放射科诊断报告书写规范审核制度及流程修订版

放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

放射科诊断书写报告书写规范、审核制度与流程

1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要必须准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标出检查部位、方位、检查名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写。诊断不明确的按可能性大小从大到小，可用“考虑XX”或符合“XX影像学表现”、XX可能、XX，

不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现着，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象及重要的阴性征象，修改所以错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。

6、对于复查病例，仍应客观准确描写本次检查所见。幷考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应该与上次报告医生沟通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。