抗乙肝病毒新药临床试验的一般考虑

发布日期20051122
栏目化药药物评价>>临床安全性和有效性评价
标题抗乙肝病毒新药临床试验的一般考虑
作者卓宏
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审评五部卓宏
1.前言
慢性乙型肝炎是我国最常见的慢性传染性疾病之一，已成为严重危害人民群众健康的公共卫生问题。

对于慢性乙肝的治疗主要包括抗病
毒治疗、免疫调节治疗、抗炎治疗和抗纤维化治疗，其中抗病毒治疗
是关键，只要有适应症而且条件允许，就应积极进行系统、规范的抗
病毒治疗。

目前应用的抗病毒药物包括：干扰素类药物、核苷（酸）
类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦）。

可见抗乙肝病毒（HBV）
的药物并不多，因此这类新药物的开发将会持续进行，对于这类新药
注册上市的需进行的临床试验，应根据新药开发的规律性、慢性乙肝
的治疗学特点和药物特点，来考虑临床试验的设计方法。

2.试验目的
慢性乙型肝炎的治疗目标应该是最大限度地长期抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及其所至的肝纤维化，延缓疾病进展，减少肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生，从而延长存活时间及改善生活质量。

这一治疗目标正是符合了评价药物的理想标准，即：延长生命、提高生活质量。

抗乙肝病毒新药的有效性研究中应该对上述目的有所体现。

由于疾病特点及现有治疗药物的特点所决定，慢性乙肝治疗痊愈的比例并不高，因此其治疗是长期的过程。

所以对于新药的安全性也是需要非常关注的，比如由病毒变异引起的相关问题，以及致命不良反应的问题。

2.1主要有效性终点
慢性乙肝的远期预后很差，其疾病进展是一个长期的过程，而对于药物注册来说，以理想的评价标准，即：延长生命、提高生活质量作为注册临床试验的主要终点是不现实的。

国外在有些药物的研究中发现，肝脏组织学的改变和病人的疾病进展和远期预后直接相关。

从目前来看将肝脏组织学的变化作为替代的注册临床试验的主要
终点，是多数药品评价机构所接受的。

肝脏组织学这一指标直观地反映了肝脏炎症的表现。

2.2次要有效性终点
次要终点的选择应包括：乙肝的病毒学指标、血清学指标、血液生化学指标，以及所有单项指标的联合应答率。

3.疗效判断方法
3.1肝脏组织学检查
尽管肝脏组织活检受到一些因素的限制，如：操作的危险性、受试者的可接受性、获得足够的有代表性肝组织样本的困难及取样时间点的受限性，但是它仍被视为抗乙肝病毒药物上市批准的金标准。

肝脏组织学改变可以用不同分级标准以判断肝脏的炎症、坏死以及纤维化的程度。

临床病理学家和肝脏病理学家最常用的有两种评分分级系统，包括：Knodell HAI以18分分级用于评估肝组织坏死和炎症程度，以4分分级评估纤维化程度；Ishak纤维化评分以6分分级评估纤维化程度。

3.2病毒学指标
血清HBV DNA水平降至不可测水平的比例、血清HBV DNA水平较基线的改变情况。

3.3血清学指标
HBeAg和HBsAg血清转换。

即HBeAg消失同时伴有HBeAb出现，和HBsAg消失同时伴有HBsAb出现。

3.4血液生化学指标
血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常化比例，ALT、AST水平较基线的改变情况。

3.5联合应答率
联合应答是对以上各单项指标的综合评价，为各单项指标均出现应
答的患者比率。

它反映了有意义的患者临床整体受益的情况。

组织学应答：指肝脏组织病理学上的炎症坏死或纤维化程度的改善。

病毒学应答：指血清HBVDNA降至不可测水平。

血清学应答：指HBeAg消失同时伴有HBeAb出现，HBsAg消失同时伴有HBsAb出现。

生化应答：指血生化指标（ALT、AST）恢复正常。

所有实验室检查应该在经过验证符合要求的实验室进行。

4.受试者选择标准
4.1入选标准
－HBsAg阳性至少24周
－肝脏组织学显示有活动性病变
－HBVDNA大于等于105copies/ml
－HBeAg阳性
－HBeAg阴性
－ALT大于等于2倍正常值上限；如果ALT大于等于2倍正常值上限以内，则须有肝脏组织学活动性病变的证据。

－肝功能代偿
4.2对于已上市核苷类似物治疗失效者的入选标准
除上述标准外，
－接受至少24周的已上市核苷类似物治疗，并且证实HBV DNA
曾达到不可测水平的患者，服药期间，在2次检测中（至少间隔2周），发现有病毒血症或病毒血症复发。

－或确诊为病毒变异和病毒血症（无论接受已有药物治疗的时间长短）。

符合这项标准的患者必须是（1）有明确的乙肝病毒变异；(2)用bDNA法测定HBV DNA水平≥0.7mEq/ml或者用PCR定量法测定HBV DNA水平≥105copies/ml。

5.临床试验设计
总体考虑：随机、双盲、对照试验。

5.1治疗探索研究
治疗探索研究需包括对药物的治疗作用及用药剂量的研究。

在这一阶段的研究中，除了初始的安全性观察外，判断药物有效性时，可以采用患者HBV DNA水平的变化为主要终点，以初步评价药物对乙肝病毒的作用。

根据采用的对照药不同，用药时间可以从4周到半年，试验设计包括下列三种情况：
－安慰剂对照研究
－同类阳性药物对照研究
－同类药物耐药受试者的研究
根据以上这些探索研究的病毒性和安全性数据，为Ⅲ期临床试验推荐合理的剂量。

5.2治疗确证
疗效确证试验应采用随机、双盲、阳性药物对照设计。

其中，关键
性试验的用药时间应至少1年，采用同类药物作为对照药，判断疗效的主要终点应考虑采用肝脏组织学检查，作为最终理想终点（乙肝并发症肝硬化、肝移植、肝细胞癌和死亡的发生）的替代。

应用较广泛的次要终点包括：病毒学、血清学、血液生化、联合应答率等。

联合应答率对于判断患者的整体受益是非常有意义的。

为判断疾病的反跳情况，应进行停药后的随访。

6.安全性评价
药物注册上市需要谨慎地对新药预期获益和潜在风险进行评估。

在安全性评价中，应确定常见的与药物相关的不良反应。

对于抗乙肝病毒新药的安全性评价，要特别关注试验中发生的：
－死亡
－乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝肿大
－停止治疗后及治疗过程中的病情加重
－肾功能改变
另外还要关注：
－精神神经系统的不良反应
－消化系统的不良反应
－其他实验室检查的变化
7. 上市后（包括Ⅳ期）临床试验的考虑
受注册临床试验时间和人群的限制，有一些问题在注册前难以解决，因此上市后对药物的研究要继续进行，包括：
－对病毒的基因突变情况进行监测，了解耐药株发生率
－观察长期用药者的肾毒性和生殖毒性等情况
－观察药物疗效的持久性
－对用药后乙肝并发症肝硬化、肝移植、肝细胞癌的发生进行研究
本文为笔者复习了近年抗乙肝病毒新药注册的文献，整理出在进行抗乙肝病毒新药的临床试验设计中的一些考虑要点，欢迎读者交流讨论。