《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》
原发性骨质疏松症诊治指南
原发性骨质疏松症诊治指南一、本文概述原发性骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，主要表现为骨矿物质密度降低和骨结构改变，从而增加骨折的风险。
随着人口老龄化和社会生活方式的改变，原发性骨质疏松症的发病率逐年上升，已成为全球性的健康问题。
为了规范原发性骨质疏松症的诊治流程，提高临床医生对该病的认识和处理能力，本文制定了《原发性骨质疏松症诊治指南》。
本指南将全面介绍原发性骨质疏松症的流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施，旨在为广大临床医生提供科学、实用的参考依据，以促进原发性骨质疏松症的有效诊治和患者的康复。
二、定义与分类原发性骨质疏松症（PrimaryOsteoporosis）是指随着年龄的增长，骨骼中骨量逐渐减少，骨组织微结构发生退变，导致骨骼脆性增加，容易发生骨折的全身性骨病。
这一过程是骨骼自然老化的结果，也是人体衰老的正常表现之一。
根据发病机制和临床表现，原发性骨质疏松症可分为两种类型：I型（绝经后骨质疏松症）和11型（老年性骨质疏松症）。
I型骨质疏松症主要发生于女性绝经后，由于雌激素水平下降，骨吸收增加，骨形成减少，导致骨量丢失加速。
II型骨质疏松症则主要发生在老年人中，尤其是70岁以上的老年人，随着年龄的增长，骨形成和骨吸收均逐渐减少，但骨吸收的速度快于骨形成，最终导致骨量减少和骨组织微结构破坏。
除了I型和II型原发性骨质疏松症外，还有一种特殊类型的原发性骨质疏松症称为青少年型骨质疏松症（III型），这种类型较为少见，主要发生在青少年时期，病因可能与遗传、内分泌等因素有关。
不同类型的原发性骨质疏松症在临床表现、影像学检查和治疗方法上可能有所不同，对于疑似患有原发性骨质疏松症的患者，应进行全面评估，以确定其类型和制定相应的治疗方案。
三、流行病学与危险因素原发性骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨折风险增加为特征的全身性骨骼疾病。
了解其流行病学特征和危险因素对于疾病的预防和治疗具有重要意义。
《原发性骨质疏松症社区规范化管理方案》(2019)要点
《原发性骨质疏松症社区规范化管理方案》（2019）要点骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。
研究发现髋部骨折后1 年之内，20% 患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。
社区卫生服务机构是和居民联系最紧密的医疗机构，具有相对固定的人群、方便定期随访、较强的疾病预防意识以及丰富的慢病管理经验，应该成为骨质疏松症防治的主要阵地。
在社区开展骨质疏松症规范化管理，包括社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗等，可提高社区居民骨质疏松症知、信、行水平，同时预防跌倒发生。
骨质疏松症社区管理流程图见图 1。
1社区规范化管理的目的（1）通过骨质疏松症高危人群筛查，最大限度发现骨质疏松症患者及骨量低下者；（2）提高居民骨质疏松症防治意识，提高骨质疏松症患者和骨量低下者就诊率和治疗率；（3）提高居民骨健康水平，通过社区管理，骨量正常者，避免骨量减少和骨质疏松症的发生，骨量低下和骨质疏松症者，避免初次骨折和再次骨折的发生。
2 社区规范化管理服务对象（1）社区卫生服务机构就诊的患者；（2）辖区居民。
3 社区规范化管理服务内容3.1 筛查3.1.1 筛查途径（1）门诊就诊：（2）人群体检：（3）健康档案：（4）其他途径的机会筛查。
3.1.2 筛查方法3.2 诊断诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
3.2.1 确诊骨质疏松症骨质疏松症诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。
3.2.2 骨质疏松症鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致，对于诊断或怀疑骨质疏松症的患者至少要做以下基本检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷和碱性磷酸酶，原发性骨质疏松症患者通常血钙、血磷和碱性磷酸酶水平在参考范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。
《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》要点解读
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》要点解读骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症可发生于任何年龄，但主要发生于绝经后女性和老年男性人群。
骨质疏松性骨折是骨质疏松症常见和最严重的并发症[1-2]。
随着我国人口老龄化，骨质疏松性骨折所致的残疾及死亡严重威胁着中老年人群的健康，给社会和家庭带来沉重负担。
然而，骨质疏松症是一种可防、可治的疾病，为减少其带来的严重危害，国内同仁在骨质疏松症防治领域完成了大量重要工作。
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会分别于2006年、2011年、2017年发布了三版《原发性骨质疏松症诊疗指南》，成为我国不同时期骨质疏松症防治领域的重要学术经典，在很大程度上促进了我国骨质疏松症防治水平的提升。
近年来，随着医学技术的快速发展，骨质疏松症的防治理念、治疗药物等不断推陈出新，且我国骨质疏松症相关流行病学数据也进行了很多更新[3]。
为积极响应《“健康中国2030”规划纲要》、更好地适应学术前沿进展、做好骨质疏松症的防治工作，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会于2022年12月发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》（下文简称“指南”），现对指南要点进行解读，以期为骨质疏松症的临床实践提供参考。
1、更新我国骨质疏松症流行病学数据随着人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为我国重要的公共健康问题之一。
2018年公布的全国骨质疏松症流行病学调查数据显示[5]，50岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，其中女性为32.1%，男性为6.9%；65岁以上人群骨质疏松症的患病率为32%，其中女性为51.6%，男性为10.7%。
据此估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约为7000万。
同时，我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为10.5%，女性为9.5%[3]。
虽然男性骨质疏松症的患病率明显低于女性，但男性椎体骨折的患病率却与女性相似，这警示我们同样需关注男性骨质疏松症的防治。
原发性骨质疏松症诊治指南共73页
原发性骨质疏症诊治指南
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
《原发性骨质疏松诊治指南》解读
骨质疏松近30年来的重大成就
大系列 无创性 骨量技术测定 DXA 无创性 骨转换生化 临床药物试验
新药问世：
BPS，CT， A-VD，SERM ，PTH，锶盐
2
标志物
中华医学会 骨质疏松与骨矿盐疾病分会
骨质疏松症临床诊疗指南
人民卫生出版社 Dec. 2006
3
如何预测某人发生 骨质疏松性骨折的危
骨 折
险性
13
临床决策与指南
临床决策
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估
What Who How
5. 预防及治疗
14
通用诊断指标
脆性骨折 骨密度测定
15
双能X线骨密度测定法
WHO 2003 ISCD 2006 是诊断骨质疏松的金标准
蛋白质摄入过高或者过低
China Guideline 2011
19
骨质疏松骨折 的临床危险因素
年龄（老龄）
吸烟 使用糖皮质激素
类风湿关节炎 继发性骨质疏松
性别（女性）
体重（低体重） 身高（降低） 骨折史
饮酒（≥3单位/天）
低BMD
家族髋部骨折史
很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的
老年性骨质疏松症（II 型） 特发性骨质疏松症
糖皮质激素性骨 质疏松症最为常 见
继发性骨质疏松症
（15-20%）
药 物 诱 发
疾 病 诱 发 等
10
骨质疏松症临床表现
疼痛: 腰背酸痛: 严重者身高缩短和驼背
脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远
原发性骨质疏松症诊治指南(全文)
原发性骨质疏松症诊治指南（全文）骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。
美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。
该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。
骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。
原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。
绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。
骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。
骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。
一、危险因素1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。
二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。
但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。
1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。
椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。
3．骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)包括年龄、步态不稳、视力和听力障碍、神经系统疾病、药物副作用等。
三、诊断骨质疏松症的诊断应包括两个方面，即确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
1．确定是否为骨质疏松症：1）骨密度测量：通过测量骨密度来判断是否为骨质疏松症。
目前常用的方法有双能X线吸收法（DXA）和量子计算机体层摄影（QCT）等。
2）骨质疏松性骨折：有无骨质疏松性骨折也是诊断骨质疏松症的重要依据。
2．排除继发性骨质疏松症：1）根据病史、体格检查和实验室检查等综合评估是否存在继发性骨质疏松症的可能性。
2）必要时进行相关的影像学检查和骨生化检查等。
四、治疗骨质疏松症的治疗应该综合考虑患者的年龄、病情、骨折风险和治疗费用等因素。
1．非药物治疗：1）生活方式干预：包括适量的体力活动、戒烟限酒、保持良好的营养和日照等。
2）预防跌倒：包括改善家庭和公共环境、加强锻炼、佩戴助行器材等。
2．药物治疗：1）补充钙剂和维生素D：是骨质疏松症防治的基本需要。
2）抗骨质疏松药物：包括雌激素替代疗法、双磷酸盐、重组人类骨形态发生蛋白、生长激素释放肽类似物等。
3）手术治疗：对于严重的骨质疏松性骨折或者其他保守治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。
总之，骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，对中老年人的健康和生活质量有很大影响。
及早发现、早期干预和规范治疗是预防和控制骨质疏松症的关键。
一、骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。
二、骨质疏松症风险评估工具推荐使用国际骨质疏松基金会（XXX，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）作为疾病风险的初筛工具。
原发性骨质疏松症诊疗指南
原发性骨质疏松症诊疗指南一、概述原发性骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，主要表现为骨量减少、骨组织微结构破坏、骨脆性增加，易发生骨折。
该病症多见于老年人，尤其是绝经后的女性，是影响老年人健康和生活质量的重要问题之一。
原发性骨质疏松症分为两型，I型为绝经后骨质疏松症，为高转换型，主要发生在妇女绝经后510年内II型为老年骨质疏松症，为低转换型，由于年龄的老化，雌激素和性激素分泌减少，骨吸收增加，是老年人最常见的骨骼疾病。
随着人口老龄化的加剧，原发性骨质疏松症的发病率逐年上升，对该病症的早期诊断、预防和治疗显得尤为重要。
诊疗原发性骨质疏松症需要综合考虑患者的年龄、性别、家族史、生活习惯、药物使用等多种因素。
治疗的目标是减缓骨量丢失，提高骨密度，减少骨折风险，改善患者的生活质量。
治疗方法包括药物治疗、生活方式调整、物理治疗等，其中药物治疗是主要的手段，包括钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物等。
同时，对于已经发生骨折的患者，还需要进行骨折治疗，包括复位、固定、康复等。
原发性骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，对老年人的健康和生活质量造成严重影响。
早期诊断、预防和治疗是减少骨折风险、改善患者生活质量的关键。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1. 原发性骨质疏松症的定义和重要性原发性骨质疏松症（Primary Osteoporosis）是一种全身性骨骼疾病，其主要特征为骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加，从而易于发生骨折。
这是一种随着年龄增长而自然发生的生理过程，也可因多种因素导致骨代谢失衡而加速发展。
骨质疏松症可分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。
原发性骨质疏松症的重要性不容忽视。
随着全球人口老龄化的加剧，骨质疏松症的发病率逐年上升，已成为影响公众健康的重要问题。
骨质疏松症不仅导致患者生活质量下降，而且骨折后的康复过程漫长且痛苦，甚至可能引发一系列并发症，如肺部感染、深静脉血栓等，严重威胁患者的生命安全。
我国最新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》正式发布！
我国最新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》正式发布！干货∣病例∣答疑∣新知∣好课由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织编写的《原发性骨质疏松症诊疗指南》于2006年发布，2011年进行了修订并广为引用，对我国骨质疏松症诊疗水平的提高起到了很大的推动作用。
近年来，在全球范围内针对骨质疏松症诊疗的新技术和新药物不断涌现，国际主要的学术组织也在近两年对相关的诊疗指南进行了修订。
为适应学术的发展和临床工作的需求，自2016年6月，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会开始对《原发性骨质疏松症诊疗指南》进行修订，《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)(以下简称《指南》)于2017年9月正式刊登在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》上。
指南要点01骨质疏松症的广泛普遍性及危害● 骨质疏松症和骨量减少人群患病率高早期流行病学数据显示，50岁以上女性骨质疏松患病率为20.7%，男性为14.4%；骨量减少至少超过2亿；近年来患病人群远超。
● 骨质疏松性骨折率高50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上可达36.6%；危害大，是老年人致死致残的主要原因之一，也带来沉重的经济负担。
● 诊断率低，仅为2/3左右治疗率低，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4指南要点02明确了骨质疏松症的发病机制骨质疏松症及其骨质的发生是遗传和非遗传因素交互作用的结果。
指南要点03强调骨质疏松症的可防性及早期筛查的重要性●尽早瞄定高危人群1. 白种人>黄种人>黑种人2. 老年人3. 女性绝经后4. 脆性骨折家族史5. 不健康的生活方式6. 合并影响骨代谢的疾病7. 服用影响骨代谢的药物●用好骨质疏松和骨折风险筛查工具1. 国际骨质疏松基金会(IOF)一分钟测试：作为疾病风险的初筛工具2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (OSTA)：仅适用于绝经后女性的初筛工具3. 骨折风险评估工具 (FRAX)：适用于具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者 (骨密度为T值 -1.0~-2.5)指南要点04完善标准，准确诊断骨质疏松症●“金标准”——DXA《指南》仍推荐双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的“金标准”。
原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则
原发性⾻质疏松症社区诊疗指导原则2017年10⽉中华医学会⾻质疏松和⾻矿盐疾病分会发布了《原发性⾻质疏松症诊疗指南》（2017版）。
该指南的发布对促进我国⾻质疏松症的规范诊疗起到了推动作⽤。
⾻质疏松症的预防重于治疗。
基层医疗卫⽣机构不仅是⾻质疏松症预防宣教、危险因素评估、⾼危⼈群筛查的第⼀道关⼝，也是与⼆、三级医院开展全专结合、双向转诊、家庭医⽣制服务等重要的实施点。
为此，中华医学会⾻质疏松和⾻矿盐疾病分会在《原发性⾻质疏松症诊疗指南》（2017版）基础上，修订了原发性⾻质疏松症社区诊疗指导原则，便于⼴⼤社区和基层医疗卫⽣机构的全科或专病医师实际应⽤，与三级或⼆级医院开展有效合作，切实做好转诊和随访管理⼯作，积极推进⾻质疏松症防治⼯作。
第⼀部分：⾻质疏松症在社区的筛查、诊断与治疗⾻质疏松症定义根据1994年世界卫⽣组织（World Heath Organization，WHO）的定义，⾻质疏松症是⼀种以⾻量减少，⾻组织微结构破坏，⾻骼脆性增加和易发⽣⾻折为特点的全⾝性疾病。
2001年美国国⽴卫⽣研究院（National Institutes of Health，NIH）⼜将⾻质疏松症定义为⼀种以⾻强度降低导致⾻折危险增加为特征的⾻骼疾病。
⾻强度反映⾻密度和⾻质量两个⽅⾯。
⾻质疏松症分类⾻质疏松症分为原发性和继发性两⼤类ꎮ原发性⼜分为绝经后⾻质疏松症（Ⅰ型，⼀般发⽣在⼥性绝经后5~10年内）、⽼年⾻质疏松症（Ⅱ型，⼀般指70岁以后发⽣的⾻质疏松）和特发性⾻质疏松症（主要发⽣在青少年，病因未明）。
继发性⾻质疏松症指由任何影响⾻代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的⾻质疏松症。
本⾻质疏松症社区诊疗指导原则仅涉及原发性⾻质疏松症。
⾻质疏松症临床表现疼痛、脊柱变形和脆性⾻折是⾻质疏松症的典型临床表现。
约有50%⾻质疏松症患者早期⽆明显症状，常在发⽣脆性⾻折后或者检测⾻密度时才发现。
疼痛：常见部位为腰背部，有些表现为全⾝疼痛，严重时翻⾝、起坐和⾏⾛困难。
原发性骨质疏松症诊疗指南
原发性骨质疏松症诊疗指南骨质疏松症是一种常见的慢性代谢性骨病，其主要特征是骨密度降低和骨组织微结构异常，导致骨骼易断。
随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症的发病率也逐渐增加。
为了准确诊断和有效治疗骨质疏松症，制定了以下的诊疗指南。
一、诊断标准根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准：1. T分数：以标准差（SD）表示个体的骨密度值与同龄女性峰值骨密度的差异。
T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5<T值<-1为骨质疏松前期。
2. Z分数：以标准差（SD）表示个体的骨密度值与同龄同性别人群骨密度的差异。
Z值≤-2为骨质疏松。
3. 骨折史：近期骨折史和椎体压缩性骨折可作为骨质疏松的诊断依据。
二、诊断流程1. 病史询问：了解患者的相关症状、疾病和用药史。
2. 临床体检：包括身高、体重、体质量指数（BMI）以及可能存在的骨折症状。
3. 骨密度检测：通过全身或局部骨密度检测评估骨质疏松程度。
4. 血液检测：测定血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素和25-羟基维生素D水平以排除其他病因。
5. 骨折风险评估：利用FRAX（骨折风险评估）工具评估患者未来10年发生骨折的风险。
6. 影像学检查：如骨密度检测结果存在争议，可进行骨骼X射线、骨扫描、骨矿物质平衡检查等。
三、治疗原则1. 非药物治疗：（1）骨质疏松的预防：保证足够的钙和维生素D摄入；适量参加户外活动，增加紫外线照射面积。
（2）骨质疏松的保守治疗：增加体力活动，特别是负重运动；戒烟限酒；避免使用长期应用高剂量的激素类药物。
2. 药物治疗：（1）抗骨吸收治疗：如双膦酸盐类、口服、静脉用药等。
（2）促骨形成治疗：如石膏素、补钙补维生素D等。
四、治疗进程1. 监测骨密度：根据初始骨密度结果，每1-2年监测一次，直到骨密度稳定。
2. 药物治疗：选择合适的药物治疗方案，根据患者个体化需求制定治疗计划。
3. 治疗评估：根据骨脆性骨折发生情况和骨密度的变化评估治疗效果。
2020《原发性骨质疏松症基层诊疗指南》《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》解读
2020《原发性骨质疏松症基层诊疗指南》《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》解读原发性骨质疏松患病率高、危害大、知晓率低、诊治率低，但可防可治。
如果能加强高危人群的筛查与识别，坚持生活方式及早预防，骨质疏松并非洪水猛兽；即使已经发生过脆性骨折，适当的治疗依然可以降低再次骨折的风险⑴。
在分级诊疗的大背景下，社区基层卫生机构理应成为骨质疏松诊疗的第一道防线⑴。
k指南次第推岀，问答教你实际操作！2017年，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会更新完善了《原发性骨质疏松诊疗指南》0 ,提纲挈领地为临床医生骨质疏松的诊断、治疗和预防工作提供了指导，强调了骨质疏松可防可治且预防重于治疗2%这就对社区基层的骨质疏松防治工作提出了更高要求。
为此，在2019-2020年中华医学会等牵头制定了《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》⑷和《原发性骨质疏松症基层诊疗指南》⑸及具实践版⑹，为基层医务人员切实做好骨质疏松社区防控工作提供了具有操作性的指导。
接下来，我们就以问答的形式深入解读这些指南。
2、面对骨质疏松，作为医生该怎么办？筛查：早诊早治，重在筛查f如何轻松识别骨松患者？社区卫生服务中心的工作重在筛查，面对辖区内人数众多的中老年居民, 我们要如何才能快速锁定高风险人群？指南推荐了以下4个工具用于筛查［245］。
| IOF骨庾疏松风险1分钟测试题：是根据患者的简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者回答是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。
该测试题简单快速,易于操作，但仅用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断瓯m何答不町控因索1父时曾被诊断右付颅做松谀种化轻抻点付折？是口否口2父册中一人右鸵杵？是□否口3实标年龄越过60岁？足□角口4楚仰成年后冈为轻摔后发牛常折？MDftn5足白泾帝•摔倒（上年址过 *）.或冈为身体较成划罚抠心1*倒。
足□臼口640 岁SrlWQAteftM少粗过3 5 以1:?是□否口7屁仰休质弦过紐？（BMI備少于19 k|/m-）足口否□8是衬曾■用类同詡澈索《例如町的松.泼尼松）违续朗过3个月？（町的松通恋用于治疗哮职矣见湿关籽災和某昨炎性枚树）足口會口9見否!&U9a凤湿关节炎？是□否口10圧白被洽斷出们卩状眼功値亢进或圧屮状旁能功能亢进.1取鮪尿餅.克划恩辭戎乳曝泻是口件口II女+Hn：览否任肪岁或以的飲停经？是□再口12& l:HS：除「怀绝從或门衣切除外.仏冷种俗泾超过12个片？足□會口13女上糾衿：圧舍A 50岁询切粽卵黑乂没冇眼川m/爭激索补允刊？垦口會口14WttHff：圧仲出現过阳姿、件欲減讴或兀他榜澈索过低的RIX：住状？證□否口生活方式15人秋饮泊（每川大用机过闯单位的乙恢1斤.的範洒3削册性洒丨即？是□會口16吸烟.或曹经吸烟？17毎尺运动缺少F 30 mm?（包括做家务.4:许和跑妙等）足□會口18楚否不能仕川乳制品.又没右眼川钙片？是□否口19阳犬从M户外活动时间見習少r 10 mi叭乂枚冇驭川绒4.養D?於□否口结果対斯1述何題・R«JW>俗-・题何齐钻衆为-J6-.即为阳性・提爪”住骨质堆松症的试険.并建议进行骨密度检査A H<AX*风险评佔图1 : IOF骨质疏松风险1分钟测试题⑵| OSTA指数：仅需知道患者的体重和年龄就能计算，但特异性较差，需要与其他筛查手段配合使用，且仅适用于绝经后的女性。
2011年版《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》解读
骨质疏松与骨关节疾病诊疗中心
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万方数据
浙江医学 2011 年第 33 卷第 1921期期
4 参考文献
[1] 沈国松,张甦,何平亚,等.改良羊水细胞原位培养和传代培养法[J].生 殖与避孕,2005,25(9):568-575.
[2] Writters I,Devriendt K,Legius E,et al.Rapid prenatal diagnosis of trisomy 21 in 5049 consecutive uncultured amniotic fluid samples by fluorescence in situ hybridization ( FISH) [ J ] . Prenat Diagn ,
[10] Kang D W，Chu K，Ko S B，et al.Lesion patterns and mechanism of ischemia in internal carotid artery disease:a diffusion-weighted imaging study[J].Arch Neurol，2002，59(10):1577-1582.
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15629323_2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读
㊃指南解读㊃[收稿日期]2017-12-18;[修回日期]2017-12-28[作者简介]薛鹏(1981-),男,河北藁城人,河北医科大学第三医院副主任医师,副教授,医学博士,从事内分泌疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :l yk u n 1962@163.c o m 2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读薛 鹏,李玉坤*(河北医科大学第三医院内分泌二科,河北石家庄050051)[关键词] 骨质疏松;指南;指南解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2018.01.001[中图分类号] R 681 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2018)01-0001-062017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“于2017年10月13日在线公布,2017年10月19日在沈阳召开的第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议开幕式上进行正式发布㊂近年,由于骨质疏松症的流行病学㊁基础与临床研究不断探索和发现,在骨质疏松发病机制㊁危险因素㊁诊断方法与诊断标准㊁新药研发㊁分级诊疗等有了新的拓展㊂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2011和2016年制定的原发性骨质疏松症诊疗指南基础上进行更新,现将2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“(简称新指南)对旧版指南主要更新内容介绍如下㊂更新之一:流行病学调查显示骨质疏松在我国中老年人口中发病率高,诊断率,治疗率低,骨折后果严重骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%),65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%),是世界上老年人口绝对数最大的国家㊂随着人口老龄化日趋严重,骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题㊂60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出㊂骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果㊂骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者病残和致死的主要原因之一㊂同时,必须强调骨质疏松症是可防㊁可治的㊂需加强对危险人群的早期筛查与识别,即便已经发生过脆性骨折的患者,给予适当的治疗和康复,可有效降低再次骨折的风险㊂目前我国骨质疏松症诊断率和治疗率在地区间㊁城乡间还存在显著差异,但整体的诊治率均较低㊂即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折),骨质疏松症的诊断率也仅有2/3左右,接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4㊂鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实,新指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治,注意识别高危人群,给予及时诊断和合理治疗[1]㊂更新之二:新增原发性骨质疏松发病机制新指南从骨结构㊁骨重建机制与影响因素㊁力学刺激与负重㊁成骨细胞与破骨细胞改变㊁增龄㊁性激素变化等导致骨重建失衡㊁骨量丢失㊁骨质疏松等分子机制,阐述原发性骨质疏松(绝经后与老年性)的发病机制[1],见图1㊂图1 原发性骨质疏松症的发病机制更新之三:骨质疏松症的危险因素新指南将骨质疏松危险因素分为不可控因素与可控因素(旧版指南为固有因素与非固有因素),更为贴切[1-2]㊂骨质疏松症的不可控因素与可控因素(包括不健康生活方式㊁疾病㊁药物等)[1],见表1㊂㊃1㊃第39卷第1期2018年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .1J a n . 2018表1 骨质疏松症的不可控因素与可控因素不健康生活方式体力活动少过量饮酒吸烟饮过多含咖啡因的饮料营养失衡蛋白质摄入不足钙和(或)维生素D 缺乏高钠饮食体质量过低内分泌疾病甲状旁腺功能亢进症垂体前叶功能减退症早绝经(绝经年龄<40岁)库欣综合征原发性性腺功能减退症糖尿病(1型及2型)甲状腺功能亢进症神经性厌食雄激素抵抗综合征高钙尿症胃肠道疾病炎性肠病胃肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝硬化胰腺疾病乳糜泻吸收不良血液疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤单克隆免疫球蛋白病血友病镰状细胞贫血病系统性肥大细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血风湿免疫疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎其他风湿免疫病神经肌肉疾病癫痫卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肾病器官移植后胃肠外营养慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭特发性脊柱侧凸抑郁结节病淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗癫痫药芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物肿瘤化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂抗凝剂(肝素)铝剂(抑酸剂)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗病毒药物环孢霉素A他克莫司更新之四:骨质疏松症的风险评估工具国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题从10问增加到19问,包括不可控因素和可控因素,内容更为全面[1],见表2㊂表2 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是Ѳ否Ѳ2父母中一人有驼背?是Ѳ否Ѳ3实际年龄超过40岁?是Ѳ否Ѳ4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是Ѳ否Ѳ5是否经常摔倒(去年超过1次),或因为身体较虚弱而担心摔倒?是Ѳ否Ѳ640岁后的身高是否减少超过3c m 以上是Ѳ否Ѳ7是否体质量过轻?(体质量指数值少于19k g/m 2)是Ѳ否Ѳ8是否曾服用类固醇激素(如可的松,泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘㊁类风湿关节炎和某些炎性疾病)是Ѳ否Ѳ9是否患有类风湿关节炎?是Ѳ否Ѳ10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进㊁1型糖尿病㊁克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?是Ѳ否Ѳ11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是Ѳ否Ѳ12女士回答:除了怀孕㊁绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月?是Ѳ否Ѳ13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是Ѳ否Ѳ14男性回答:是否出现过阳萎㊁性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是Ѳ否Ѳ15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇,相当于啤酒570m L ㊁葡萄酒240m L 或烈性酒60m L )?是Ѳ否Ѳ可控因素16目前习惯吸烟,或曾经吸烟?是Ѳ否Ѳ17每天运动量少于30m i n (包括做家务㊁走路和跑步等)是Ѳ否Ѳ18是否不能食用乳制品,又没有服用钙片?是Ѳ否Ѳ19每天从事户外活动时间是否少于10m i n,又没有服用维生素D ?是Ѳ否Ѳ结果判断上述问题,只要其中有一题回答结果为 是 ,即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或简易工具测骨折风险更新之五:骨质疏松症的风险评估工具新指南阐述世界卫生组织推荐的骨折风险评估测简易工具(f r a c t u r e r i s k a s s e s s m e n t t o o l,F R A X )计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断㊂建议中国人群F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂此外,新指南指出跌倒是诱发骨折的重要危险因素,但F R A X 计算中没有包括跌倒㊂F R A X㊃2㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期的危险因素纳入了糖皮质激素使用史,但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程㊂F R A X 也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物㊂F R A X 尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病,包括类风湿性关节炎㊁糖尿病㊁成骨不全症等,但有待进一步完善[1]㊂见表3㊂表3 F R A X 计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁,低于或超过此年龄段,按照40或90岁计算㊂性别选择男性或女性㊂体质量填写的单位是k g ㊂身高填写的单位是c m ㊂既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折,选择是与否㊂父母髋部骨折史选择是与否㊂吸烟根据患者现在是否吸烟,选择是与否㊂糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于强的松>5m g/d 超过3个月,选择是㊂类风湿性关节炎选择是与否㊂继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病,选择是㊂这些疾病包括1型糖尿病㊁成骨不全症的成人患者㊁长期未治疗的甲状腺功能亢进症㊁性腺功能减退症或早绝经(<45岁)㊁慢性营养不良或吸收不良㊁慢性肝病㊂过量饮酒酒精摄入量ȡ3U /d 为过量饮酒㊂1U 的酒精相当于8~10g 酒精,相当于285m L啤酒,120m L 葡萄酒,30m L 烈性酒㊂骨密度先选择测量骨密度的仪器,然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/c m 2),如果患者没有测量骨密度,可以不填此项,系统将根据临床危险因素进行计算㊂结果判断F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂F R A X 预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%~20%时,为骨质疏松性骨折中风险;该值为<10%时,为骨质疏松性骨折低风险㊂更新之五:临床表现新增骨质疏松对心理状态及生活质量的影响㊂指南指出:骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略,主要的心理异常包括恐惧㊁焦虑㊁抑郁㊁自信心丧失等㊂老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺少与外界接触和交流,均会给患者造成巨大的心理负担㊂应重视和关注骨质疏松患者的心理异常,并给予必要的治疗㊂更新之六:骨质疏松诊断方法在常用的骨密度及骨测量方法中详尽描述双能X 线吸收测定法(d u a l e n e r g y X -r a y a b s o r p t i o m e t r y,D X A )㊁定量计算机断层照相术(qu a n t i t a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y ,Q C T )㊁外周Q C T (p Q C T )和定量超声(q u a n t i t a t i v eu l t r a s o u n ds y s t e m ,Q U S )等在骨质疏松诊断中价值㊂强调骨质疏松症诊断标准是基于D X A 测量的结果㊂新增胸腰椎X 线侧位影像和脊椎骨折评估(v e r t e b r a l f r a c t u r ea s s e s s m e n t ,V F A )在骨质疏松性骨折和骨折危险人群中的应用价值㊂采用G e n a n t 目视半定量判定方法评估椎体压缩性骨折程度[1],见表4㊂表4 G e n a n t 目视半定量判定方法椎体骨折形态类型椎体骨折程度正常㊂楔形变形 双凹变形 压缩变形1度:轻度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降20%~25%㊂2度:中度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降26%~40%㊂3度:重度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎前㊁中㊁后部的高度大约下降40%以上㊂建议存在以下情况时,行胸腰椎侧位X 线影像或V F A ,以了解是否存在椎体骨折[1],见表5㊂表5 椎体骨折评估的指征女性70岁以上和男性80岁以上,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.0女性65~69岁和男性70~79岁,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.5绝经后女性及50岁以上的男性,具有以下任一特殊危险因素:①成年期(ȡ50岁)非暴力性骨折;②较年轻时最高身高缩短ȡ4c m ;③1年内身高进行性缩短ȡ2c m ;④近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗㊂更新之七:骨质疏松诊断标准骨质疏松症的诊断主要基于D X A 骨密度测量结果和(或)脆性骨折基础上,新增基于脆性骨折的诊断判断标准,见表6㊂表6 基于脆性骨折的诊断判断标准骨质疏松症的诊断标准,符合以下3条中之一者:①髋部或椎体脆性骨折;②D X A 测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T -值ɤ-2.5;③骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T -值<-1.0)+肱骨近端㊁骨盆或前臂远端发生的脆性骨折㊂更新之八:骨质疏松诊断流程新指南中,骨质疏松诊断流程新增危险因素评㊃3㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期估和基于椎体骨折评估指证,临床诊断更为全面[1],见图2㊂图2骨质疏松诊断流程更新之九:骨质疏松防治调整生活方式更为细化新指南推荐:①加强营养,均衡膳食,每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/k g体质量,并每天摄入牛奶300m L或相当量的奶制品;②充足日照,建议11:00~15:00,暴露四肢及面部皮肤于阳光下15~ 30m i n(取决于日照时间㊁纬度㊁季节等因素),2次/周,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,但需注意避免强烈阳光照射,以免灼伤皮肤;③规律运动,建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗[1]㊂更新之十:骨健康基本补充剂(1)钙剂:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每日钙推荐摄入量为800m g (元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200m g[1],见表7㊂钙剂选择需考虑其钙元素含量㊁安全性和有效性,不同种类钙剂中的元素钙含量[1],见表8㊂表7中国营养学会膳食钙参考摄入量年龄段膳食钙参考摄入量(m g/d) <6个月2007~12个月2501~3岁6004~6岁8007~10岁100011~13岁120014~17岁100018~49岁800>50岁1000孕早期800孕中晚期㊁哺乳期1000表8不同钙剂元素钙含量化学名元素钙含量(%)碳酸钙40磷酸钙38.76氯化钙36醋酸钙25.34枸橼酸钙21乳酸钙18.37葡萄糖酸钙9.3氨基酸螯合钙~20(2)维生素D:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人推荐维生素D摄入量为400U(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600U(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000U (50μg)/d;维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200U/d[1]㊂见表9㊂表9中国营养学会膳食维生素D参考摄入量年龄段维生素D推荐摄入量(U/d)<65岁400ȡ65岁600孕期㊁哺乳期400更新之十一:骨质疏松药物干预的适应证新指南从脆性骨则㊁D X A骨密度诊断骨质疏松和骨量低下3个方面阐述骨质疏松症药物干预的适应症,临床更易掌握与操作[1],见表10㊂㊃4㊃河北医科大学学报第39卷第1期表10 抗骨质疏松症药物治疗的适应证发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者㊂D X A 骨密度(腰椎㊁股骨颈㊁全髋部或桡骨远端1/3)T -值为-2.5,无论是否有过骨折㊂骨量低下者(骨密度:-2.5<T -值<-1.0),具备以下情况之一:①发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段㊁前臂远端㊁肋骨或骨盆);②F R A X 工具计算出未来十年髋部骨折概率ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率ȡ20%㊂更新之十二:抗骨质疏松药物新指南将抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂㊁骨形成促进剂㊁其他机制类药物及传统中药4类,并详尽描述目前国内应用药物的适应证㊁疗效㊁用法㊁服用方法㊁注意事项与禁忌证㊂新增骨吸收抑制剂即核因子κB 受体活化因子配体(r e c e pt o r a c t i v a t o r o f n u c l e a r f a c t o r k a p p a B l i ga n d ,R A N K L ) 迪诺塞麦(d e n o s u m ab )介绍㊂迪诺塞麦是一种R A N K L 抑制剂,为特异性R A N K L 的完全人源化单克隆抗体,能够抑制R A N K L 与其受体R A N K 的结合,减少破骨细胞形成㊁功能和存活,从而降低骨吸收㊁增加骨量㊁改善皮质骨或松质骨的强度㊂现已被美国F D A 批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症[1]㊂见表11,12㊂表11 防治骨质疏松症的主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物中药双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂R A N K L 抑制剂(尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D 及其类似物维生素K 2 锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂表12 迪诺塞麦适应证 国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症㊂疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,降低椎体㊁非椎体和髋部骨折风险㊂用法 迪诺塞麦注射剂,规格60m g /m L /支,每半年使用60m g,皮下注射㊂注意事项在治疗前必须纠正低钙血症,治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D ㊂主要不良反应包括低钙血症㊁严重感染(膀胱炎㊁上呼吸道感染㊁肺炎㊁皮肤蜂窝组织炎等)㊁皮疹㊁皮肤瘙痒㊁肌肉或骨痛等;长期应用可能会过度抑制骨吸收,而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折㊂禁忌证禁用于低钙血症者㊂更新之十三:使用抗骨质疏松药物的临床关注问题[1] (1)关于疗程:新指南建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,可实施药物假期停用双膦酸盐,其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬;特立帕肽疗程不应超过2年;抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,在最初3~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史㊁新出现的慢性疾病或用药情况㊁身高变化㊁骨密度变化㊁骨转换生化指标水平等;如患者治疗期间身高仍下降,则须进行胸腰椎X 线摄片检查㊂(2)关于骨折后应用抗骨质疏松药物:新指南建议骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等;骨质疏松性骨折后,应建议开展骨折联络服务(f r a c t u r el i a i s o n s e r v i c e ,F L S )管理项目,促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折,及时合理使用治疗骨质疏松症的药物,以降低再发骨折的风险㊂(3)序贯联合方案:新指南建议特别是如下情况要考虑药物序贯治疗,即某些骨吸收抑制剂治疗失效㊁疗程过长或存在不良反应时,以及骨形成促进剂(甲状旁腺素类似物)停药后(此类药物的推荐疗程仅为18~24个月)㊂(4)中医中药治疗:新指南指出中医学文献中无骨质疏松之名,按骨质疏松症主要临床表现,中医学中相近的病证有骨痿,见于没有明显的临床表现,或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者( 腰背不举,骨枯而髓减 );骨痹,症见 腰背疼痛,全身骨痛,身重㊁四肢沉重难举 的患者㊂根据中医药 肾主骨 ㊁ 脾主肌肉 及 气血不通则痛 的理论,治疗骨质疏松症以补肾益精㊁健脾益气㊁活血祛瘀为基本治法㊂中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主㊂新指南将国内治疗骨质疏松症的中药中药物有效成分较明确的中成药骨碎补总黄酮㊁淫羊藿苷和人工虎骨粉等进行了详细介绍㊂(5)骨质疏松症防治的监测:新指南指出骨质疏松症是一种慢性疾病,其治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测,即疗效㊁钙和㊃5㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期维生素D的摄入是否充足㊁药物的不良反应㊁对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病㊂骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度,从而降低骨折风险㊂临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测 骨强度 的临床工具,目前可使用替代指标来监测疗效,如骨密度㊁骨转换标志物及脊椎影像学检查㊂更新之十四:分级诊疗新指南首次提出骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻㊁重㊁缓㊁急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力㊂(1)骨质疏松症分级诊疗服务目标:以基层首诊㊁双向转诊㊁急慢分治㊁上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别㊁不同类别医疗机构之间的有序转诊㊂指导患者合理就医㊁规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致病死率㊂(2)不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工:一级医院为乡镇卫生院㊁村卫生室㊁社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案㊁组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者;开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访㊁基本治疗及康复治疗;对诊断不明者㊁严重并发症者及时转往上级医院诊疗㊂二级医院负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南㊁制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊㊂三级医院负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因;开展综合及规范的治疗;治疗后病情稳定者可以转诊到一㊁二级医疗机构进行后续治疗㊁随访及康复[1]㊂见图3㊂图3分级诊疗流程临床实践指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见㊂2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“在2016年和2011年版本的基础上,纳国内外研究精华㊁汇专家集体智慧㊁融理论与实践㊁秉原则与灵活㊁顾高端与基层,是一部较为详实的临床诊疗规范㊂新指南具有较强的实用性㊁可操作性和临床指导性,新指南的发布和实施将对我国骨质疏松症的诊疗水平的提高有所裨益,将有效规范骨质疏松临床诊治㊁有力推动我国骨质疏松症诊疗水平不断提升[3]㊂[参考文献][1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):411-412.[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.[3]章振林,金小岚,夏维波.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443.(本文编辑:刘斯静)㊃6㊃薛鹏等2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读。
《原发性骨质疏松症诊疗指南2022版》更新解读
《原发性骨质疏松症诊疗指南2022版》更新解读
对于骨质疏松症诊疗流程中有一大更新点，指南提出经评估后有骨质疏松症风险的患者在进行药物治疗前需要进行骨折风险评估。
并提出了符合极高骨折风险的危险因素。
新版指南中指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于高骨折风险者；骨质疏松患者如合并以下七条中任意一条者可被评估为极高骨折风险者：
1.近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆
性骨折）；
2.接受抗骨折疏松症药物治疗期间仍发生骨折；
3.多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端
或桡骨远端等）；
4.正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖
皮质激素（≥7.5 mg/d泼尼松龙超过3个月）
等；
5.DXA测量的骨密度T-值＜-3.0；
6.高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；
7.FRAX@计算未来10年主要骨质疏松骨折风险＞
30%或髋部骨折风险＞4.5%。
对于极高骨折风险患者，初始药物可选择：特立帕肽、
唑来膦酸、地舒单抗或罗莫佐单抗。
附件一：《2022骨松指南更新要点》
附件二：新版指南推荐诊疗流程
附件四：新版指南推荐的序贯治疗方案
附件三：新版指南关于骨质疏松主要治疗药物种类划分。
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基于脆性骨折的诊断
脆性骨折 是受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折
脆性骨折
临床直接诊断为
骨质疏松
骨质疏松症的诊断标准（符合任一条）
ü 髋部或椎体脆性骨折 ü DXA测定中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5 ü 骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T-值<-1.0)+肱骨近端、骨盆或
前臂远端发生的脆性骨折
骨质疏松症诊断
骨质疏松症的诊断基于：
DXA骨密度 测量结果 和/或
脆性骨折
基于DXA骨密度的诊断
DXA测量的骨密度是目前公认的骨质疏松症诊断指标
n 绝经后女性、≥50岁男性
ü 骨密度判断建议参照WHO的推荐
分类
正常 骨量减少 骨质疏松 严重骨质疏松
T-值
T-值≥-1.0 -2.5<T-值< -1.0 T-值≤-2.5 T-值≤-2.5+脆性骨折
推荐反映骨吸收
ü 尿脱氧吡啶啉
(urinary deoxypyridinoline， D-Pyr)
ü 尿I型胶原交联C-末端肽
(urinary C-terminal telopeptide of type I collagen， UCTX)
ü 尿I型胶原交联N-末端肽
(urinary N-terminal telopeptide of type I collagene，UNTX)
3
4 ü 腰椎压缩性骨折可致腹部脏器 功能异常
对心理和生活影响
应重视和关注患者的心理 异常， 并给予必要治疗
骨质疏松症的危险因素
不可控因素
n 种族
患OP的风险： 白种人>黄种人> 黑种人
n 老龄化
n 女性绝经
n 脆性骨折家族史
可控因素
n 不健康的生活方式：
缺乏运动、吸烟、饮酒过度、过多饮用含 咖啡因饮料、营养失衡、蛋白质摄入不足 或过多、缺钙、维生素D缺乏、高钠饮食 体重过低等
ü 血清I型原胶原C-端前肽
(procollagen type I C-peptide， PICP)
ü 血清I型原胶原N-端前肽
(procollagen type I N-peptide， PINP)
推荐反映骨形成
骨吸收标志物
ü 空腹2h的尿钙/肌酐比值
(ratio of urinary calcium to creatinine， UCa/Cr)
多因素干预
ü 制定个体化锻炼方案
酌情
ü 调整药物(如安眠药等) ü 治疗相关疾病（体位性低血压,
心血管疾病,神经系统疾病,眼病
足病等）
ü 适当补充维生素D ü 去除环境因素 ü 进行患者教育
步态和平衡能力的评估方法
n “起立-行走”计时测试（timed up and go test，TUG）
3M
#用途
ü 成年期(≥50岁)非暴力性骨折 ü 较年轻时最高身高缩短≥4cm ü 1年内身高进行性缩短≥2cm ü 近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗
骨质疏松症及脆性骨折的早期筛查
n 胸、腰椎X线侧位影像诊断是判定骨质疏松性椎体压缩性骨折 首选的检查方法
摄片范围：包括胸4~腰1椎体和胸12~腰5椎体
>-1 -1 ~ -4
<-4
OSTA评估
n OSTA可通过简图根据年龄和体质量进行快速查对评估
年龄、体质量与骨质疏松风险级别的关系（OSTA）
OSTA局限
ü 所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断 ü 仅适用于绝经后妇女
骨质疏松性骨折风险预测-FRAX工具
FRAX计算依据的危险因素、骨密度值及结果判断
继发性骨质疏松症
由任何影响骨代谢的疾病和/ 或药物及其他明确病因导致 的骨质疏松
骨质疏松症的临床表现
疼痛
腰背疼痛或全身骨痛， 并伴有肌肉痉挛，甚至 活动受限
骨折
脆性骨折，常见部位为椎体 髋部、前臂远端和肱骨近端
脊柱变形
ü 椎体压缩性骨折可致身高变矮
1
2
或驼背 ü 胸椎压缩性骨折可致胸廓畸形
甚至影响心肺功能
2 骨质疏松症分级诊疗和社区管理
l 基层医疗机构转诊 l 骨质疏松症分级诊疗 l 骨质疏松症社区随访管理
原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则, 中国骨质疏松杂志, 2019,12(1): 1-10
骨质疏松症在社区的筛查、诊断和治疗
骨质疏松症的定义
n 定义
ü 1994 WHO ：一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加 和易发生骨折为特点的全身性疾病。
ü 避免发生骨折/再次骨折
基础措施
调整生活方式
充足日照 加强营养，均衡膳食 规律运动 戒烟
限酒 避免过量饮用咖啡 避免过量饮用碳酸饮料 尽量避免/少用影响骨代谢药物
基础措施
骨健康基本补充剂
l 骨健康基本补充剂为钙剂和维生素D l 不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏 l 不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充
ü 血清抗酒石酸酸性磷酸酶
(tartrate-resistant acid phosphatase， TRACP)
ü 空腹血清I型胶原交联C-末端肽
(serum C-terminal telopeptide of type I collagen, CTX)
ü 尿吡啶啉
(urinary pyridinoline， Pyr)
年龄段
膳食钙和维生素D的参考摄入量*
元素钙参考摄入量(mg/d)
年龄段
维生素D推荐摄入量(IU/d)
成人
800
≥50岁
1000-1200
我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg, 故尚需补充元素钙500-600mg/d
成人 ≥65岁 骨质疏松防治
400 600 800-1200
*引自中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册，中国标准出版社，2014
IOF骨质疏松症风险一分钟测试题
60岁？
注：只要有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在OP风险，并建议进行骨密度检查或FRAX风险评估
OSTA评估
根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，可通过计算评估
#计算方法
OSTA指数=[体质量（kg）- 年龄（岁）]ⅹ0.2
#结果判定
风险级别
低 中 高
OSTA指数
预测骨丢失率 了解病情进展
监测药物疗效 及依从性
选择干预措施
骨转换标志物的分类
骨形成标志物
ü 血清碱性磷酸酶
(alkaline phosphatase， ALP)
ü 血清骨钙素
(osteocalcin， OC)
ü 血清骨特异性碱性磷酸酶
(bone alkaline phosphatase ， BALP)
l 计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈股密度
跌倒及其危险因素
l 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素 l 跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等
#1 环境因素 #2 自身因素
ü 光线昏暗 ü 路面湿滑 ü 地面障碍物 ü 地毯松动 ü 卫生间未安装扶手
ü 年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝 ü 神经肌肉疾病 ü 缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史 ü 维生素D不足、营养不良 ü 心脏疾病、体位性低血压 ü 抑郁症、精神和认知疾患 ü 药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）
n 影响骨代谢的疾病:
多种内分泌系统疾病, 风湿免疫性疾病, 胃肠道疾病, 血液系统疾病, 神经肌肉疾病 慢性肾脏及心肺疾病等
n 影响骨代谢的药物：
糖皮质激素, 抗癫痫药物, 芳香化酶抑制剂 促性腺激素释放激素类药物, 抗病毒药物 噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量 甲状腺激素等
骨质疏松症的风险评估
ü 2001 NIH：一种以骨强度降低导致骨折危险增加为特征的骨骼疾病 骨强度反应了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。
正常骨
骨质疏松
骨质疏松症的分类
原发性骨质疏松症
ü 绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）
一般发生在女性绝经后5-10年内
ü 老年骨质疏松症（Ⅱ型） 一般指70岁后发生的骨质疏松
ü 特发性骨质疏松症 主要发生在青少年，病因未明
骨质疏松症防治
1 基础措施 2 抗骨质疏松症药物 3 使用抗骨质疏松药物临床关注问题 4 中医中药治疗 5 康复治疗 6 骨质疏松症防治监测 7 分级诊疗
骨质疏松症的预防
一级预防
ü 具有骨质疏松危险因素者
ü 防止或延缓发展为骨质疏 松症, 避免发生第一次骨折
二级预防
ü 已有骨质疏松症或脆性 骨折者
*非优势侧桡骨远端1/3只适用于髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时、甲状旁腺 亢进者或过于肥胖超过检查床负荷的病人。
骨质疏松症诊断
1
确定是否为骨质疏松症
2
排除继发性骨质疏松症
骨质疏松症需要鉴别的病因
n 骨质疏松症可由多种病因所致； n 诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，
n 儿童、绝经前女性和＜50岁男性
ü 骨密度水平判断建议用同种族的Z值表示
ü Z-值≤-2.0: 低于同年龄段预期范围或 低骨量
*T-值= (实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/ 同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差 *Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差
以免发生漏诊或误诊
不健康的生活方式
体力活动少、过量饮酒、吸烟等
内分泌系统疾病
甲状旁腺功能亢进、早绝经等
胃肠道疾病
炎性肠病、胰腺疾病、吸收不良等
血液系统疾病