压疮护理ppt课件

Ø现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤 后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出 增加，患现者病症史状：反患复者且5加+小重时，前右外臀出部劳部作创后面突扩发大胸，部遂即到我院就诊。患 者创面位大于汗右淋臀漓部，，全创身面无大力小站为立5*不6c稳m2，，伴深恶约心4c无m，呕创面内部分坏死的 黑色组织，渗既出往较史多：，高为血脓压性病吐分史。泌，物糖，尿创病周病红史肿。，局部皮温较高，基底 系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月 ，于2013.9.24日更换尿管。 Ø患外伤手术室
效果评价
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。
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护理诊断
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血
护理目标 护理措施
不发生感染、血栓
*要求做到六勤 *翻身拍背指导排痰 *会阴护理 *指导、鼓励患者活动，促进血液循环 *多饮水，冲洗尿道
效果评价
无并发症发生
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护理诊断
七、排便异常 大小便失禁：与脊髓受损有关
• 不可分期 全层伤口，失去全层皮 肤组织，溃疡的底部被腐 痂（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色和褐色）和/ 或痂皮（黄褐色、褐色或 黑色）覆盖
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病案资料
➢ 姓名：周明辉 性别：男
➢ 年龄： 53岁
婚姻状况：已婚
➢ 文化程度：中学
过敏史：无
➢ 主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”
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病案资料
效果评价
压疮愈合良好，无渗出
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勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
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护理诊断 护理目标 护理措施
三、疼痛：与脊髓损伤有关
缓解病员的疼痛
*心理辅导 *遵医嘱用止痛药 *与神经性疼痛有关的健康教育
效果评价
疼痛缓解
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护理诊断 护理目标 护理措施
四、自理能力缺陷：与截瘫有关
病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。
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临床表现
• Ⅲ期 全层伤口，失去全 层皮肤组织，除了骨、肌 腱或肌肉尚未暴露外，可 见皮下组织。可有潜行和 窦道
• Ⅳ期 全层伤口，失去全 层皮肤组织，伴骨、肌腱 或肌肉外露，局部可出现 坏死组织脱落或焦痂。通 常有潜行和窦道。
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临床表现
• 可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪 切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变，如 紫色或褐红色
护理目标 护理措施
保持会阴部皮肤清洁
*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-3小时，让病人放一次 尿，让病人训练自己排便习惯。 *可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗 ，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。
• 患者于1月22日行哌了拉右西臀林部钠压他疮唑切巴除坦皮钠瓣q转6h移术。
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护理程序
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
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护理诊断 护理目标 护理措施
一、感染：与压疮发生有关
炎症得到控制，不发生新的感染
*遵医嘱用抗炎药 *加强伤口换药处理，严格无菌操作。 *保持床单元的整洁，勤更换。
效果评价
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病案资料
➢ 外伤手术史：
➢
2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
➢ 既往病史：
➢
2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月
前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
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病案资料
➢ 查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg
➢ 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀 部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多， 为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨 膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。
*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放 置在易于患者拿取的地方。 *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
效果评价
病人基本需求得到满足，无不良事件发生。
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护理诊断 护理目标 护理措施
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心 *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压 疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康 复的信心
压疮的护理
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压疮（Pressure Sore)
定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深 部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪 患者 。
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压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人 7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集
而诱发组织损伤。
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压疮---外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
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分期
➢ Ⅰ期 ➢ Ⅱ期 ➢ Ⅲ期 ➢ Ⅳ期 ➢ 可疑深部组织损伤 ➢ 不可分期
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临床表现
• Ⅰ期 在骨隆突处，皮 肤出现压之不褪色的局 限性红斑，但皮肤完整 。
• Ⅱ期 表皮和真皮缺失 ，在临床可表现为粉红 色的擦伤，完整的或开 放/破裂的充血性水疱， 或者表浅的溃疡。
炎症被控制
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护理诊断 护理目标 护理措施
二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
*要求做到六勤 *定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力 *避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生,保持皮肤 干燥，保护骨突部位 *进局部血液循环 *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增*进营养的摄入 、积极治疗。 *健康教育
➢ 随机血糖：6.8mmol/L。
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辅助检查
• 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 • 2、创面分泌物细菌培养
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目前诊断
➢ 1、右臀部压疮； ➢ 2、截瘫； ➢ 3、抗尿炎路、感对染症？治疗；
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治疗
• 抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环 地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛