肝素诱导的血小板减少症中国专家共识要点
肝素诱导性血小板减少症(肝素诱发的血小板减少症)
肝素诱导性血小板减少症（肝素诱发的血小板减少症）肝素诱导性血小板减少症是一种常见的药物相关性疾病，通常由肝素引起。
肝素是一种抗凝血药物，用于预防和治疗血栓形成。
然而，一些患者在接受肝素治疗期间会出现血小板减少的并发症，这就是肝素诱导性血小板减少症。
病因肝素诱导性血小板减少症的具体病因尚不完全清楚，但目前认为主要有以下几个方面：1.免疫反应：肝素可能会引发机体免疫反应，导致血小板破坏，从而引起血小板减少症。
2.骨髓抑制：肝素可能对骨髓造成抑制，抑制血小板的生成，导致血小板减少。
3.其他因素：个体差异、遗传因素等也可能影响肝素引起的血小板减少。
临床表现患者患上肝素诱导性血小板减少症后，常常表现为以下症状：•流血倾向：患者出现皮肤、黏膜、消化道等不明原因的出血。
•瘀斑：皮肤或黏膜上出现紫癜、瘀痕等。
•血小板减少：患者血小板计数降低，可能伴有出血时间延长等。
诊断肝素诱导性血小板减少症的诊断通常通过以下方式进行：1.病史：了解患者用药史、过敏史等，排除其他原因引起的血小板减少。
2.实验室检查：包括血小板计数、凝血功能检查等。
3.肝素致敏试验：通过肝素致敏试验判断患者是否对肝素过敏。
治疗对于肝素诱导性血小板减少症，治疗主要包括以下方面：1.停用肝素：停止使用肝素治疗，尝试其他抗凝药物。
2.支持疗法：对症治疗，包括输血、止血药物等。
3.免疫治疗：对免疫相关性的患者可考虑使用免疫抑制剂、皮质类固醇等治疗。
预后肝素诱导性血小板减少症的预后通常较好，停用肝素后血小板计数会逐渐恢复正常。
然而，部分患者可能会出现再次发作，因此需密切监测患者的血小板计数和症状变化。
结语肝素诱导性血小板减少症是一种重要的临床问题，尤其在使用肝素治疗的患者中需要引起重视。
及时识别并处理肝素诱导性血小板减少症对患者的预后至关重要。
希望本文能够帮助读者对这一疾病有更深入的了解。
以上就是关于肝素诱导性血小板减少症的相关介绍，希望对您有所帮助。
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点(全文)
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点（全文）肝素诱导性血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素-血小板4因子复合物IgG抗体介导的促血栓形成性免疫性疾病。
发病率约0.5~5％，国内报道HIT发病率为2.97％～16.5％，死亡率约30~50％。
临床表现为肝素治疗后数天至数月发生血小板减少计数（与肝素治疗前相比）减低或不伴新发血栓，呈现出血与血栓矛盾状态。
这为临床诊疗带来极大挑战。
根据本院185例疑似HIT患者的诊疗数据结合最新欧美HIT管理指南汇集成疑似HIT诊疗思路，降低HIT患者不良事件发生率。
一、 HIT发病机制HIT是肝素治疗的严重并发症之一。
肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物。
通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H抗体(参与临床致病性免疫球蛋白通常为IgG 型)。
通过血小板FcγIIa受体的介导下，触发血小板微粒生成，促使血小板活化，并释放促凝物质。
使得机体处理高凝状态，易发血栓。
PF4-H抗体的产生与肝素的来源（牛源性＞猪源性）、类型（普通肝素＞低分子肝素，磺达肝素发生率极低肝素浓度（大剂量、多次给药）明显相关。
二、疑似肝素诱导性血小板减少症患者特征特征1：一次性大剂量肝素应用史，如心脏外科手术。
特征2：肝素暴露后5~14天出现血小板计数降幅＞50％。
(肝素暴露当天计为0天；血小板计数降幅与使用肝素前相比)特征3：伴或不伴有不明原因的新发血栓。
特征4：无其他明确血小板减少的原因，或当前因素无法解释的进行性血小板下降。
肝素被临床广泛应用于血栓的预防与治疗，几乎是心脏外科不可替代的抗凝药。
整形外科和心脏手术患者是HIT高发病率人群。
心脏术后发病率约0.9~3％，受心脏病患者基数原因，其HIT发病绝对人数居各类人群之首。
患者特征、肝素制剂类型以及临床用量与HIT发病风险相关。
回顾分析2012年7月至2015年10月期间183例疑似HIT患者，经HIT-Ab(PF4-H)检测阳性率女；男为31.7％vs19.8％；HIT-Ab(PF4-H)结果强阳性率女：男为46.1％vs15.0％。
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读肝素诱导的血小板减少症（Heparin Induced Thrombocytopenia，HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素副作用，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。
临床中HIT实际发病率很低，以普通肝素诱发为主，少数为低分子肝素诱发，年美国胸科医师学会汇总的数据为<0.1％～5.0％[1]，我国目前尚没有关于HIT发病率的流行病学资料，多为个案报道。
《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》[2]（简称《共识》）编写委员会专家组在参考了国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见的基础上，结合中国HIT的防治现状，于2017年撰写了《共识》。
重点是HIT的临床表现、诊断及治疗，以期提升中国医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
1、HIT分型的简化：之前对HIT的分型有多种方法，临床应用中不易区分。
《共识》将HIT分为2种类型；Ⅰ型为良性过程，不会导致血栓或出血事件，不需要停药和特殊处理；Ⅱ型主要特征是血小板计数显著降低及严重血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因[3－4]，所以，在《共识》中主要讨论的是Ⅱ型HIT。
并且，Ⅱ型HIT按照是否合并血栓形成，进一步分为伴血栓的HIT（HIT with thrombosis，HITT）和孤立HIT。
3、HIT的临床表现：血小板减少、血栓形成、急性全身反应和出血是HIT的主要临床表现。
其中，血小板计数减低是最主要的，常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50％以上，且最低血小板计数一般≥20×109/L，基线血小板计数较高的患者，即便血小板下降50％以上仍可在正常范围。
按照血小板计数下降的时间还可将HIT进一步分为经典型HIT、速发型HIT、迟发型HIT三种类型，这与患者发生症状前体内之前是否存在HIT抗体相关。
肝素诱导血小板减少症(全文)
肝素诱导血小板减少症（全文）一、概述肝素诱导的血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia, HIT)是肝素[即，普通肝素、低分子量(low molecular weight, LMW)肝素]暴露的一种危及生命的并发症，见于高达5％的肝素暴露患者，与肝素剂量、给药方案或给药途径无关。
HIT由抗内源性血小板因子4(platelet factor 4, PF4)－肝素复合物的自身抗体引起。
该抗体激活血小板，并可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20％；但是，近期随着对本病识别的提高和早期干预，已有报道称死亡率低于2％。
对于那些根据临床背景怀疑有HIT的患者，应立刻消除所有肝素暴露，并给予非肝素抗凝剂，直到确诊。
二、分型亚临床HIT–亚临床HIT是指患者从HIT事件中康复并有持续性HIT 抗体的状态。
这些个体若再暴露于肝素则HIT复发的风险很高。
应将亚临床HIT与存在自然出现的或临床上静默的抗PF4抗体(如，不伴血小板减少、不伴血栓形成或其他临床表现)状态区分开。
三、临床表现1. 血小板减少2. 血栓形成：发生率50％，静脉（20－50％）比动脉（3－10％）更常见，血栓后遗症：皮肤坏死、肢体坏疽、器官缺血或梗死3. 出血：发生率6％，消化道最常见2.7％，中枢神经系统1％，肾上腺罕见（推测由肾上腺静脉血栓形成所致）4. 全身过敏反应：发热、呼吸困难和/或高血压、低血压、喉水肿四、评估1. 疑诊在既往暴露于肝素的患者、在之前5－10日内开始肝素应用(普通肝素或LMW肝素)的患者或那些长期接受LMW肝素治疗的患者中，有以下任一情形均应考虑HIT的可能：a) 新发血小板减少(即，血小板计数＜150,000/μL)b) 血小板计数下降大于等于先前值的50％，即使不存在绝对血小板减少c) 静脉或动脉血栓形成d) 肝素注射部位有坏死性皮损e) 快速静脉给予肝素后发生急性全身性反应(如，发热/寒战、心动过速、高血压、呼吸困难、心肺骤停)重要的是，在怀疑HIT之前，临床医生不应等待血栓形成出现，因为血小板减少往往先于血栓形成出现。
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)前言肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[1,2]。
HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。
HIT Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，通常发生在使用肝素后的1～2 d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别(详见下文鉴别诊断)。
HIT Ⅱ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%～30%[3,4]。
除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HIT Ⅱ型。
为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。
期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
本共识为国内首部。
考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。
流行病学由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚，美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版(ACCP 9)汇总的数据为<0.1%～5.0%(表1)。
肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识PPT课件
出血症状评估
结合患者出血部位、出血量及止血情 况等进行综合评估。
综合评估
结合上述各项指标及患者具体情况进 行综合评估，以确定病情严重程度。
04
治疗原则与策略选择
治疗目标设定
提升血小板计数
通过治疗使血小板计数达到安全水平，降低出血 风险。
缓解症状
改善患者乏力、出血等相关症状，提高生活质量 。
日常生活注意事项
指导患者在日常生活中如何避免诱发因素、保持良 好的生活习惯和饮食结构等。
药物使用与副作用防范
告知患者如何正确使用药物，包括剂量、用 法、用药时间等，并提醒患者注意药物可能 产生的副作用及应对措施。
心理支持途径搭建
建立心理支持小组
成立专门的心理支持小组，由专业心理医生或心理咨询师负责， 为患者提供心理疏导和支持。
开展心理干预活动
针对患者可能出现的心理问题，如焦虑、抑郁等，开展相应的心 理干预活动，如认知行为疗法、放松训练等。
提供心理援助热线
设立心理援助热线，为患者提供24小时不间断的心理咨询和援 助服务。
家属沟通技巧培训
家属沟通技巧指导
指导家属如何与患者进行有效沟通，包括倾听、表达关心和支持等 方面的技巧。
08
总结与展望
关键信息回顾
肝病相关血小板减少症的发病机制
01
与肝脏疾病导致的血小板生成减少、破坏增加及分布
异常有关。
临床表现及诊断
02 患者可能出现出血倾向、乏力等症状，需结合血常规
、肝功能等检查进行诊断。
治疗原则
03
针对原发病进行治疗，同时根据血小板数量及患者症
状进行对症治疗。
未来研究方向预测
保持良好作息习惯，避免过度劳累；保持饮 食均衡，增加营养摄入；避免使用对肝脏有 损害的药物或化学物质。
2021中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(全文)
2021中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（全文）摘要肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）为化疗常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关。
CIT可能导致化疗药物剂量降低或化疗时间延迟，甚至需要输注血小板，从而增加治疗费用、降低化疗效果和生存质量，影响预后。
CIT的治疗主要包括输注血小板和给予促血小板生长因子。
对高危患者进行一、二级预防有助于降低CIT的发生率和严重程度。
基于近期文献及临床研究，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会制订了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019 版）》，旨在为中国肿瘤学医师提供更合理的诊疗方案以帮助CIT 患者改善肿瘤化疗所致血小板减少，提高患者生存质量。
01概述1.1 定义肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板计数低于100×10^9/L[1]。
CIT 为最常见的化疗相关性血液学毒性之一，可增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用、严重时可导致死亡。
CIT 可导致化疗剂量强度降低、时间推迟、甚至治疗中止，从而影响抗肿瘤疗效，对患者的长期生存产生不利影响[2]。
1.2 流行病学关于CIT的流行病学资料多来自国外，国内尚缺乏大样本数据。
文献报告的CIT发生率根据其定义及纳入标准差距较大，并且和化疗药物种类、是否为联合治疗及肿瘤类型有关。
如单用顺铂或吉西他滨时，III~IV级CIT 发生率分别为4.0%和3.7%，而两者联用时则高达37%[3]。
在接受异环磷酰胺、多柔比星、达卡巴嗪联合化疗的肉瘤患者中CIT 发生率高达79%[4]。
接受替伊莫单抗与钇90联合治疗的滤泡性淋巴瘤患者则几乎全部发生III~IV级CIT[4]。
依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识
依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识关键词：依诺肝素ACS 抗凝治疗中国专家共识低分子量肝素（LMWH）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，90年代中后期开始LMWH逐渐取代普通肝素成为ACS 抗凝治疗最主要用药。
LMWH具有良好的剂效反应关系，与其同血浆蛋白结合力下降有关。
同普通肝素相比，LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，被细胞灭活少，因而血浆半寿期较长。
LMWH与血小板4因子结合力下降，因而肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率较普通肝素明显减低。
LMWH与骨细胞结合力较低，因而使得破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少，骨质疏松症的发生率较普通肝素降低。
LMWH主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人LMWH生物半寿期延长，长时间应用会产生蓄积而增加出血的风险。
如果患者内生肌酐清除率小于60mL/分钟，建议将LMWH的使用剂量减至推荐剂量的75％，并严密观察临床有无出血倾向。
LMWH没有方便的床旁监测手段，一旦过量应用鱼精蛋白只能部分中和LMWH的抗凝活性，这是LMWH的不足之处。
同普通肝素一样，LMWH通过增强抗凝血酶（AT）的活性来发挥抗凝效应，它与AT的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。
由于LMWH、AT和IIa之间形成三联复合物后才能灭活IIa，而形成该三联复合物LMWH的长度至少需要18个糖单位，符合上述糖链长度标准的LMWH 只有25％～50％；而所有长度的LMWH都能灭活因子Xa，LMWH的抗Xa/抗IIa活性比值在2:1到4:1之间。
由于不同的LMWH是通过不同的方法制备的，其药代动力学特性和抗凝活性有某种程度的差别，在临床上不能相互代替，不同的LMWH应该看作是不同的药物。
LMWH平均分子量为4500～5000道尔顿（Da），分布范围在1000～10 000 Da。
虽经多年推广，LMWH在临床应用仍存在很多问题：给药剂量不规范, 治疗时间比较随意, 与普通肝素交替混合应用等。
肝素诱导的血小板减少症诊断与治疗
万方数据
史堡！坠直蟹痘盘盍兰Ｑ塑生兰旦筮ｉ！鲞墓兰塑堡丛坠』垦趟尘：叁趔！Ｑ螋，ｙ世：！！塑！：璺
Ｉ朋ｗＨ不可用于Ｈ１．ｒ的抗凝治疗，因为它与普通肝素 诱导产生的抗体存在交叉反应【２】。华法林也不用于ＨＩｒＩ＇早 期抗凝治疗，因为有一过性的促凝副作用，可导致静脉性坏 疽；只有当使用直接凝血酶抑制剂抗凝治疗使患者处于稳定 的抗凝状态且血小板数母已开始恢复时，才可换用华法林作 为口服抗凝治疗口１。也不可因血小板降低而输注血小板治 疗，因为可能使血栓形成的风险增加Ｈ Ｊ。 １．直接凝血酶抑制剂：（１）蘑组水蛭素（１ｅｐｉｒｕｄｉｎ）：重组 水蛭素是从酵母细胞中提取的水蛭素的蕈组衍牛物，是高度 特异的凝血酶抑制剂，通过和凝血酶结合来抑制其凝血活 性。重组水蛭索已被美国ＦＤＡ批准为ＨＩｒｒ的预防和治疗用 药。临床．卜可通过监测活化部分凝血活酶时间（ＡＰｒｒ）来监 测重组水蛭素的疗效，保持ＡＰｌＴｒ是基础值的１．５—２．５倍。 重组水蛭素通过肾脏排泄，所以当血肌酐水平＞１４１¨ｍｏＬ／Ｌ （１．６ ｍｇ／ｄ１）时应注意监测血中重组水蛭素的水平，且在进 行血滤治疗或急性肾衰的患者禁止应用蕈组水蛭素。重组 水蛭素静脉用量为０．Ｉ～０．４ ｍｇ・ｋｇ～・ｈ～，因增加出血风 险，目前主张起始剂量用Ｏ．１ ｍｇ・ｋｇ～．ｈ～，老年人或肾功 能不伞的人要酌减用量旧ｏ。初次应用苇组水蛭素后约３０％ 的患者会产生抗重组水蛭素抗体，再次应用时有约７０％会 产牛此抗体，对重组水蛭素过敏者町产生致死性过敏反应， 故不应重复应用重组水蛭素旧１。（２）阿加曲班（州弘ｔｒｏｂａｌｌ）： 阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，通过和凝血酶的活性部 位可逆性结合起抗凝作用，它叮延长凝血酶原时间，其抗凝 效果Ｉ喇羊是通过ＡＰＩ’１１来监测。阿加曲班通过肝排泄，它町 用于肾功能不全患者№１。临床治疗ＨＩＴ的静脉应用剂量为
HIT(肝素诱导的血小板减少症)
HIT: Tip of the Iceberg
Thrombosis can occur in 30% to 80% of patients who develop asymptomatic thrombocytopenia Asymptomatic thrombocytopenia can occur in 30%-50% of patients who develop HIT antibodies HIT antibody is detectable in up to 10% of all patients receiving heparin and approx 50% of CABG patients
Slide 9
临床表现
血栓栓塞（最常见并发症，35%~75%）
静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏
疽
动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢体
或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
肝素诱导血小板减少症成人体外循环管理临时专家共识
肝素诱导血小板减少症成人体外循环管理临时专家共识
国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组;吉冰洋
【期刊名称】《中国体外循环杂志》
【年(卷),期】2024(22)2
【摘要】1前言肝素诱导血小板减少症(heparin-induced
thrombocytopenia,HIT)是肝素类药物应用过程中出现的严重并发症之一。
HIT 分为Ⅰ型和Ⅱ型:Ⅰ型是非免疫性疾病,由肝素直接活化血小板引起,一般在肝素暴露后2天内出现血小板计数轻度降低,但血小板计数可自行恢复正常,无需停用肝素。
Ⅱ型是由肝素诱导、自身免疫性HIT抗体介导的血小板减少症,伴或不伴有血栓栓塞[1]。
在目前医疗术语以及本专家共识中,“HIT”特指Ⅱ型HIT.
【总页数】5页(P82-86)
【作者】国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组;吉冰洋
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.15例体外循环下心脏直视手术后并发肝素诱导的血小板减少症的护理
2.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读
3.比伐卢定用于肝素诱导血小板减少症的体
外循环心脏手术患者1例报告4.肝素诱导血小板减少症患者体外循环及体外膜氧合中的抗凝处理5.成人原发免疫性血小板减少症中医诊治专家共识
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中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)要点
CIT的二级预防（临床前期预防）
针对上一个化疗周期发生过3级及以上严重血小板减少的患者，为保证后续化疗顺利进行，可在本周期化疗后预防性使用血小板生长因子，以保证化疗按时足量进行，避免化疗药物减量或延迟。
（1）适用人群
CIT的二级预防用于上一个化疗周期发生过3级及以上血小板减少患者，以及上一个化疗周期发生2级血小板减少但同时伴有以下任一项出血高风险因素的患者：①既往有出血史，如消化道溃疡出血、脑出血等，现阶段有手术切口未愈、肿瘤性溃疡等；②化疗前血小板计数＜75×109/L；③接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等可能导致严重骨髓抑制的药物治疗；④肿瘤细胞浸润骨髓所致的血小板减少；⑤ECOG评分≥2分；⑥既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗；⑦合并使用其他可能导致血小板减少的药物，如肝素、抗生素等。
三、CIT分级与WHO出血分级
01CIT分级
02WHO出血分级标准
四、CIT的治疗
01
输注血小板
输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法，能够有效降低大出血的发生风险和死亡率，血小板输注指征包括：
02
促血小板生长因子的应用
五、CIT的预防
当外周血血小板数量减少时，循环血中TPO增多，促进巨核细胞分化和血小板计数增加。通常在化疗1周后血小板计数开始下降，内源性TPO水平缓慢上升，而内源性TPO提升外周血血小板计数需要5～7d，在此之前可能出现血小板计数最低值，并可能导致出血风险和严重并发症。
②已知血小板最低值出现时间的患者：可在血小板计数最低值出现的前10～14d皮下注射升血小板药物，剂量及用法同上。
③对于接受吉西他滨联合铂类（GP或GC）方案且在上一个疗程后出现≥3级血小板计数下降者：可在本疗程化疗第2、4、6、9天皮下注射rhTPO，300U/(kg•d)。
肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识(2022版)解读PPT课件
04
特殊情况下管理建议
手术前后处理措施
术前评估 血小板输注
术中监测 术后处理
对肿瘤合并肝损伤患者进行全面的术前评估，包括肝功能、血 小板计数、凝血功能等指标，以评估手术风险。
根据术前评估结果，对血小板计数低于安全范围的患者，应及 时输注血小板，以降低手术出血风险。
在手术过程中，应密切监测患者的生命体征、出血情况等，及 时调整治疗方案。
个体化剂量调整
由于患者的肝功能受损，药物的代谢和排泄可能受到影响，因此医生应根据患者的肝功 能状况，个体化调整药物剂量，以确保治疗的安全性和有效性。
密切监测不良反应
在治疗过程中，医生应密切监测患者的不良反应，如发热、寒战、过敏反应等，及时调 整治疗方案，保障患者的安全。
长期随访和监测工作重要性
定期随访
02
肿瘤合并肝损伤患者血小板减少 症流行病学
发病率及危险因素
发病率
肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症的 发病率较高，尤其是晚期肿瘤患者和 接受化疗的患者。
危险因素
包括肿瘤类型、肝损伤程度、化疗药 物使用、放疗等。
临床表现与分型
临床表现
患者可能出现皮肤瘀点、紫癜、鼻出血、牙龈出血等症状，严重者可出现内脏出血、颅内出血等。
个体化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括药物种类、 剂量、疗程等。
优先选择肝毒性小的药物
在药物治疗过程中，应优先选择对肝脏毒性较小的药物，以减少肝损 伤的风险。
监测肝功能和血小板计数
在治疗过程中，应定期监测患者的肝功能和血小板计数，及时调整治 疗方案，确保治疗的安全性和有效性。
对于肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症的患者，医生应建议其定期随访，以便及时发现并处理可能出现的并发症或病 情恶化。
肝素诱导的血小板减少原理
肝素诱导的血小板减少原理
肝素可以通过多种机制诱导血小板减少。
其中一种主要机制是抑制血小板聚集和凝集。
肝素可以与凝血酶抑制因子Ⅲ结合，从而激活该抑制因子，抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血液凝块形成的关键酶，也是血小板激活的重要因子之一。
通过抑制凝血酶的活性，肝素可以降低血小板的激活程度，从而减少血小板聚集和凝集。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放反应。
当血小板被激活时，它们会释放许多促血小板凝聚的化学物质，如血小板因子4 (PF4) 和血小板聚集素。
这些化学物质会进一步激活附近的血小板，并导致更多的血小板聚集。
肝素可以抑制这些化学物质的释放，从而减少血小板激活和聚集。
除此之外，肝素还可以抑制血栓糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的活性。
这种受体是血小板聚集的关键因子，它能够介导血小板之间的黏附和聚集。
肝素可以与该受体结合，从而阻止血小板聚集和凝集的进程。
通过这些机制，肝素可以诱导血小板减少，从而降低血栓的形成风险，预防和治疗血栓相关疾病。
2023版《中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识》解读ppt课件
研究肿瘤药物引起血小板减少的发病机制， 深入探讨其作用机制和影响因素。
针对不同肿瘤类型和不同药物引起的血小板 减少，研究制定个性化的预防和治疗方案。
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预防性输注
对于有出血倾向的患者，可预防性输注血小板。
血小板输注方法
采用静脉输注方式，速度宜慢，一般需30分钟左右。
并发症的治疗
01
感染
对于感染的患者，应根据药敏试验结果选用抗生素治疗。
02
出血
对于出血的患者，应及时输注血小板、凝血因子等血液制品。
03
血栓形成
对于血栓形成的患者，可采用抗凝治疗，如肝素、华法林等。
对疑似骨髓抑血常规检查，检测患者血小板计数和其他血 液指标。
对患者进行鉴别诊断，排除其他原因引起的血小 板减少，如自身免疫性紫癜、感染等。
鉴别诊断
自身免疫性紫癜
患者可出现皮肤黏膜出血、关节疼痛、肿胀等症状，骨髓象 检查可见淋巴细胞异常增生，需与肿瘤药物相关血小板减少 进行鉴别。
根据患者病史、临床表现及实验室检查，诊断为肿瘤药物 相关血小板减少症。
病例三：治疗方法典型的病例
患者为年轻女性，因淋巴瘤接受化疗后出现血小板减少，表现为口腔黏膜出血、 皮肤瘀斑，血细胞计数显示血小板数值下降至10×10^9/L。
采用糖皮质激素治疗，同时给予输注血小板治疗，患者血小板计数逐渐上升，出 血症状逐渐减轻。
06
临床实践经验和教训
常见的临床实践问题及解决方案
1 2
诊断不及时
对于肿瘤患者，出现血小板减少时，需及时进 行病因诊断。
治疗方案选择不当
针对不同病因和病情，需选择合理的治疗方案 ，如激素治疗、免疫抑制剂、血小板输注等。
肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识(2023)要点
肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识（2023）要点摘要：肝病相关血小板减少症指肝病或肝病治疗所致的血小板减少症，发生率与肝病病程及严重程度相关。
血小板减少症对肝病患者临床结局的直接影响是出血风险增加，间接影响涉及因潜在出血风险导致的治疗延迟或终止。
肝病相关血小板减少症的病理生理机制涉及血小板生成减少、分布异常、破坏或消耗增加等。
目前，针对不同机制的治疗策略包括促血小板生成药物、手术、免疫抑制药物及输注血小板等，但临床应用有待进一步规范。
为提升我国肝病相关血小板减少症在诊断、分型及治疗方案合理选择等方面的临床管理水平，国家感染性疾病临床医学研究中心组织专家,参考领域最新循证医学证据，讨论制定了本共识。
慢性肝病患者中血小板减少症（TP）的患病率非常高,其中慢性肝炎患者TP患病率为6%~16%,肝硬化患者TP患病率高达78%o最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板（P1T）生成减少和破坏增加，最终导致TP。
而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗患者TP发生率为21.3%,≥3级者为2%,接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术（HAIC）治疗的患者≥3级TP发生率分别为12.0%和34.0%。
TP与肝病患者诸多不良结局密切相关,如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等。
尽管现有多项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP 的系统性诊疗推荐。
1方法学2定义推荐意见1：HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于IOOX1O9∕1（推荐级别：2AX3病理生理机制推荐意见2:HRT的发生与肝病病因、病程、严重程度等多种因素相关，机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常、骨髓抑制等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别：2AX4诊断及鉴别诊断4.1 血小板功能检测推荐意见3:TPO水平、TEG,血小板抗体等3种血小板功能性检测指标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别：2B\4.2 诊断及鉴别诊断HRT的临床诊断标准包含下述要点:（1切卜周血血小板计数＜100χ109/1;（2）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病、原发性肝癌等基础肝脏疾病；（3）排除其他基础疾病和/或导致TP的合并症，如AA、白血病、放射病、原发免疫性血小板减少症（ΓΓP∖骨髓W瘤细胞浸润等；（4）排除EDTA抗凝剂所致的假性TP。
《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)》要点汇总
34.《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）》要点1概述1.1定义肿瘤化疗相关性血小板减少症（CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于100×109/L。
CIT为最常见的化疗相关性血液学毒性之一，可增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，严重时可导致死亡。
CIT可导致化疗剂量强度降低、时间推迟，甚至治疗终止，从而影响抗肿瘤效果，对患者的长期生存产生不利影响。
1.2流行病学关于CIT的流行病学资料多来自国外，国内尚缺乏大样本数据。
1.3CIT的发生机制CIT的发生机制主要包括血小板生成减少、血小板破坏增加以及血小板分布异常。
2容易导致CIT的药物导致CIT的常见化疗方案包括含吉西他滨、铂类、蒽环类和紫杉类药物的化疗方案。
3.CIT的诊断及风险评估3.1CIT的诊断对于CIT的临床诊断包含下述要点：外周血血小板计数＜100×109/L；发病前有确切应用某种可能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板减少症状逐渐减轻或恢复正常；排除了其他可导致血小板减少的原因，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜、肿瘤的骨髓侵犯和脾功能亢进等；未使用可能引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；排除由于乙二胺四乙酸（EDTA）作为检测样本抗凝剂所致的假性血小板减少；患者伴或不伴出血倾向，如皮肤瘀点、红斑或鼻出血，甚至内脏出血；再次使用该化疗药物后血小板减少症再现。
3.2CIT的分级本共识所述CIT分级参照常见不良反应术语标准（CTCAE）5.0版（2017年11月）中血小板计数减少的分级标准（表1）。
3.3CIT的危险因素在肿瘤治疗过程中，提示CIT发生的相关危险因素主要包括。
患者自身因素：体力状态差、重度营养不良、合并疾病（肝硬化、脾功能亢进、自身免疫性疾病等）、既往有出血病史、基线血小板水平较低等；肿瘤因素：血液系统肿瘤、实体肿瘤骨髓浸润、肿瘤相关性脾功能亢进、肿瘤诱导的弥散性血管内凝血（DIC）、副肿瘤综合征等；治疗相关因素：化疗（联合化疗、化疗周期数多）、分子靶向治疗、合并放疗等。
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肝素诱导的血小板减少症中国专家共识要点为更好地规范肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。
本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT 的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述
流行病学
表1 不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率
注：a仅有病例报告；LMWH：低分子肝素
HIT的诊断
目前，国际上对于HIT的主流诊断思路是，在4T's评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。
一、4T′s评分
4T′s评分(4T′s HIT Score)是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timing of onset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(other cause of thrombocytopenia)四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性(表2)。
表2 4T′s评分
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注：肝素接触的首日为0 d
（二）实验室检查
1.血小板计数
血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。
患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。
对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。
对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。
对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。
对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。
2.HIT抗体检测及其适应证
HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测；HIT混合抗体诊断特异性较低，但敏感性较高，仅可用于排除诊
断；IgG特异性抗体诊断的特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。
HIT抗体检测的适应证包括：（1）4T's评分为中、高度临床可能性患者（不包括心脏外科手术患者）；（2）心脏外科术后5~14d患者血小板计数降至基线值的50%或更低时，尤其伴血栓事件发生的患者，结果评价如下。
a.HIT抗体检测呈阴性，可排除HIT。
b.中度临床可能性（4~5分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可基本确诊。
c.高度临床可能性（6~8分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可确诊。
d.心脏外科术前HIT抗体检测结果，不能预测术后血栓并发症或死亡风险。
鉴别诊断
1.血栓性血小板减少性紫癫
血栓性血小板减少性紫癫（TTP）与HIT的主要鉴别点是，TTP患者血小板严重减少伴皮肤、黏膜和内脏明显广泛出血，严重者颅内出血；而HIT患者少见出血。
2.免疫性血小板减少性紫癫
免疫性血小板减少性紫癫（ITP）与HIT的主要鉴别点是，ITP患者出血程度与血小板计数相关，＞50×109/L时常为损伤后出血，（20~50）×109/L之间可有不同程度自发性出血，＜20×109/L时常有严重出血。
3.药物、感染等所致的血小板减少
药物性因素导致的血小板减少多与药物抑制骨髓血小板生成、药物性抗体介导血小板免疫性破坏有关，严重者可引起皮肤紫癫，多数患者停药后血小板计数可恢复。
感染性因素导致的血小板减少多与病原体抑制骨髓增殖或免疫复合物介导血小板破坏有关，患者往往合并多种病因，严重者皮肤出现大片触痛性瘀斑，伴出血性大瘤和坏死。
4.多种混杂因素情况下的血小板减少
常见于老年患者，患多种疾病，多个器官功能不全或衰竭，服用多种药物治疗，此类患者一旦发生急性冠状动脉综合征，多数需要行PCI，围手术期需要双联抗血小板药物加抗凝药物治疗。
因病情需要，一些患者使用IABP等机械循环支持，需要常规给予普通肝素抗凝。
不但如此，这些患者常常合并或者继发感染，抗生素使用也很普遍。
以上任何一种情况都可能导致血小板计数下降，机械循环支持（如IABP）可以导致机械性的血小板消耗，但也可因长时间持续使用肝素导致HIT的发生。
5.EDTA诱导的血小板聚集
EDTA诱导的血小板聚集是一种体外现象，可造成对患者血小板计数减低的误判。
鉴别方法是，将血标本同时分别置于EDTA抗凝试管和枸橼酸钠抗凝试管中，测定血小板数量。
如果EDTA抗凝血的血小板计数减低而枸橼酸钠抗凝血的血小板数量正常，即可确诊。
HIT的治疗
HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。
初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用
于HIT治疗。
维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。
有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。
表3 非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点
注：横屏查看或网页版查看效果更佳
注：APTT：活化的部分凝血时间；ACT：活化凝血时间(五)EDTA 诱导的血小板聚集
一、比伐芦定
(一)用法、用量及疗程
非PCI患者不建议静脉注射负荷量，初始维持剂量0.15 mg·kg－1·h －1，维持目标APTT水平于基线的1.5～2.5倍或活化凝血时间(ACT)>300 s。
肝功能异常的患者建议剂量为0.14 mg·kg－1·h－1，肾功能不全患者需调整剂量(表4，表5)，肝、肾功能均异常的患者建议为0.03～0.05 mg·kg－1·h－1。
比伐芦定可部分被血液透析滤出(表3)。
表4 非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用
注：CrCl：肌酐清除率，下同
表5 比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者
需行PCI治疗的HIT或HITT患者，建议首先静脉推注负荷剂量比伐芦定0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg－1·h－1静脉滴注至PCI后3～4 h，应用比伐芦定5 min后监测ACT，维持ACT>300 s。
之后如需继续应用，减量至0.2 mg·kg－1·h－1静脉滴注20 h。
(二)与其他药物的转换与衔接
应用比伐芦定前常规测定基础INR水平，当病情稳定及血小板计数≥150×109/L或恢复至基线水平情况下，应逐渐过渡到使用华法林。
华法林初始剂量2.5～3.0 mg/d，必须与比伐芦定重叠5 d以上，每日监测INR，INR符合要求(目标INR与基础INR水平相关，见表6)，可停用比伐芦定，继续使用华法林。
停比伐芦定4～6 h后再次监测INR和APTT：(1)若复测INR未达标，继续两种药物联合应用，24 h后复测；(2)若INR
达标，且APTT≤40 s，继续华法林抗凝治疗；(3)若INR达标，且APTT>40 s，考虑比伐芦定药物代谢延长所致，4 h后复测INR和APTT。
也可在转换为华法林之前，先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡(该药对INR 影响小)。
表6 比伐芦定联用华法林的INR目标值。