入院记录模板(专业研究)

入院记录

姓名：籍贯：

性别：现住址：

年龄：工作单位：

民族：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：与患者关系：

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、

糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否

认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。

个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮

酒史，____。

婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中

等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1

子，孕1产1，均为顺产。

家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。

体格检查

生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，

神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。

肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。

触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间

肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度：

右6cm，左6cm。

听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸

膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，

未及震颤，危及胸膜摩擦感。

叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

右肋间左

听诊：心率80次/分，律齐，心音有力，A2 ＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，误额外心音，无奔马律，无开瓣音，无心包摩擦音。 血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛 细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征

征。 腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术

瘢痕，脐正常，无疝。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未

触及，未及腹部包块。

叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。

生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢：四肢无畸形，活动自如。关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状

指，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力Ⅴ级，腹壁反射正常，双侧肱二、三

头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧Babinski 征（-）、Chaddock

征（-）、Oppenheim 征（-）、Gordon 征（-）。

其他：无。

专 科 情 况

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ 左锁中线距前正中6cm

辅助检查

确定诊断: 入院诊断：

医师签名：医师签名：

日期：主治医师签名：

日期：