术后并发症处理--泌尿系统并发症

术后并发症处理--泌尿系统并发症

@美中宜和丁西来

【腹腔镜手术】

●膀胱穿孔

如操作前排空膀胱就能减少膀胱损伤危险性。用充气针或第二穿刺点的小套管针发生的损伤较小，可留置导尿管长期开放，使损伤易愈合。如损伤较大则应开腹检查，用0号铬制肠线修复，并留置导尿管。

●输尿管烧伤

在腹腔镜下行病灶烧灼手术时引起的输尿管烧伤少见，但却是非常严重的合并症。经管道烧灼时造成输尿管烧伤而形成输尿管腹腔瘘，形成“尿腹水”。这样的损伤很难修复，因损伤面积可以很大，需要切除输尿管的损伤部分行输尿管与对侧输尿管的吻合术。

【阴式手术】

■尿道损伤

尿道筋膜与阴道筋膜融合，而膀胱筋膜与阴道筋膜之间却有疏松的结缔组织相隔。

对无孔处女膜只要诊断正确，阴道中已有积血,阴道口膨出有波动感，甚至处女膜隆起发蓝，穿刺抽出暗红色血液，就可沿此穿刺针切开处女膜。但如在术前诊断不清，盲目将先天性无阴道或阴道下段闭锁误诊为处女膜闭锁，则要犯错误。曾有人将尿道口误为阴道口而剪开尿道或在分离尿道与直肠间隔时误伤尿道。故手术时务必要用导

尿管引导。

阴道横隔或纵隔切开术也要用导尿管引导。切开横隔时先向两侧切开，能容两指通过已足。切开纵隔时，要避免损伤尿道、膀胱及直肠。

阴道前壁膨出时，其膀胱和尿道经常向下膨脱，阴道前壁增厚。行阴道前壁修补时，切开及分离尿道筋膜也要用导尿管引导，以免分离组织过深而伤及尿道。

尿道囊肿或尿道憩室应在术前鉴别。尿道旁腺囊肿多在尿道口附近的一侧，壁薄而易分辨，如其位于尿道中部，用金属导尿管引导，切开阴道前壁即可分离。尿道憩室则用金属导尿管或探针可探入憩室内，由阴道中压迫憩室可逼出尿液，必要时做尿道镜检查或尿道造影检查确诊。如将尿道憩室误诊为尿道囊肿，则不可能在手术时找到囊壁。曾有因误诊为尿道囊肿，手术时直到切开了尿道憩室才确诊。

■膀胱损伤

如在术中发现膀胱损伤并及时修补一般无后遗症。仅少数发展为膀胱阴道瘘。

为避免膀胱损伤主要应掌握以下要点：①在阴式子宫切除时，用宫颈钳钳夹宫颈向阴道口牵拉子宫，分辨尿道膀胱交界处在阴道形成一环形皱襞为尿道膀胱沟，指示其下面是膀胱，环形切开阴道前壁，切口应在此沟下0.3-0.5cm处，仔细小心切开阴道黏膜及筋膜，避免切的过深或过浅，继用皮钳提起黏膜切口上缘，钝性分离到膀胱附着处，证实为膀胱子宫筋膜，用弯形钝头剪前端指向宫颈，最好先在中

线分开。达两筋膜间的疏松网状组织时，用一纱布缠在手指上，着力于宫颈方向，向上很易分离，将宫颈和宫体前方的膀胱推开，则触到一光滑的组织就是膀胱子宫反折，用组织钳夹起切开，即可进入腹腔，向左右延长切口，用一窄而深的牵引器向前面推开膀胱。如遇到分离困难，需辩清组织结构，再用金属导尿管探清膀胱下界。有的人怕损伤膀胱而尽量向宫颈组织分离，甚至分离而进入宫腔内，这样不但不能达膀胱子宫腹膜反折，反而增加出血和手术困难。②如果由前穹隆进入腹腔困难，可放弃从前壁进入，而从后穹隆进腹腔比较安全。切开后穹隆之后，用食指超过宫底达前穹隆，即可指示子宫反折腹膜。也可将宫底由后穹隆切口中牵出，再切开前穹隆。③万一损伤膀胱，阴式子宫切除损伤膀胱部位在膀胱三角区的可能性较大，如穿透膀胱，应用00铬制肠线分两层缝合，如未伤及黏膜，只需缝一层。

■输尿管损伤

阴式子宫切除术和阴道前壁修补术与膀胱的关系最密切，但输尿管损伤也可能发生。

输尿管梗阻原因可能为手术性，也可能为外部包块压迫所致。输尿管梗阻可以是无症状，并且肾功能虽然丧失，但却没有临床体征和症状。阴式子宫切除术中输尿管损伤最常见的类型是在膀胱附近缝合压迫或被结扎。

子宫脱垂是阴式子宫切除的最常见手术指征。子宫脱垂可引起输尿管受压，输尿管积水和肾盂积水，并且有一半病例的病变为双侧性。上述改变与病人的年龄、子宫脱垂严重程度和持续时间有关。输尿管

受压可发生输尿管积脓和尿毒症。治疗子宫脱垂可纠正输尿管梗阻，使之很快恢复正常。

子宫脱垂发生输尿管扩张的原因可能是由于子宫脱垂时主韧带和阔韧带压迫输尿管所致。这些患者的输尿管扩张可达膀胱。故子宫脱垂行阴式子宫切除时，应考虑到输尿管有扩张移位的可能，必要时术前做静脉肾盂造影。术中前穹隆切开后应放入足够宽度的牵拉器，钳夹切断宫颈横韧带应紧贴宫颈。

阴道前壁修补术后引起的双侧输尿管梗阻也有报道。阴道前壁重度膨出时，输尿管可和膀胱相随下垂而形成迂曲。行阴道前壁修补术时，向两侧分离阴道前壁较宽，达输尿管附近时膀胱血管网较丰富，易出血，此时如用止血钳钳夹组织较多或缝扎较深也可伤及输尿管。

输尿管阴道瘘也有可能在阴式手术后发生。

若怀疑有输尿管损伤，应在麻醉下放置逆行输尿管导管。如放置输尿管导管不成功，应立即手术纠正。经腹膜外腹部切口，在接近梗阻部位进行吻合术，这是最好的途径。（因为损伤的部位较低，行输尿管膀胱造口吻合术最合适）如为输尿管阴道瘘，由膀胱能插入输尿管导管者，可在输尿管导管引导下，从阴道途径分离输尿管作一层缝合，再缝合阴道壁。留置输尿管导管10-12天。

■输尿管综合征

指子宫切除术后的病人出现下腹部疼痛、尿频，但不能证明泌尿道有变化。（通过适当检查排除了感染和梗阻）。有认为输尿管周围组织纤维化是子宫切除后病人出现这些症状的原因。大多数病人可用输

尿管扩张术并用E能缓解症状。有2例采用经尿道扩张术而症状好转，1例作了输尿管松解术得到改善。也有经注射组织浆，口服菠萝蛋白酶，并根据中医辨证，投以活血软坚利尿中药，症状解除较快。

【泌尿道的操作】

①妊期由于输尿管受雌激素的影响而充血，输尿管导管插入时更易引起出血，故在妊娠期以不作这项检查为宜。

②有提倡子宫切除术前，尤其在宫颈癌广泛切除术前，为避免损伤输尿管，可常规插入输尿管导管。作者认为应根据具体情况而定，除非盆腔病变有可能引起输尿管位置的改变才考虑术前放置导管。因此项操作增加病人的痛苦，易引起尿路感染和出血，甚至引起输尿管穿孔。

③在妊娠期，尿道及膀胱充血，组织易出血，尤其在分娩过程中，胎头已入骨盆，尿道及膀胱三角区被压于胎头与耻骨联合之间，尿道常被牵引变长，组织较脆，如导尿操作不当，发生尿道和膀胱损伤的机会更大。

④留置导尿管长度应适当，过长则导管盘曲于膀胱，刺激膀胱黏膜，再加以手术时拉钩和操作压迫等，易发生膀胱黏膜损伤，术中或术后出现血尿。

⑤是否术后保留导尿管，需根据手术范围大小、时间长短、麻醉方法等而定。一般腹部手术如输卵管结扎、附件切除、子宫次切除术等，以不持续留置导尿管为宜，或不超过术后24-48h。因为放置时间越长，上行尿路感染的机会越多。在必须延长放置时间的手术，如子