肝素诱导血小板减少

无其他原因可以解释 可能有其他原因
血小板下降<30%
< 4天 (近期未应用过 肝素) 无
有确切的其他原因
“4T”临床评分系统：总分0~8分。6~8分为HIT高风险，4~5分为 中
2020/5度/9 风险，0~3分为低风险。
16
实验室检查
包括血小板计数和血清学检查两类： ➢血小板计数：监测血小板计数对于及早发现
➢ 重组水蛭素：APTT1.5-2.5；
➢ 阿加曲班：APTT1.5-3.0；
➢ 比伐卢定：无临床证据，经验性使用；
➢ 利伐沙班：无临床证据，经验性使用；
➢ 磺达肝癸钠：无临床证据，经验性使用；
➢治疗目标：INR＞4.0？
2020/5/9
21
HIT的治疗
筛查DVT 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，无论是否
➢ 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断 HIT 更具有特异性。
2020/5/9
10
临床表现
血栓栓塞
➢ 最常见并发症，发生率30%~80%；
➢ 静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的 坏 疽；
➢ 动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢 体 或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗 死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。
2020/5/9
23
总结
➢肝素应用前后应动态监测血小板变化； ➢对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制
剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔 细 监测血栓事件； ➢避免预防性输注血小板；早期禁用华法林抗凝； ➢对于PCI患者，应警惕HIT，预防胜于治疗。
2020/5/9
24
THANKS!
OTher cause for thrombocytopenia
血小板下降> 50%
血小板下降30 %～ 50%
发生时间 5～10天 或 < 1 天 (如果 30 天内应用 过肝素)
新出现的血栓/皮肤坏 死/全身急性反应
> 10天/时间不确定/ < 1天而近30天未应用过 肝素
进展性或再发血栓/皮 肤红斑/未证实的血栓
✓ HIT概率极低；
➢ 4T评分中度风险(4~5分)：
✓ 抗体阴性者，诊断HIT的概率为0.6%； ✓ 抗体阳性者，诊断HIT的概率为58.2%；
➢ 4T评分高度风险(6~8分)：
✓ 抗体阴性者，诊断为HIT的概率为16%； ✓ 抗体阳性者，诊断为HIT的概率达98%。
19
HIT临床预防
监测血小板计数
血管内皮广
血栓 2020/5/9
肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS
）
8
临床表现
➢ 一般发生于患者接受肝素类制剂治疗后5~14日内； ➢ 血小板计数显著下降(下降>50%)，或血小板计数减少30-
100*109/L； ➢ 血小板计数降低，但出血少见； ➢ 发生急性血栓事件，如深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗
坏疽
13
血栓形成的表现
2020/5/9
坏疽
14
血栓形成的表现
2020/5/9
皮肤坏死
15
4T临床评分系统
2
1
0
Thrombocytopenia
Timing of fall in platelet count or other sequelae
Thrombosis or other sequelae
2020/5/9
11
血栓形成的表现
➢ 深静脉血栓形成 (50%) ➢ 肺栓塞 (25%) ➢ 注射部位的皮肤损害 (10%~20%) ➢ 急性肢体缺血 (5%~10%) ➢ 急性缺血性卒中或心肌梗死 (3%~5%) ➢ 华法令相关性肢体静脉坏疽
(5%~10%)
2020/5/9
12
血栓形成的表现
2020/5/9
，激活血小板;
➢ 活化的血小板进一步释放PF4，并释放微颗粒，促进凝 血
反应。
2020/5/9
7
HIT的发病机制
I型 (非免疫反应 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后 ，
导致血小板被激活和消耗；
II型 (免疫介导):
肝素
血管内皮表面的硫 酸肝素分子结合
PF4
肝素/PF4复合物 IgG
激活血小板
和 诊断HIT至关重要。 ➢血清学检查：包括功能检测法和免疫检测法，
两种方法诊断HIT的敏感性均较高。
2020/5/9
17
实验室检查
➢ 功能检测法：包括14C-血清素释放试验(5-羟色胺释放试验， ➢ SRA)和肝素诱导的血小板聚集实验(HIPA)，
✓ 检测能够激活血小板并直接引起临床上血小板减少的抗体。 ✓ 特异性高，诊断HIT的金标准； ✓ 耗时长、对实验设备和技术要求高，限制了其广泛应用。
➢ 住院患者使用普通肝素的HIT发生率：1%~5%；使用低 分子肝素则＜1%；
➢ 心脏/骨科手术患者给予肝素发生HIT的风险高于内科； ➢ 连续使用肝素时间越长，发生风险越高； ➢ 女性发生HIT风险约为男性的2倍； ➢ 每年新发HIT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗
者1.8万 (3%)。
2020/5/9
2020/5/9
4
分类
➢ 根据发病机制，分为：
I型HIT：非免疫相关，又称肝素相关的血小板减少症 (heparin associated thrombocytopenia)
✓ 通常发生在肝素治疗后2-3天； ✓ 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少； ✓ 血小板计数一过性轻微减少； ✓ 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症； ✓ 停用肝素后，血小板计数即可逐渐上升。
2020/5/9
5
分类
II型HIT：免疫相关
✓ 多发生在肝素治疗后5~10天； ✓ 患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗
体 (H-PF4抗体); ✓ 表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，且持续时间较长； ✓ 主要并发症并非出血而是血栓形成，发生血栓的概率高达30~ 80% ；可引起广泛动静脉血栓栓塞（即HITT） ✓ 需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗。
3
分类
➢ 根据临床表现，分为：
✓ 孤立性HIT：只有血小板减少，而无血栓形成； ✓ HIT伴血栓形成综合征(HITT)：血小板减少合并有动/静脉血栓形成。
➢ 根据发病时间，分为：
✓经典型HIT：血小板计数降低发生在初始给予肝素后的5-14天； ✓速发型HIT：指血小板计数在24小时内突然下降，一般发生于近期（1 月内）暴露于肝素从而体内存在HIT抗体的患者； ✓迟发型HIT：肝素停用数天后出现血小板减少，该型患者临床表现较 重，抗HIT抗体滴度往往较高。
➢ 免疫检测法：包括酶联免疫吸附法(ELISA)和快速颗粒胶免 疫法(PaGIA)
✓ 检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗PF4与其他聚合离子复合物的抗体； ✓ 灵敏度高，特异性较低，阴性结果意义较大。
2020/5/9
18
2020/5/9
HIT的诊断
三部曲：临床表现 4T评分 抗体筛查
➢ 4T评分低风险(0~3分)：
➢ 肝素治疗之前及治疗开始后密切监测血小板计数
✓ 初次应用肝素的患者在肝素开始治疗后第四天 ✓ 之前有过肝素应用的患者在肝素开始治疗后第一天
➢ 对高危患者
✓ 查基础血小板计数 ✓ 定时检测
对于HIT风险较高者，使用肝素替代物抗凝治疗
2020/5/9
20
HIT的治疗
➢停用肝素类药物，使用非肝素类药物进行抗凝 治 疗（首选直接凝血酶抑制剂），包括：
2020/5/9
6
HIT的发病机制
主要包括血小板减少和血液高凝状态二方面。 ➢ 肝素结合血小板因子4(PF4)，形成肝素-PF4复合物，
导 致PF4新的抗原表位暴露，刺激机体产生新抗体(HPF4 抗体);
➢ 肝素-PF4-IgG免疫复合物的形成;
➢ 免疫复合物中IgG的Fc段与血小板表面的FcγIIa受体结合
2020/5/9
25
肝素诱导血小板减少
2020/5/9
1
定义
肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia)：指患者使用肝素后不久或 在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板 减少，简称HIT。
2020/5/9
2
流行病学
➢ HIT的发生风险与肝素类型、患者类型、暴露时间、创伤 严重程度及性别等因素有关；
有下肢深静脉血栓形成（DVT）的临床证据，应 常规行下肢静脉超声检查以明确是否存在 DVT。
2020/5/9
22
HIT的治疗
其他治疗
➢避免预防性血小板输注（除非关键部位大出血）； ➢根据血小板计数调整抗血小板治疗：仅ADP受体拮抗剂可抑 制HIT抗体导致的血小板抗体激活；
➢急性期时，避免使用华法林；待血小板计数升至>150×109/L ，INR正常后在使用，且与非肝素类抗凝药物重叠至少5天；对 于HIT患者，维持治疗3-5周；对于HITT患者，维持治疗3-6月 。
死、脑梗死和肢体动脉栓塞，严重者危及生命； ➢ HIT抗体阳性。
2020/5/9
9
临床表现
血小板减少
➢ 发生率＞95%，往往是HIT的首发症状； ➢ 以首次使用肝素5～14天后严重血小板减少为特征，曾用
肝素治疗而再次使用可在24小时内发生，血小板数量下 降超过基数值的50%，或血小板计数减少30-100*109/L ；