
E.其他
3、目前您患有哪些慢性病?（可多选)
7、您认为慢性病对自身心理的影响程度?
A.严重影响
B.较大影响
C.有影响
D.基本无影响
E.完全无影响
8、您的慢性病相关知识主要源于以下哪些途径?
A.媒体/网络
B.社区信息中心
C.医院
D.身边的亲人或好友
E.其他
9、您在患病的过程中最大的困难是什么?
D.其他
A.身体疾病
B.经济困难
C.孤独
10、您了解慢性病自我管理的含义吗?
B.出门需要随身携带药甚至仪器
C.不能做剧烈运动D.疾病分散太多精力
E.不得不减少旅行次数甚至不敢旅行
F.一定程度上影响了自己及家人的心理情绪
G.给经济带来负担﹐H.以上都没有
6、您有以下哪些生活习惯?(可多选)
A.吸烟
B.饮酒
C.饮食辛辣或高盐
D.很少运动
E.喜欢甜食
F.较少吃水果
G.熬夜H.以上都没有
A.高血压
B.糖尿病
C.脑血管病（包括脑卒中，脑梗，脑出血等〉
D.缺血性心脏病
E.慢性阻塞性肺病
F.慢性疼痛（偏头痛，慢性腰背痛等)

常见慢性病的患病率和分布情况的调查

谢谢
• 2、对上述资料进行卡方检验，来比较样本年龄、性别构成在城乡之间有无差别。
• （四）结果2：该城市老年人慢性病的患病情况： •
表 3-2 2008 年某市老年人多发病患病情况
疾病
市区患病人数患病率（%）
郊区
患病人数
患病率（%）
高血压
2304
33.6
1197
20.9
慢阻肺
812
11.9
873
问题七
本次研究中，为什么采用“患病率”而没有应用“发病率” 来描述疾病的分布？
1、发病率：指某时期内人群中某病的新发病例数比同期暴露人口数；是由病例报告或者队列研究获得的，衡量疾病发生情况的动态指标，可以确定发病时间；需要一段观察时间；反映疾病流行强度；适于病因学研究，如队列研究。 2、患病率指某特定时间内某病的新旧病例数比同期平均人口数，是衡量疾病存在状态和流行情况的静态指标；观察时间是某一时点或很短时间内；不需要调查发病时间；通常用于慢性病；反映疾病负担，不适于做病因学研究，常用于现况研究中。
生态学研究
分析性研究
病例对照研究队列研究
实验性研究
临床试验现场试验
个体试验社区试验
• 现况研究的目的 1、现况研究可用于掌握目前群体中疾病或健康状况的分布 2、提供疾病病因研究的线索 3、早期发现病人 4、评价疾病防治的效果。
现况研究的种类
（一）普查
在特定时点或时期内、特定范围内的全部人群（总体）作为研究对象的调查。
（χ2 检验，P＜0.01）
体重指数
20＜ 20～ 24～ 26～ 28～
表 3-4 体重与高血压、冠心病、糖尿病的关系
调查

慢性病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。

您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。

慢性病及危险因素监测调查信息表

慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。

本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。

一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

慢性病调查问卷总结模板

一、前言随着我国人口老龄化加剧和生活方式的改变，慢性病已成为影响国民健康的重要公共卫生问题。

为了解慢性病在我辖区内的流行情况、患者对慢性病防治知识的掌握程度以及对现有医疗服务的满意度，我们于[时间]开展了慢性病调查问卷活动。

现将调查结果总结如下：二、调查对象及方法本次调查对象为[调查区域]辖区内的居民，共发放问卷[数量]份，回收有效问卷[数量]份，有效回收率[百分比]。

调查方法采用随机抽样调查，通过现场发放问卷、电话调查等方式进行。

三、调查结果1. 慢性病患病情况调查结果显示，[调查区域]慢性病患病率为[百分比]，其中高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见慢性病为主要病种。

2. 慢性病防治知识掌握程度调查发现，居民对慢性病防治知识的掌握程度参差不齐。

在慢性病相关知识方面，[百分比]的居民表示了解，[百分比]的居民表示基本了解，[百分比]的居民表示不太了解，[百分比]的居民表示完全不了解。

3. 居民对现有医疗服务的满意度调查结果显示，居民对现有医疗服务的满意度较高。

在医疗服务满意度方面，[百分比]的居民表示非常满意，[百分比]的居民表示满意，[百分比]的居民表示一般，[百分比]的居民表示不满意。

四、存在的问题1. 慢性病防治知识普及程度不高，部分居民对慢性病防治知识缺乏了解。

2. 部分居民对慢性病防治的重要性认识不足，缺乏主动预防意识。

3. 现有医疗服务资源分布不均，部分居民就医不便。

五、建议1. 加强慢性病防治知识的宣传教育，提高居民对慢性病的认识和预防意识。

2. 完善慢性病防治服务体系，优化医疗服务资源配置，提高医疗服务质量。

3. 鼓励居民积极参与慢性病防治工作，共同营造健康的生活环境。

4. 加强慢性病监测和预警，及时发现和控制慢性病的发生和传播。

六、总结本次慢性病调查问卷活动，有助于了解辖区慢性病流行情况、居民对慢性病防治知识的掌握程度以及对现有医疗服务的满意度。

通过分析调查结果，我们为今后慢性病防治工作提供了有益的参考。

高血压情况调查表

高血压情况调查表背景高血压是一种常见的慢性病，严重影响了人们的生活质量和健康状况。

为了解高血压患者的具体情况，进行专项调查是十分必要的。

此份调查表旨在收集高血压患者的相关信息，以便进一步研究和分析相关因素。

调查表1. 基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 联系2. 发现高血压的时间：- 年份：- 具体月份：3. 高血压症状- 头痛：- 无症状- 偶尔头痛- 频繁头痛- 严重头痛- 眩晕：- 无症状- 偶尔眩晕- 频繁眩晕- 严重眩晕- 呼吸困难：- 无症状- 偶尔呼吸困难- 频繁呼吸困难- 严重呼吸困难4. 高血压控制情况- 是否定期复诊：- 是- 否- 控制药物使用情况：- 仅中药- 仅西药- 中西药结合- 没有使用药物- 是否坚持药物治疗：- 是- 否5. 相关生活惯- 是否有抽烟惯：- 是- 否- 是否有饮酒惯：- 是- 否- 是否适度运动：- 是- 否6. 家族史- 是否有高血压家族史：- 是- 否数据分析通过对调查表结果的汇总和分析，我们将得到以下信息：- 高血压患者的年龄分布情况- 不同性别高血压患者的比例- 高血压症状与疾病程度的关系- 药物治疗和生活惯对高血压控制的影响- 家族史与高血压患病的关联程度结论本次调查将为了解高血压患者的整体情况提供有价值的数据，有助于制定针对性的预防和治疗措施。

同时，通过数据分析，我们可以更好地了解高血压的发生机制和影响因素，为进一步研究提供依据。

请各位高血压患者积极参与本次调查，您的配合将对研究高血压健康管理方案起到重要的作用。

> 注意：调查表中提供的选项仅供参考，实际填写时请根据您自身的情况选择或填写具体内容。

老年人慢性病调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人慢性病现状，提高老年人生活质量，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？- 男- 女2. 您的年龄是？- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的文化程度是？- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大学专科及以上4. 您的婚姻状况是？- 未婚- 已婚- 丧偶- 离婚5. 您的居住情况是？- 独居- 与配偶/伴侣居住- 与子女居住- 与父母居住- 与兄弟姐妹居住- 与其他亲属居住- 与非亲属关系的人居住- 养老机构二、慢性病情况6. 您是否有以下慢性疾病？（可多选） - 高血压- 冠心病- 糖尿病- 高脂血症- 慢性支气管炎- 脂肪肝- 关节炎- 慢性胃炎- 其他（请注明：______）7. 您患上述慢性疾病的时间是？- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16年以上8. 您的慢性疾病目前是否得到有效控制？- 是- 否9. 您目前的主要治疗方法是？- 药物治疗- 手术治疗- 中医治疗- 康复治疗- 其他（请注明：______）10. 您在治疗慢性疾病过程中遇到过哪些困难？（可多选） - 药物费用高- 治疗效果不明显- 就医不便- 缺乏康复知识- 其他（请注明：______）三、生活状况11. 您的生活质量如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差12. 您是否经常感到孤独、焦虑或抑郁？- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否积极参加社区活动？- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您对目前的医疗保健服务是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、其他15. 您认为目前有哪些因素影响您的慢性病治疗效果？ - 经济条件- 医疗资源- 医疗知识- 社会支持- 其他（请注明：______）16. 您对慢性病防治有何建议？- （请在此处写下您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！调查问卷结束。