肝素相关性血小板减少症
肝素诱导性血小板减少症(肝素诱发的血小板减少症)
肝素诱导性血小板减少症（肝素诱发的血小板减少症）肝素诱导性血小板减少症是一种常见的药物相关性疾病，通常由肝素引起。
肝素是一种抗凝血药物，用于预防和治疗血栓形成。
然而，一些患者在接受肝素治疗期间会出现血小板减少的并发症，这就是肝素诱导性血小板减少症。
病因肝素诱导性血小板减少症的具体病因尚不完全清楚，但目前认为主要有以下几个方面：1.免疫反应：肝素可能会引发机体免疫反应，导致血小板破坏，从而引起血小板减少症。
2.骨髓抑制：肝素可能对骨髓造成抑制，抑制血小板的生成，导致血小板减少。
3.其他因素：个体差异、遗传因素等也可能影响肝素引起的血小板减少。
临床表现患者患上肝素诱导性血小板减少症后，常常表现为以下症状：•流血倾向：患者出现皮肤、黏膜、消化道等不明原因的出血。
•瘀斑：皮肤或黏膜上出现紫癜、瘀痕等。
•血小板减少：患者血小板计数降低，可能伴有出血时间延长等。
诊断肝素诱导性血小板减少症的诊断通常通过以下方式进行：1.病史：了解患者用药史、过敏史等，排除其他原因引起的血小板减少。
2.实验室检查：包括血小板计数、凝血功能检查等。
3.肝素致敏试验：通过肝素致敏试验判断患者是否对肝素过敏。
治疗对于肝素诱导性血小板减少症，治疗主要包括以下方面：1.停用肝素：停止使用肝素治疗，尝试其他抗凝药物。
2.支持疗法：对症治疗，包括输血、止血药物等。
3.免疫治疗：对免疫相关性的患者可考虑使用免疫抑制剂、皮质类固醇等治疗。
预后肝素诱导性血小板减少症的预后通常较好，停用肝素后血小板计数会逐渐恢复正常。
然而，部分患者可能会出现再次发作，因此需密切监测患者的血小板计数和症状变化。
结语肝素诱导性血小板减少症是一种重要的临床问题，尤其在使用肝素治疗的患者中需要引起重视。
及时识别并处理肝素诱导性血小板减少症对患者的预后至关重要。
希望本文能够帮助读者对这一疾病有更深入的了解。
以上就是关于肝素诱导性血小板减少症的相关介绍，希望对您有所帮助。
肝素诱导血小板减少症的表现
临 床 上把 ＨＩ分 为 Ｈ Ｔ—Ｉ 和 ＨＴ—Ｉ型两 种 Ｔ Ｉ 型 Ｉ Ｉ
类型 。Ｈ Ｔ— 型约 占 １％ ， Ｉ Ｉ ０ 属于一种非免疫性肝素 相 关 性 血 小 板 减 少 症 （ ｏ－ ｉｍ ｎ ｅａｉ－ ａｓ－ ｎｎ ｍ ｕ ｅｈｐｒ ｎ ｓｏ ｃ ｔ ｒ ｂｃｔ ｅｉ ， 由于肝素与循环血小板 ｉｅ ｔ ｏ ｏｙ ｐｎ ） 是 ａ ｄｈ ｍ ｏ ａ
ＨＴ Ｉ 诊断， 血小板减少症仍需与其他原因所致的血小 板减少进行峪别， 如肝素相关性血小板减少症 、 抗磷
脂 综合 征 、 Ｉ 、 栓性 血小 板 减少 性 紫癜 、 ＤＣ血 非肝 素 药 物性 血 小 板减 少 症 和输 血 后 紫 癜 等 。ＨＴ可 与 其 他 Ｉ
ｌ ｅ ｓ ） ａ ｄ ｎｅ 。以典型 Ｈ Ｔ ｙ ｏ ｔ Ｉ 最常见 ， Ｏ 血小板计 占７ ％， 数 下 降通 常 发 生 于 肝 素治 疗 后 ５ ４ｄ 。 速发 型 ～１ Ｈ Ｔ见 于 ２ ％ ～３ ％ 患 者 ， 小 板 计 数 在 肝 素 治 疗 Ｉ ５ ０ 血 后 ２ｈ ４ 内快速下降 。患者常在数周 内（ １０ ） ＜ ０ 有过 ｄ 肝素暴露史 、 体内已然存在循环性 ＨＴ Ｉ 抗体 。迟发
型 Ｈ玎 较 罕 见 ， 发 生在 应 用 极 小 剂 量 肝 素 的患 者 可
原因所致 的血小板减少症同时存在 。极少数患者静 脉使用肝素后 ３ ｉ 内， ０ｍｎ 发生急性炎症反应 ， ： 如 高 血压 、 动 过速 、 吸 困难 、 痛 、 肺 抑 制等 ， 急 心 呼 胸 心 与
性 肺栓 塞相 似 ， 称为 “ 假性肺 栓塞 ” 。
第 ２ 卷 ３
第４ ｌ ａ ，
肝素诱导的血小板减少症
肝素诱导的血小板减少症一、简介HIT 多见于肝素治疗第 5～14 天，血小板计数相对值下降 50%或绝对值降至50～80 × 109/L，停药后 4～14 天恢复正常。
若合并血栓形成，称为肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（HITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。
二、分型HIT 分为两种类型：Ⅰ 型为非免疫介导的，无需停用肝素制剂，血小板即可自行恢复。
Ⅱ 型即临床上通常所说的 HIT，为免疫介导的抗体反应。
除非特别说明，目前文献中、临床上和共识中所指的 HIT 是HIT Ⅱ 型。
三、诊断HIT 的诊断首先基于病史及临床表现，如既往或正在使用肝素、血小板计数明显下降，伴或不伴血栓栓塞并发症。
目前，国际上对于 HIT 的主流诊断思路是，在4T’S 评分和血小板数量动态监测基础上，联合 HIT 抗体检测和(或)血小板功能试验进行排除诊断和确诊。
（一）4T’S 评分4T's 评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定 HIT 的临床可能性：≤ 3 分为低度、4~5 分为中度和 6~8 分为高度临床可能性。
建议疑似 HIT 患者首先使用 4T's 评分进行临床危险度分层，为排除诊断和早期临床干预提供初步依据。
循证证据表明，4T's 评分诊断 HIT 的敏感性较高，具有较高的阴性预测值，低度临床可能性患者可以排除 HIT，不需进一步行 HIT 抗体检测和连续监测血小板计数；对于 4T's 评分为中、高度临床可能性患者，推荐检测 HIT 抗体，并持续监测血小板计数。
（二）实验室诊断●5-羟色胺释放试验（SRA）具有高度灵敏性和特异性，是目前公认的参考标准。
●肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）与 SRA 相近的灵敏性和特异性，缺点是检测过程复杂、成本高、耗时长，且结果判读依赖检测人员主观，使结果可靠性降低。
肝素诱导的血小板减少诊断与处理
HIT的诊断
• 1. 4Ts评分法
• 2.实验室检查
4Ts评分法：
高度可能： 6-8 分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分 。
指标
Thrombocytopenia 血小板减少
2分
血小板计数降低＞50% 且最低值≥20*109/L
1分
血小板计数降低30-50%或 最低值10-19*109/L 应用肝素后5-14天存在降低 但是不明确起始时间；发 生于应用肝素后第14天或 ＜1天（在过去30-100天内 接触过肝素）
Thrombosis or other sequelae 血栓形成或其它后遗症
oTher causes of thrombocytopenia其它 原因导致的血小板减少
再发血栓或血栓加重；非 坏死性（红疹）皮肤损伤； 无 有可疑的（不确定的）血 栓形成 可能存在 明确存在
实验室检查
• （一）血小板计数
0分
血小板计数降低＜ 30%或最低值＜ 10*109/L
Timing of platelet count fall 血小板数量减少的时间
明确发生于应用肝素后 第5-14天或＜1天（在过 去30天内接触过肝素）
明确的新血栓；肝素注 射部位皮肤坏死；大剂 量注射肝素后发生过敏 反应 无
应用肝素4天内出现 且近期无肝素接触史
华法林
• 患者诊断HIT时没有服用华法林，需要立即停用肝 素类药物，给予非肝素类抗凝药，待血小板计数 升高至150×109/L或恢复至基线水平，给予华法 林与非肝素类抗凝药物重叠至少5d，待华法林起 效后停用非肝素类抗凝药物，继续口服华法林。 • 诊断HIT时已经使用了华法林，在启动初始抗凝治 疗的同时，建议使用维生素K中和华法林的作用。 • 华法林还会通过延长APTT，使得根据APTT调整的 直接凝血酶抑制剂应用的剂量偏低。
肝素诱导的血小板减少症
目录
• 肝素诱导的血小板减少症概述 • 肝素诱导的血小板减少症的治疗 • 肝素诱导的血小板减少症的预防 • 肝素诱导的血小板减少症的案例
研究
01
肝素诱导的血小板减少症概 述
定义和症状
定义
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 是一种由肝素引起的免疫反应，导 致血小板减少和血栓形成。
总结词：有效预防
详细描述：患者在接受肝素治疗前，通过检测血小板计数和肝素依赖性抗体，提前诊断出肝素诱导的 血小板减少症的风险。根据预防指南，采取小剂量肝素、增加监测频率等措施，成功预防了该病的发 生。
案例三
总结词：妥善处理
详细描述：患者确诊为肝素诱导的血小板减少症后，出现严重的出血并发症，如消化道出血和脑出血。通过紧急输注血小板 、应用止血药物和必要的手术干预，成功控制出血，挽救了患者的生命。
血浆置换
对于病情较重的患者，可以考虑使用 血浆置换进行治疗，以清除体内过量 的肝素。
03
肝素诱导的血小板减少症的 预防
预防措施
定期监测
在肝素治疗过程中，定期监测血小板计数，以便及时发现血小板 减少的情况。
避免使用高剂量肝素
使用低剂量的肝素可以降低发生肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症的 案例研究
案例一：肝素诱导的血小板减少症的治疗过程
总结词：成功治愈
详细描述：患者因心脏病接受肝素治疗，随后出现血小板计数下降，确诊为肝素 诱导的血小板减少症。通过停用肝素、给予免疫抑制剂和输注血小板，患者的血 小板计数逐渐恢复正常，未出现出血等并发症，预后良好。
案例二：肝素诱导的血小板减少症的预防措施
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血小板破坏
抗体与血小板结合，导致血小板破坏 和减少。
肝素诱导血小板减少
无其他原因可以解释 可能有其他原因
血小板下降<30%
< 4天 (近期未应用过 肝素) 无
有确切的其他原因
“4T”临床评分系统：总分0~8分。6~8分为HIT高风险，4~5分为 中
2020/5度/9 风险，0~3分为低风险。
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实验室检查
包括血小板计数和血清学检查两类： ➢血小板计数：监测血小板计数对于及早发现
➢ 重组水蛭素：APTT1.5-2.5；
➢ 阿加曲班：APTT1.5-3.0；
➢ 比伐卢定：无临床证据，经验性使用；
➢ 利伐沙班：无临床证据，经验性使用；
➢ 磺达肝癸钠：无临床证据，经验性使用；
➢治疗目标：INR＞4.0？
2020/5/9
21
HIT的治疗
筛查DVT 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，无论是否
➢ 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断 HIT 更具有特异性。
2020/5/9
10
临床表现
血栓栓塞
➢ 最常见并发症，发生率30%~80%；
➢ 静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的 坏 疽；
➢ 动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢 体 或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗 死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。
2020/5/9
23
总结
➢肝素应用前后应动态监测血小板变化； ➢对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制
剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔 细 监测血栓事件； ➢避免预防性输注血小板；早期禁用华法林抗凝； ➢对于PCI患者，应警惕HIT，预防胜于治疗。
2020/5/9
24
THANKS!
肝素诱导性血小板减少症
肝素诱导性血小板减少症发病原因各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。
发病机制肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。
由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。
由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。
抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。
而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。
免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板。
FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力，从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。
3症状编辑根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。
暂时性血小板减少大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。
可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。
持久性血小板减少较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。
除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。
出血症状少见，主要表现为血栓形成。
有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。
肝素诱导性血小板减少症病因
肝素诱导性血小板减少症病因肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是一种临床上较为常见的血小板减少症，在使用肝素治疗患者中发生。
肝素是一种广泛应用于临床的抗凝药物，可以有效地预防和治疗血栓形成。
然而，有些患者在接受肝素治疗时会发生血小板减少，进而导致血栓形成和其他严重的并发症。
肝素诱导性血小板减少症的发病机制目前尚不完全清楚，但已有许多研究对其病因进行了探究。
肝素可以通过两种途径引起血小板减少：免疫介导和非免疫介导。
免疫介导的血小板减少是最常见的一种形式，约占HIT的95%。
它发生在患者产生了肝素依赖性IgG（heparin-dependent IgG）抗体，这些抗体能与肝素结合成复合物，进而结合到血小板上，激活了这些血小板，使其释放出血小板因子4（platelet factor 4，PF4）并形成血栓。
同时，这些抗体和PF4也会激活体内的血小板，并导致血小板减少。
非免疫介导的血小板减少相对较少见，其发生机制尚未完全明确，可能与肝素直接对患者的骨髓造血功能产生抑制作用有关。
肝素诱导性血小板减少症的发生不仅与肝素的使用有关，还与患者个体差异有密切关系。
以下是一些可能会增加患者患上HIT的危险因素：1. 肝素使用时间：HIT在肝素使用时间长的患者中更常见。
一般来说，HIT的发生率在使用肝素3天后会显著上升，并在7天后达到峰值。
2. 肝素剂量：高剂量的肝素使用会增加患者患上HIT的风险。
3. 家族史：有家族史的患者更容易患上HIT，这表明遗传因素在HIT的发病中也起到一定的作用。
4. 既往药物过敏史：患有其他药物过敏史的患者更容易患上HIT。
5. 年龄：老年患者更容易患上HIT。
6. 性别：女性更容易患上HIT。
除了上述危险因素外，有些研究还发现在一些特定领域、特定疾病和特定手术中HIT的发生率更高。
例如，心血管手术、血液透析、重度创伤和半胱氨酸心肌梗死患者更容易患上HIT。
HIT(肝素诱导的血小板减少症)
HIT: Tip of the Iceberg
Thrombosis can occur in 30% to 80% of patients who develop asymptomatic thrombocytopenia Asymptomatic thrombocytopenia can occur in 30%-50% of patients who develop HIT antibodies HIT antibody is detectable in up to 10% of all patients receiving heparin and approx 50% of CABG patients
Slide 9
临床表现
血栓栓塞（最常见并发症，35%~75%）
静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏
疽
动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢体
或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后，血小板低的原因可能是由于肝素的抗凝作用导致。
肝素是一种常用的抗凝药物，它通过抑制凝血酶的活性来阻断血液凝结过程，从而预防血栓的形成。
然而，长期或高剂量使用肝素可能会导致血小板减少，出现血小板低的症状。
肝素对血小板的影响是多方面的。
首先，肝素可以直接抑制血小板的聚集和激活过程。
它通过与血小板膜上的凝血因子结合，阻断凝血酶的形成，从而降低血小板聚集和凝血反应的发生。
其次，肝素还可以影响血小板的生成和释放。
肝素抑制了骨髓中血小板前体细胞的增殖和分化，减少了新生血小板的数量。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放和存活，导致血小板数量的减少。
血小板低可能会导致出血倾向和凝血功能障碍。
当血小板数量减少到一定程度时，人体的止血功能会受到影响，容易出现皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血现象。
在严重的情况下，甚至会出现内脏出血、颅内出血等危及生命的情况。
为了避免肝素使用后出现血小板低的问题，医生在使用肝素前会进行相关的血小板计数和凝血功能检查，以评估患者的出血风险。
在长期使用肝素的患者中，还需要定期监测血小板数量和凝血功能，及时发现和处理血小板低的情况。
如果出现血小板低，医生可能会调整肝素的剂量或给予其他辅助治疗，以保证患者的血小板数量在正常范围内。
肝素使用后血小板低是一种常见的副作用，可能会影响人体的凝血功能和止血能力。
医生在使用肝素时需要密切监测患者的血小板数量和凝血功能，及时采取相应的措施来避免出现血小板低导致的出血问题。
肝素诱导血小板减少症(全文)
肝素诱导血小板减少症（全文）一、概述肝素诱导的血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia, HIT)是肝素[即，普通肝素、低分子量(low molecular weight, LMW)肝素]暴露的一种危及生命的并发症，见于高达5％的肝素暴露患者，与肝素剂量、给药方案或给药途径无关。
HIT由抗内源性血小板因子4(platelet factor 4, PF4)－肝素复合物的自身抗体引起。
该抗体激活血小板，并可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20％；但是，近期随着对本病识别的提高和早期干预，已有报道称死亡率低于2％。
对于那些根据临床背景怀疑有HIT的患者，应立刻消除所有肝素暴露，并给予非肝素抗凝剂，直到确诊。
二、分型亚临床HIT–亚临床HIT是指患者从HIT事件中康复并有持续性HIT 抗体的状态。
这些个体若再暴露于肝素则HIT复发的风险很高。
应将亚临床HIT与存在自然出现的或临床上静默的抗PF4抗体(如，不伴血小板减少、不伴血栓形成或其他临床表现)状态区分开。
三、临床表现1. 血小板减少2. 血栓形成：发生率50％，静脉（20－50％）比动脉（3－10％）更常见，血栓后遗症：皮肤坏死、肢体坏疽、器官缺血或梗死3. 出血：发生率6％，消化道最常见2.7％，中枢神经系统1％，肾上腺罕见（推测由肾上腺静脉血栓形成所致）4. 全身过敏反应：发热、呼吸困难和/或高血压、低血压、喉水肿四、评估1. 疑诊在既往暴露于肝素的患者、在之前5－10日内开始肝素应用(普通肝素或LMW肝素)的患者或那些长期接受LMW肝素治疗的患者中，有以下任一情形均应考虑HIT的可能：a) 新发血小板减少(即，血小板计数＜150,000/μL)b) 血小板计数下降大于等于先前值的50％，即使不存在绝对血小板减少c) 静脉或动脉血栓形成d) 肝素注射部位有坏死性皮损e) 快速静脉给予肝素后发生急性全身性反应(如，发热/寒战、心动过速、高血压、呼吸困难、心肺骤停)重要的是，在怀疑HIT之前，临床医生不应等待血栓形成出现，因为血小板减少往往先于血栓形成出现。
肝素诱导的血小板减少症
使用肝素5~14d出现新发血栓事件(动、 静脉血栓形成或栓塞)、肝素注射部位出 现皮肤损害或坏死等；
血透患者出现动静脉内瘘、静脉留置血透 导管等部位血栓栓塞，应注意HIT的可能
可表现为深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌 梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞。
分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性 HIT。 推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物， 或行无抗凝剂透析。
HIT的治疗
目前推荐的HIT治疗有六个措施： 1. 停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮
下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被 的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。 避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4 抗体转阴或更长的时间。
肝素的来源和种类： * 来自牛肺的普通肝素>来自猪肠 * 普通肝素>低分子肝素
不同患者人群： 外科手术后>内科用药>产科
连续使用肝素的时间： 每天使用肝素超过5~14d
性别： 女性>男性
肝素诱发的血小板减少症 的临床表现
患者在接受肝素类制剂治疗后5~10日内出 现血小板计数显著下降(下降>50%)，或绝 对计数降至100*109/L以下；
按照HIT起病时间与应用肝素的关系，分为 三型：
典型HIT：血小板计数在肝素使用后第5~10 天开始减少；
速发型HIT：约25~30%的患者在肝素使用 后24h突然出现血小板减少。这类患者体内 存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗 体，通常在末次使用肝素3月内；
迟发型HIT：肝素停用几天后出现血小板减 少。该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴 度高。
HIT的实验室检查
肝素制剂应用患者中血小板减少症的发病率及病因分析
（ ． 京协 和 医学 院 研 究生 院 ， 京 １ ０３ ；． 日友 好 医院 血 液科 ， １北 北 ０ ７０ ２中 北京 １０ ２ ； ００ ９ ３北 京协 和 医院 血 液 科 ， 京 １０ ３ ） ． 北 ０７ ０
摘 要 目的 ： 了解 住 院患 者 应 用 肝 素 制剂 后 血 小板 减 少 症 的 发病 率 及 原 因 。方 法 ： 取 接 受 普 通 肝 素 （ Ｆ 或 选 Ｕ Ｈ） 低分子量肝素（Ｍ Ｌ ＷＨ） 疗 的住 院患 者 共 １７例 ， １０例 ， ７ 治 ９ 男 ２ 女 ７例 。 出现 血 小 板 减 少症 的患 者 进行 Ｈ Ｔ抗 对 Ｉ
ｄ ｔ ｔ ｎ ａ ｈｏ ｂ ｃｔ ｅ ｉ ｐ ｔｎｓ ｅｕｔ：ｈｏ ｂ ｃｔ ｅ ｉ ｏｃ ｒ ｄ ｉ ２ ９ ａｉ ｔ（ １ ％）ｆ ｒ ｅ ｃ ｄ ｉ Ｕ ｔｒｍ ｏｙｏ ｎｃ ａ ｅｔＲ ｓｌ Ｔ ｒｍ ｏｙ ｐｎａ ｃｕｒ ２ｏ １７ ｐｔ ｎｓ１． ａ ｅ ｅｅ ｐ ｉ ． ｓ ｏ ｅ ｎ ｆ ｅ ２ ｔ
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肝素诱发的血小板减少症的治疗与思考
肝素诱发的血小板减少症的治疗与思考发表时间：2011-11-24T11:17:02.067Z 来源：《医药前沿》2011年第19期供稿作者：孙磊杨君尚晓莉[导读] HIT造成的后果比较严重，处理起来又比较棘手，因此应该引起临床医生的重视。
孙磊杨君尚晓莉（江汉油田总医院血透室湖北潜江 433124）【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）19-0027-02肝素诱发的血小板减少症（HIT）是由肝素诱发的，抗体介导的一种促凝状态和综合症，其结果可引起血栓形成，造成肢体和器官血栓栓塞，严重者危及生命。
HIT造成的后果比较严重，处理起来又比较棘手，因此应该引起临床医生的重视。
1 定义和分型HIT是指应用肝素期间或之后出现的血小板计数的减少。
HIT是药物引起血小板减少最常见的类型，是一种具有潜在灾难性后果的药物不良反应。
临床上把HIT分为HIT1型和HIT2型两种类型。
HIT1型约占10%，属于一种非免疫性肝素相关性血小板减少症，是一种良性过程，并不增加血栓危险性。
而HIT2型则有免疫介导，与血栓形成危险性相关。
根据HIT发生的时间，又可分为典型HIT，速发型HIT，和迟发型HIT。
以典型HIT最为常见。
根据HIT的临床表现，还可分为孤立型HIT和HIT伴血栓形成综合症。
孤立型HIT是指只有血小板减少而无血栓形成，HITT指HIT合并有静脉或动脉血栓栓塞性疾病。
2 发病机制血小板4因子（PF4）贮存于血小板a颗粒中，是含70个氨基酸，分子量接近31kDa，带正电荷的四聚体，与硫酸软骨素组成复合物。
一旦血小板被激活，导致了IgG抗体的产生，这种针对肝素/PF4复合物的抗体成为HIT抗体。
HIT抗体多为IgG型，也有IgA和IgM型，但只有IgG型抗体称为致病性抗体。
其理论基础是IgA和IgM型抗体不能与血小板表面的Fc受体结合，IgG通过Fab段与肝素/PF4复合物结合，通过Fc段与血小板表面的Fc受体结合，进而触发血小板的活化和聚集，活化的血小板又进一步释放PF4，使肝素诱导的血小板活化持续进行。
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华法林 单用不能作为停用肝素治疗后的替代药物，
因为在使用华法林早期，可以降低体内蛋 白 5 含 量，引起体内凝血酶水平增高，导致体内高凝状 态，增加 !"# 患者血栓病变发生率，严重的甚至
［ 出现华法林诱发的静脉性肢体坏疽
பைடு நூலகம்
$$0 ， )*"&( 抗体检测法为 /-0 ；但是 )*"&( 法特 异性差，假阳性率较高；而 &’( 特异性最高，可
抗 A9IJ# 抗体可以通过 J （ 1? ） ! 片段与 A9IJ# 复 合物结合成更大的免疫复合物，该免疫复合物再 通 过 J. 片 段 直 接 和 血 小 板 膜 上 的 J. 受 体 （ 主要 是 （ J.7N !M）结合，激活血小板
［ )］
；激活的血小
板释放出大量因子，进一步引起其他血小板激活 和聚集，同时促使体内血小板微粒释放增多和凝 血酶水平增高，导致血小板数目减少和高凝状态。 （ +,--.） 的 机 制 在 于 ： +,- 合 并 血 栓 形 成 释 放 到 循 环 中 的 /0( 可 以 和 管 腔 内 侧 内 皮 细 胞 上
再 次 使 用 肝 素 后 的 几 个 小 时 内 出 现 。 +,- 发 生 与 性别和年龄无关，也未发现与之确切相关的遗传易 感因素，但已证实其与肝素的使用时间、肝素种类 有关。一般，肝素使用时间越长，剂量越大， +,的发生率越高；普通肝素比低分子肝素发生率高； 牛源性肝素比猪源性肝素 +,- 的发生率高。 大多数 +,- 的患者均有轻到中度血小板减少， 一般为 （ 7"8#"） 9!": ・ 3 $!， 严 重 的 可 以 O!"9!":・
#$!$% 678797:;<= 是 一 种 类 肝 素 样 物 质 ， 在 体 内 和 抗 ! %+,- 抗 体 的 交 叉 反 应 !120 ， 所 以 对 于 !"# 患者使用相当安全，但是有少数 !"# 患者在 使 用 678797:;<= 后 ， 临 床 症 状 持 续 恶 化 ， 表 现 为
治疗，因为低分子肝素本身也可以与抗 !%+,- 抗 体发生交叉结合加重 !"#。
检 查 有 助 于 诊 断 !"#。 包 括 功 能 性 检 查 ， 如 血 小 板聚集试验和 $% 羟色胺释放试验 （ &’( ） ；以及定 量 试 验 ， 如 )*"&( 方 法 检 测 抗 !%+,- 抗 体 滴 度 等 。 各 种 实 验 室 检 查 诊 断 !"# 的 灵 敏 度 均 不 高 ， 如 血 小 板 聚 集 试 验 的 阳 性 率 只 有 ./0 ， &’( 为
!"# 未 合 并 血 栓 性 疾 病 时 ， 只 要 停 用 肝 素 ， 同 时
监测血小板数目变化和有无血栓性病变出现即可， 不需要进一步治疗。但是大多数 !"# 患者都有基 础的或继发的血栓性病变，在停用肝素后，要求 继续给予一段时间或终身的抗凝治疗，因此要求 选择新的抗凝药物。
!"# 其 他 的 临 床 表 现 还 包 括 急 性 血 小 板 活 化
血小板数目持续下降和新的血栓病变继续出现， 因此在 !"# 患者中 使 用 678797:;<= 仍 要 谨 慎 ， 最 好在使用前能确定 678797:;<= 和抗 !%+,- 抗体之 间没有交叉反应。
"
诊断 对于 !"# 目前尚无明确的诊断标准， 诊 断 主
要 可 以 根 据 以 下 几 点 ：!在 肝 素 应 用 后 ， 引 起 无 其他原因可以解释的血小板减少，血小板数目
#$!$& 水蛭素
是从医用水蛭唾液腺中提取的一种
!122312 ・ * 或比基础值减少 $20 以上； " 在肝素
4 %1
抗凝血酶物质，重组水蛭素是生物工程产品，可 以和体内凝血酶 "#" 特异性结合使之失活。重组水 蛭素不仅灭活游离的凝血酶，还可灭活血栓凝块 内的凝血酶。重组水蛭素和肝素结构截然不同， 重组水蛭素和抗 !%+,- 抗体不发生交叉反应，可 以在 !"# 患者中安全使用。但是重组水蛭素半衰 期比较长，易引发出血倾向，同时它主要经过肾 脏排泄，肾功能不全患者使用此药尤应慎重。
综合征，主要表现为急性炎症反应 （ 如发热、寒 战和面部潮红等）和一过性遗忘症；此外在肝素 注射部位容易出现局部皮肤反应如结节性红斑和 坏死，有研究认为出现局部皮肤反应的 !"# 患者 往往更容易合并血栓性病变。
#$%
低分子肝素 不能作为 !"# 患者停用肝素后的替代 性 抗 凝
!
实验室检查 基于 !"# 特殊的病理生理基础，一些 实 验 室
3 $!。 少 数 +,- 患 者 其 血 小 板 绝 对 值 可 仍 P!"" 9 ・ !": 3$!，但是血小板数目与基础值相比下降了 ’"; *%"; 。与其他血小板减少症不同，临床上 +,- 患
药物不良反应杂志 $%%& 年第 ’ 期
!"#$ $%%&， %&())’
+ *’ +
者的出血倾向很少见，却容易合并血栓性病变。
使用后出现了新的血栓性病变，包括各种静脉和 动 脉 血 栓 ；#有 实 验 室 检 查 阳 性 结 果 支 持 ， 包 括 血小板聚集实验、 &’( 或 )*"&( 检测抗 !%+,- 抗 体阳性。但是各种实验室检查的灵敏度和特异性 都比较低，所以 !"# 的诊断主要依赖于临床表现， 实验室检查只是辅助诊断，实验室的阴性或阳性 结果都不能排除或确定 !"# 诊断。
水 平 以 及 肝 素 使 用 时 间 长 短 有 关 。 抗 A9IJ# 抗 体 主要以 BKL 形式存在 ， 少 数 是 BKM 和 BK- 形 式 。
3 )4
"
临床表现
+,- 一般出现在使用肝素 %*#6 以后，但是如 果 在 ’ 个 月 内 曾 经 使 用 过 肝 素 ， +,- 最 早 可 以 在
/］
。
#$!
新的抗凝药物 目前已经有一些新的抗凝药物可以安全地应
用 于 !"# 患 者 ， 这 些 抗 凝 药 物 主 要 包 括 6787% （ :% 97:;<= 和 抗 凝 血 酶 药 物 ， 如 重 组 水 蛭 素 ［ B%4］ 。 !<:>=<8 ）和 (:?7@:;A78 等
$］
。
一些研究显示，抗体滴度和疾病的临床预后 有一定的相关性，但是大多数研究认为抗体滴度 和临床预后无关。而 !"##& 患者与 !"# 患者相比 较体内抗 !%+,- 抗体滴度明显增高。
的肝素样糖胺聚糖 （ 121 ） 分 子 结 合 ， 提 供 给 抗
+$/0( 抗体一个结合位点，引起免疫复 合 物 介 导
的内皮损伤，容易引发血栓形成［
(］
。同样如前所
述，抗 +$/0( 抗体和肝素、 /0( 结合成的免疫 复 合物可以激活血小板，导致凝血微粒增多和凝血酶 增高也是引起血栓形成的另一个重要原因。 但是对于 +,- 发病尚有许多原因 不 明 。 少 数
!
发病机制
ABC 是体内肝素依赖性抗体介导的一种免疫性
血小板减少症。在肝素作用下，体内的血小板释 （ IJ#） ， IJ# 可 以 和 肝 素 形 成 放 出 血 小 板 因 子 BH
A9IJ# 复合物，同时结合在血小板膜上。在部分患 者中， A9IJ# 复合物具有免疫原性，导致抗 A9IJ# 抗 体 形 成 ， 这 种 免 疫 原 性 的 出 现 可 能 和 体 内 IJ#
［ ] ］ Y3A+5B3OD,.OD+@X+OY?.OY;;7ODD.O+:O3A&O_3*;43:;4=O:+@:@O
#$% 抗 体 竞 争 抑 制 膜 表 面 受 体 ， 可 能 缓 解 !&’ 病 情 ； 有 研 究 提 示 ： 血 浆 交 换 可 以 有 助 于 清 除 !&’ 患者体内抗体，也是 !&’ 治疗中的一个有效手段
以作为 !"# 诊断的一个金标准，然而 &’( 实验方 法复杂，不适合常规实验室检查，故目前临床上 以 血 小 板 聚 集 实 验 和 )*"&( 法 检 测 抗 体 滴 度 最 为 常用。近年来，利用流式细胞仪检测抗 !%+,- 抗 体法已经被建立，但是其对 !"# 诊断的灵敏度和