应用肝素血液透析诱发血小板减少症2例

应用肝素血液透析诱发血小板减少症2例
张秋子沈烨渠张灿伟（解放军第188医院潮州521000）
摘要本文报告2例血液透析使用肝素诱发的血小板减少症（HIT）患者的临床表现及处理经过。

阐述HIT的发病机制和分型、临床诊断、治疗与预防措施。

指出若透析患者使用肝素后3~15天血小板计数开始下降，尤其是再次使用肝素时血小板计数较基础水平下降超过50%，甚至出现透析器或动静脉壶血栓者，应高度怀疑HIT。

肝素抗凝时出现无法解释的快速耐受性或耐药性，或停药后血小板计数能够恢复，均提示可能存在HIT。

阿加曲班可作为此类患者血透抗凝时首选的替代药物。

关键词肝素；血小板减少症；血栓形成
普通肝素是成功进行血液透析最常用的抗凝物资。

2012年以来，我院血液净化中心先后收治2例肝素诱导的血小板减少症患者，临床表现及处理均有其特殊性，现报告如下，冀引起同行注意。

例1．女性患者，59岁，汉族。

因维持性血液透析5月，乏力头晕3天于2012年4月16日入住我院肾内科。

既往有糖尿病病史15年，高血压病史6年。

2011年1月无明显诱因出现纳差浮肿少尿到外院就诊，经相关检查确诊糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭，于同年2月底因高钾血症外院行紧急血液透析，予标准肝素抗凝。

于第三次透析后患者双小腿胫骨前出现紫红色点片状皮疹，血小板计数呈进行性下降（由血透前的236ⅹ109/L下降至6ⅹ109/L）。

曾予输注血小板，一周后血小板上升至116ⅹ109/L，病情好转而转我院继续治疗。

入院时患者诉对肝素“过敏”，血小板计数185ⅹ109/L，临床考虑肝素诱导的血小板减少症可能。

决定在严密观察下改用低分子肝素为抗凝剂，血透过程见血流量渐渐下降，静脉壶和透析器有血凝块形成，血透3小时复查血小板下降为95ⅹ109/L，支持肝素诱导的血小板减少症的诊断。

随后的透析改为无肝素，每20分钟予生理盐水100ml快速冲洗透析器，观察患者的血液为高凝状态，仅能维持3小时的血透，否则动、静脉壶有血凝块析出。

改用阿加曲班（负荷量0.1mg/kg体重，随后输注剂量为50µg/kg/h)，未再出现血小板减少和/或血栓形成等情况。

例2.。

邱某，女性，55岁，汉族。

因发现血清肌酐升高8年，维持性血液透析2个月于2013年1月1日由省人民医院转我院继续治疗。

有风湿性心脏病史9年，高血压史4年。

患者诉在省人民医院血液净化中心诱导血透时诊断“肝素诱导的血小板减少症”，在本院第1、2次血透时，仅在预冲时加入16mg的普通肝素，血透过程均采用无肝素透析，即每20分钟用生理盐水100ml快速冲洗透析器。

观察二次透析前后血小板计数分别为195与82ⅹ109/L和89与45ⅹ109/L，且过程可见透析器及动、静脉壶有凝血块形成，严重时必须更换血路才能继续透析，提示即使在预充时少量应用肝素均可诱发血小板减少。

此后全程无肝素透析，患者的血液为高凝状态，仅能维持3小时左右的血透，否则动静脉壶有血凝块析出，被迫提前结束血透。

建议改用阿加曲班代替肝素，患者因经济原因未能采用。

讨论肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少。

若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。

HIT常发生在给与治疗量的肝素后（约5~15%），应用预防量的肝素HIT发生率较低，并且从牛肺中提取的肝素制剂比从猪小肠粘膜中提取的肝素更易发生HIT。

（1）
根据发病机制，肝素诱发的血小板减少症包括两种类型：（2）I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia)发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。

大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少，血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升，预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。

II型HIT：免疫相关性，其发病机制是一种免疫介导机制，分子量大于4000D的肝素与血小板因子4(PF4)形成肝素-PF4复合物，后者与体内肝素诱导的抗体(H-PF4抗体)结合，激活血小板，导致凝血酶生成增加，严重者出现血栓形成。

II型HIT多发生在肝素治疗后3~15天（平均10天），表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，持续时间较长。

一般无出血，发生血栓的概率高达30~ 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITT。

透析患者诊断HIT通常基于使用肝素的病史、临床表现、透析前后监测血小板计数减少，停用肝素后
4~5天血小板回升，除外其他原因导致的血小板减少症，可建立临床诊断。

有条件的单位血清学检查H-PF4抗体阳性有助于明确诊断。

值得指出的是H-PF4抗体检查的敏感性虽高，但是缺乏特异性，所以应仔细分析。

（1）本文报告的病例均符合临床诊断标准。

HIT的治疗方案包括停用肝素、评估可能合并的血栓栓塞性疾病、改用其他药物替代肝素抗凝治疗。

停用肝素是控制HIT的最基本措施，但在停用肝素后1周内发生血栓栓塞性疾病的风险升高。

停用肝素应包括停止肝素预冲或冲洗，拔除肝素覆盖的透析导管。

本文例2就是仅在透析前预充使用小剂量肝素而诱发明显的血小板减少症，值得同行注意。

华法林可能会增加血栓形成的风险，应在血小板计数大于100ⅹ109/L时使用。

目前HIT患者替代肝素抗凝治疗的药物有来匹卢定（一种水蛭素的重组物）和阿加曲班，后者是一种选择性的凝血酶抑制剂，临床应用效果满意，唯价格昂贵，难以普及使用。

其抗凝剂量为1~2µg/(kg.min)，可根据APTT延长1.5~3.0倍（小于100s）个体化调节剂量。

另外值得一提的是HIT患者禁止输注血小板，因会增加形成血栓的危险。

预防HIT重要的是缩短肝素使用的时间，肝素治疗期间每1~2天检测一次血小板计数非常必要，可以早期诊断HIT。

使用低分子肝素可降低发生HIT的风险。

部分HIT患者可使用低分子肝素抗凝，但血小板减少症可能持续存在，如本文例1，改用阿加曲班后血小板减少即不复存在。

作者体会：若透析患者使用肝素后3~15天血小板计数开始下降，尤其是再次使用肝素时血小板计数较基础水平下降超过50%，甚至出现透析器或动静脉壶血栓者，应高度怀疑HIT。

肝素抗凝时出现无法解释的快速耐受性或耐药性，或停药后血小板计数能够恢复，均提示可能存在HIT。

阿加曲班可作为此类患者血透抗凝时首选的替代药物。

参考文献
1.Fregeric S.Bongard, Darryl Y et；邱海波主译。

北京，人民卫生出版社，2011.3：854~857
2.Luca M. Bigatello, Rae M. Allain et；杜斌主译。

北京，人民卫生出版社，2011.12：223~224。