特种设备停用(报废)申请表
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年
月
日
（单位公章） 负责人签字： 年 月 日
（单位公章） 负责人签字： 年 月 日
注：1、此表一式两份，报XXX市质监局一份、使用单位留存一份。 2、设备停用（报废）后，应及时到XXX市质监局办理停用（报废）手续。 3、如设备重新使用，应到XXX市质监局办理使用登记手续并申请检验合格。 4、设备停用（报废）后，如擅自使用，XXX市质监局将按有关规定予以查处。 5、停用（报废）设备审查资料：特种设备技术档案、图纸、使用登记证、历年检验报告。
特种设备停用(报废）申请表
编号：201401 送 达 部 门 申 报 单 位 申报单位地址 组织机构代码 设备主管部门 联系人 邮 编 XXX市质量技术监督局 号
联系电话
申 请 停 用 (报废）设 备 清 单 序号 设备种类 设备型号 注册代码及使用地点 最近检验日期
停用（报废）原因
停用（报废）时间 使 用 单 位 意 见 监 察 机 构 意 见
月
日
（单位公章） 负责人签字： 年 月 日
（单位公章） 负责人签字： 年 月 日
注：1、此表一式两份，报XXX市质监局一份、使用单位留存一份。 2、设备停用（报废）后，应及时到XXX市质监局办理停用（报废）手续。 3、如设备重新使用，应到XXX市质监局办理使用登记手续并申请检验合格。 4、设备停用（报废）后，如擅自使用，XXX市质监局将按有关规定予以查处。 5、停用（报废）设备审查资料：特种设备技术档案、图纸、使用登记证、历年检验报告。
特种设备停用(报废）申请表
编号：201401 送 达 部 门 申 报 单 位 申报单位地址 组织机构代码 设备主管部门 联系人 邮 编 XXX市质量技术监督局 号
联系电话
申 请 停 用 (报废）设 备 清 单 序号 设备种类 设备型号 注册代码及使用地点 最近检验日期
停用（报废）原因
停用（报废）时间 使 用 单 位 意 见 监 察 机 构 意 见