入院记录模板(专业研究)
入院记录模板
姓名科室十五病室病室十五病室床号住院号姓名：出生地：
性别：民族：
年龄：职业：
婚姻：住址：
联系电话：电子邮件（E-mail）：
入院时间：记录时间：
病史陈述者：入院方式：
病史可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：生于原籍，久居故里，否认“血吸虫”疫水接触。
生活起居尚规律，有长吸烟史30余年，每日10-20支，偶饮酒，无酗酒史。
无毒物接触史，及重大精神创伤史。
月经史：
婚育史：适龄结婚，家人体健。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史可询。
体格检查
T ℃ P bpm R bpm BP / mmHg
发育正常，发育正常，营养中等，神智清楚，体查合作，自动体位，正常面容全身皮肤及巩膜未见黄染，未见出血点及瘀斑，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm,鼻翼不扇动，外耳道不流脓，乳突区无压痛，唇不发绀，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大；胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语对称，无增强及减弱，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，触无震颤，心界不大，
姓名科室十五病室病室十五病室床号住院号
心率82次/分，律齐，无杂音。
腹部情况详见专科情况。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢不水肿。
专科检查：
入院诊断：。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
入院记录模板范文
入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。
入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。
入院记录范文
入院记录范文入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁时间：XXXX年XX月XX日上午住院号：XXX 病案号：XXXXX主诉：XX因XX症状，已持续XX天，现入院进一步治疗。
现病史：XX于XX年XX月XX日XX时起，出现XX症状，包括XX，XX等，经曾在本院门诊就诊，使用XX治疗后症状仍持续存在，为进一步诊治，XXX现入院。
既往史：XXX有XX疾病病史，经过XX治疗，病情得到控制；无手术史。
个人史：XXX无吸烟、酗酒史；饮食进食规律，排尿及排便正常。
家族史：家族无特殊疾病史。
查体：一般情况：清醒，面色潮红，体位自如。
意识：神志清楚，语言清晰，反应灵敏。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音清晰有力，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾、肾区无触痛，未见肿块。
四肢：肢体无畸形，无隐疾，无水肿。
实验室检查：血常规：红细胞计数XXX×10^12/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血红蛋白XXX g/L，血小板计数XXX×10^9/L。
尿常规：色黄，透明度清，尿比重正常，白细胞、红细胞、管型等均未见异常。
影像学检查：胸部X线片：未见明显异常。
诊断：XXX治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量：XXX。
2. 给予XXX饮食。
3. 观察生命体征，保持休息，遵守医生嘱咐。
注意事项：1. 家属需密切关注患者病情变化，随时向医生汇报。
2. 严格执行医生嘱咐，按时服药，定期复诊。
3. 注意个人卫生，保持环境整洁。
4. 病情严重或出现不适，请及时就医。
入院记录完成时间：XXXX年XX月XX日医生签名：院长签名：。
入院记录范文
入院记录范文入院记录。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、呼吸困难。
现病史，患者因右侧胸痛、呼吸困难X天，伴有发热、咳嗽X 天，就诊于我院急诊科。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
既往史，患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
家族史，患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者清醒，神志清楚，呼吸急促，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，四肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规，白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，C反应蛋白阳性；心电图，窦性心律，ST段呈水平型下移；胸部X线片，右肺下叶实变；动脉血气分析，pH 7.35，PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 90%。
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录_精品文档
入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
入院记录模板
入院记录姓名：X 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2022年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天医治，平素操纵于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。
否认肝炎、结核病史。
55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。
否认其他手术史和输血史。
否认其他外伤史。
否认药物食物过敏史。
系统回忆：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：生于北京，久居北京。
否认疫区、疫水接触史。
否认毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。
适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清楚，自动体位，对答切题，查体合作。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。
3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。
现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。
期间未接受过任何治疗。
既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。
呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。
心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。
消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。
5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。
6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
需进一步观察与检查以确认最终诊断。
二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。
生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。
2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。
•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。
•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。
•为患者提供必要的心理支持和护理。
3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。
饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。
入院记录模板
入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。
现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。
最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。
未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。
既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。
无手术史，无输血史。
个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。
家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。
呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
心律齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛。
四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。
辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。
血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。
血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。
诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。
治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。
2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。
3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。
4. 注意休息，避免剧烈活动。
观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。
入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。
出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。
入院记录样板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院病例记录
入院病例记录
入院病例记录是医生对患者入院时的病情、病史、检查结果等信息进行详细记录的文件。
以下是一个入院病例记录的示例，仅供参考。
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号码]
主诉：[患者主要症状和不适]
现病史：[描述患者当前的疾病状况，包括症状、发病时间、病情演变等]
既往史：[列举患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[包括患者的生活习惯、职业、婚姻状况等]
家族史：[询问患者家族中是否有类似疾病或遗传疾病]
体检：[记录患者的生命体症、身体检查结果，如体温、血压、心率等]
辅助检查：[列出患者进行的各种实验室检查、影像学检查等结果]
初步诊断：[根据病史、体检和辅助检查结果，给出初步的诊断结论]
治疗计划：[描述医生拟定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
医生签名：[记录医生的姓名和签名]
日期：[记录入院日期]
请注意，以上示例仅为入院病例记录的大致内容，具体的记录内容和格式可能因医院、科室和医生的要求而有所不同。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
入院录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院录模板篇一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号id号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20xx年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、b超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行b超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：wbc18.20×109/l，n73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录正常范文
入院记录正常范文入院日期：XXXX年XX月XX日患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX职业：XXX过敏史：无主诉：XXXXXX入院诊断：1.主要诊断：XXXXXX2.伴随诊断：XXXXXX3.相关检查结果：XXXXXX入院记录：患者于XX年XX月XX日因XXXXX主诉入院。
入院时患者有XXXXXX症状，伴有XXXXX表现。
患者家属称，XXXX前有类似的症状，但无明显患者破坏行为或个人安全风险。
查体发现XXXXX，但无其他明显体征。
患者入院后，在床旁设置心电监护，监测生命体征。
配合医护人员，完成相关实验室检查、影像学检查、尿液分析等常规检查，并采取必要的处理措施。
经过详细询问患者病史及相关躯体症状、精神症状，初步诊断为XXXXX。
鉴于患者症状较轻，无明显患者破坏行为或他人伤害风险，因此决定采取非药物治疗为主的治疗策略。
入院后患者按时服用口服药物，注意饮食调理，保持良好睡眠，定期进行体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监护。
在患者身体状况稳定的情况下，医护人员开展心理护理和康复锻炼等工作。
患者尽量保持心情愉快，与医护人员进行积极有效的交流。
在住院期间，医生每天查房，及时处理各种不适症状。
护士每天进行病情观察，定时给予药物治疗并记录患者血压、体温、呼吸等常规指标。
心理医生根据患者个体差异，量身定制心理干预方案，并与患者进行个别或团体心理辅导。
患者住院期间，定期进行影像学检查和实验室检查以评估治疗效果。
根据患者的病情及时调整治疗方案，并与患者及家属进行充分沟通，解答其疑问，提供必要的心理支持。
患者在住院治疗期间症状逐渐缓解，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征也逐渐稳定，精神状态明显好转，患者表现出积极与治疗配合、乐观向上的态度。
治疗期满后，医生根据患者病情、实验室检查结果等综合评估，制定出院计划。
并与患者及家属进行详细讨论，提供相关健康教育，在患者同意且身体状况允许的情况下，决定于XXXX年XX月XX日出院。
入院记录正常模板
姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：（指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）。
现病史：（指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
）既往史：（指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）。
个人史：出生于云南省昭通市，并长期居住于云南省昭通市，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律。
居住环境一般，无烟酒等不良嗜好。
无冶游史，无性病史。
未到过流行病疫区，否认近期疫区疫水接触史，生活、居住环境可，否认放射性及有毒物质接触史。
婚育、月经史：适龄结婚，育有子女，家人体健；女性患者，13岁初潮，28日一行，每次5-7天，50岁绝经，阴道无异常出血。
家族史：家族成员中，否认遗传、代谢性疾病病史。
以上情况记录属实。
签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。
入院记录模板
姓名：职业：
性别：出生地：
年龄：入院时间：年月日14:00
民族：记录时间：年月日14:00
婚况：病史陈述者：
发病节气：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史:
中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）
体格检查:
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg 神志清楚，发育良好，形体适中，步入病房，查体合作，应答切题，全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；舌暗红，苔薄黄，脉滑。
头颅五官对称，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大；胸廓对称，呼吸均匀，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧姓名：XXX 性别:女年龄：11岁科室：内二科床号：10床住院号：20120000
张，移动性浊音（—），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：
西医诊断：
住院医师：XXX
主治医师：XXX 补充诊断：
XXX 年月日
修正诊断：
XXX 年月日
确定诊断：
XXX 年月日
姓名：XXX 性别:女年龄：11岁科室：内二科床号：10床住院号：20120000。
入院记录模板
入院记录模板姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXXX（患者自述症状）现病史：XXXXX（详细描述患者当前病情、持续时间、有无诱因等）既往史：1. 疾病史：XXXXX（例如高血压、糖尿病等）2. 手术史：XXXXX（例如阑尾切除术、心脏搭桥手术等）3. 过敏史：XXXXX（例如对药物、食物等）无明确过敏史个人史：1. 环境史：XXXXX（例如吸烟、饮酒等）2. 饮食史：XXXXX（例如荤素比例、嗜好等）家族史：XXXXX（患者近亲属有无类似疾病）体格检查：一般状况良好，神志清楚。
体温XX.X℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤：XXXXX（例如黄染、异常皮疹等）头部：XXXXX（例如颅内压增高表现、头部外伤等）眼部：XXXXX（例如结膜充血、眼底异常等）耳鼻喉：XXXXX（例如鼻塞、咽痛等）心肺：XXXXX（例如心率、心律、呼吸音等）腹部：XXXXX（例如腹痛、压痛等）四肢：XXXXX（例如肢体活动、肢体皮肤状况等）辅助检查：1. 实验室检查：XXXXX（例如血常规、生化检查、尿常规等）2. 影像学检查：XXXXX（例如X光、CT等）诊断：XXXXX（初步诊断或待查）治疗经过：XXXXX（包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. 定期复查相关检查指标，评估病情变化。
2. 遵医嘱，按时服药，注意饮食和休息。
3. 如出现急性加重、并发症等状况，请及时就诊。
出院医嘱：XXXXX（包括用药、饮食、注意事项等）门诊复诊：XXXX年XX月XX日，预约门诊复诊。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
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入院记录
姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
民族：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：与患者关系：
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、
糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否
认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮
酒史，____。
婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中
等，色暗红，无痛经史。
25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。
育有1
子，孕1产1，均为顺产。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。
体格检查
生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，
神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间
肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度：
右6cm，左6cm。
听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸
膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，
未及震颤，危及胸膜摩擦感。
叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
右肋间左
听诊：心率80次/分，律齐，心音有力，A2 ＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，误额外心音，无奔马律，无开瓣音，无心包摩擦音。
血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛 细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征
征。
腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术
瘢痕，脐正常，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未
触及，未及腹部包块。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。
生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：四肢无畸形，活动自如。
关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状
指，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力Ⅴ级，腹壁反射正常，双侧肱二、三
头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。
双侧Babinski 征（-）、Chaddock
征（-）、Oppenheim 征（-）、Gordon 征（-）。
其他：无。
专 科 情 况
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ 左锁中线距前正中6cm
辅助检查
确定诊断: 入院诊断：
医师签名：医师签名：
日期：主治医师签名：
日期：。