75道病例分析-电子版笔记-2017-

75个病例分析--2017-1：慢性阻塞性肺疾病诊断：只要看到老年人咳嗽数年，出现桶状胸，叩诊过清音注意：如题目出现感染突然加重几天,则加上急性加重期如出现意识障碍，则副诊断：肺性脑病如出现Pao2小于60，Paco2大于50===二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正常或下降，小于50 ===一型呼吸衰竭如出现突发胸痛、叩诊鼓音，副诊断自发性气胸如下肺闻及湿性啰音：X肺下肺肺炎COPD+肺动脉高压+右心衰体征=慢性肺心病鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，肺癌，特发性肺纤维化，弥漫性泛细支气管炎。

辅助检查：肺功能检查，胸部X线，胸部CT，血气分析，血常规，痰培养+药敏试验。

治疗原则：休息氧疗（持续低流量）抗生素抗感染治疗，支气管舒张剂，必要时糖皮质激素，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。

2：支气管哮喘诊断：只要看到反复发作的喘息，与刺激与季节有关只要看到反复发作喘息，支气管扩张剂有效持续干咳+抗生素无效+支气管扩张剂有效===咳嗽变异型哮喘注意：如出现Pao2小于60，Paco2大于50===二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正常或下降，小于50===一型呼吸衰竭鉴别诊断：心源性哮喘，COPD，急性过敏性肺炎，大气道狭窄，慢性喘息性支气管炎，支气管肺癌。

辅助检查：肺功能检查，支气管舒张试验激发试验，胸部X线，胸部CT，血气分析，血常规，痰培养+药敏试验，变应原检查。

治疗原则：脱离变应原，支气管舒张剂，氧疗，必要时抗生素，必要时机械通气，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。

3：支气管扩张（助理不考）诊断：只要看到咳嗽、咳痰、咯血数年只要看到咳嗽、咳痰+X线可见囊状影、囊腔双轨证卷发征注意事项：如果有WBC升高，下肺有湿啰音:那侧下肺肺炎应注意有无陈旧性肺结核病史鉴别诊断：慢性支气管炎，肺脓肿，肺结核，先天性肺囊肿，弥漫性泛细支气管炎。

辅助检查：X线检查，胸部CT，（高分辨率CT确诊）支气管造影，纤维支气管镜。

治疗原则：保持呼吸道通畅，控制感染，手术治疗，对咯血的处理，健康教育。

4、肺炎诊断：只要题目出现哪侧下肺湿性啰音==**侧肺炎只要看到受凉后发热、寒战、咳痰WBC升高==**侧肺炎注意：诊断肺炎一定要写哪侧肺炎如果出现胸片可见肋膈角消失，有弧形影，副诊断：肺炎性胸腔积液鉴别诊断：支气管炎，支气管异物，支气管哮喘，肺结核，不同病原体所致肺炎。

实验室检查：胸片，胸部CT，痰培养+药敏试验。

痰找癌细胞，痰找结核杆菌，必要时行纤维支气管镜检查，严重感染时昨血气分析，肝功能等检查，胸腔积液者昨胸水常规生化检查。

治疗原则：休息，营养支持，使用抗生素控制炎症，改善通气，对症治疗，防治并发症。

5：肺结核诊断：只要看到低热、盗汗、乏力、咳嗽+抗生素治疗无效+ESR（血沉）增快。

血沉正常15。

注意：出现胸痛、胸水、ADA大于45，副诊断：结核性胸膜炎鉴别诊断：细菌性肺炎那，COPD，支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵膈和肺门疾病，淋巴瘤等。

辅助检查：结核分枝杆菌检查，胸部X片，必要时胸部CT检查，纤维支气管镜检查，细菌结核菌素试验，血肝肾功能检查。

治疗原则：休息，加强支持治疗，按”早期，联合，规律，全程，适量“的原则治疗性行抗结核治疗”对症处理，必要时糖皮质激素治疗。

6：肺癌（支气管肺癌）诊断：只要看到老人刺激性咳嗽，痰中带血、体重下降==支气管肺癌注意：如有发热，肺部大片致密影==阻塞性肺炎有无恶性胸腔积液的副诊断。

LDH大于500就是恶性胸腔积液鉴别诊断：肺结核，肺部炎症，肺脓肿，肺部其他肿瘤，纵膈淋巴瘤。

辅助检查：胸部X线，胸部CT，痰细胞检查，纤维支气管镜，经胸部穿刺活检，肿瘤标志物检测，放射性核素肺扫描检查。

治疗原则：外科手术治疗，放疗治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等，肺癌首选手术。

中央型肺癌，有淋巴结转移，治疗选择放疗+化疗，转移到胸壁选择电化学治疗，小细胞癌首选化疗。

7：呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2大于50===二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正常或下降，小于50===一型呼吸衰竭PH小于7.35==酸中毒：PH大于7.45==碱中毒、呼吸性PH低--代酸高--代碱PaCO2,35-45：’高呼酸低呼碱HCO3，22-27：低代酸高代碱鉴别诊断：引起呼衰的病因鉴别。

辅助检查：明确原发病的相关检查、诱因检查、感染病原学检查、心肝肾功能检查ECG,UCG 等、电解质酸碱平衡检查。

治疗原则：保持呼吸道通畅、氧疗、必要时机械通气、病因治疗，一般支持治疗、纠正酸碱衡水电解质紊乱、处理并发症。

8：血胸和气胸诊断：只要看到外伤后胸痛，口唇发绀，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管偏见侧、肋间隙饱满、受伤部位有皮下气肿或握雪感==**侧张力性气胸胸外伤+气管向健侧移位+叩诊浊音+呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）只要看到刀刺伤后明显呼吸困难，纵隔扑动、伤口有气泡冒出，X侧开放性气胸。

如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降。

X侧血气胸。

胸部外伤+呼吸困难+胸廓饱满+呼吸音减弱+胸片显示七雄线=闭合性气胸鉴别诊断：胸腔积液间之间的鉴别（血胸与结核性、恶性）气胸与支气管哮喘、急性心梗、肺栓塞、肺大泡等鉴别。

辅助检查：胸部X线、胸部CT、胸腔穿刺。

治疗原则：（1）一般气胸的治疗：观察、穿胸抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。

（2）张力性气胸的治疗：纠正休克、输血补液、保持呼吸道通畅、吸氧、预防感染。

紧急救治：排气减压、胸腔闭式引流。

内科治疗无效者手术治疗。

（3）血胸的治疗：镇静止痛、止血补液纠正血容量、胸腔闭式引流、活动性出血手术探查。

注意：有无失血性休克，有无肋骨骨折9：肋骨骨折诊断：外伤后出现肋骨的异常活动，骨擦音==X侧肋骨骨折。

如果是多根骨折==X侧多根肋骨骨折。

肋骨骨折+反常呼吸==多根多处肋骨骨折。

注意：胸部皮下气肿或握雪感==**侧张力性气胸。

如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降==X侧血气胸。

注意：有无失血性休克。

鉴别诊断：胸壁软组织损伤、心梗、主动脉夹层。

警醒活动性出血、张力性气胸。

辅助检查：胸片、胸部CT。

治疗原则：止痛、胸壁固定。

防治并发症、对症支持治疗。

10：心衰诊断：只要看到突发心悸、气促，双肺布满湿啰音——急性左心衰只要看到突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰——急性左心衰长期心脏病史+水肿+（重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈静脉回流征（+）、颈静脉怒张=慢性右心衰。

心力衰竭分期：（A期）二无《无症状无改变》。

（B期）《有结构、无改变》。

（C期）二有《有结构、有症状》（D期《顽固、寻找病因、对症治疗》）。

心力衰竭分级：NYHA（非急性心肌梗）1级：一般活动无。

2级：一般活动有。

3级：小于一般。

4级：休息状态。

Killip：（急性心梗）一：无。

二：啰半（啰音范围＜1/2肺野）。

三：肿（啰音范围＞1/2肺野、肺水肿）。

四：休克（有心源性休克、血压小于90-60。

）鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水伴下肢水肿.辅助检查：胸部X线、超声心动、BNP。

放射性核素检查、运动试验、血流动力学检查、治疗原则：（1）慢性心衰治疗：病因治疗、一般支持治疗（休息、限制钠盐摄入）、药物治疗（利尿剂、肾素-血管紧张素-ACEI、p受体拮抗剂、正性肌力药、钙通道阻滞药）。

（2）急性心衰治疗：坐位、双腿下垂、高流量吸氧、吗啡、快速利尿、血管扩张剂、正性肌力药物。

注意：只要是心衰必须加心功能分级心衰时请注意有无冠心病的既往史，有无合并心律失常。

11：心律失常（助理不考）只要看到P波消失出现小f波/第一心音强弱不等，脉搏短促，心率绝对不齐===房颤如果正在发作，可以诊断快速性心房颤动。

（锯齿状扑动波称为F波）==不完全性代偿间歇。

如果既往发作==阵发性心房颤动只要看到间断心悸，可自行好转，突发突止180次左右（150-250）节律规则，QRS波群正常===阵发性室上性心动过速只要看到心率小于40次，心房与心室活动各自独立、互不相关出现大炮音===三度房室传导阻滞注意：心律失常时有无高血压的副诊断12：冠心病包括陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛，以上疾病的诊断是，必须先给予冠心病大诊断。

如：1：冠心病2：急性心肌梗死突发胸痛＞30分钟（数小时），ST段弓背向上抬高==急性心肌梗死（如果基础扎实，可根据心电图写上那的心肌梗死）II、III、avF下壁，V1-V5广泛前壁中老年人+吸烟史+胸痛3—5分钟+服硝酸甘油缓解+ST段侠义==心绞痛前间123. 局前345.前侧567. 广前1-5.下间123，下侧567，见下加F,见侧加L。

正后有78，高侧L8（高侧：1-avL，V8对应冠脉左旋支）。

突发胸痛数分钟，ST段压低，硝酸甘油或消息可以缓解，病情大于2个月，稳定性心绞痛。

小于2个月，不稳定性心绞痛。

症状越来越重，次数越来越多，恶化性心绞痛。

ST段一过性太高-----变异性心绞痛注意：冠心病下1：主诊断2：心功能分级3：有无高血压、心律失常副诊断。

心绞痛鉴别诊断：其他类型心绞痛、急性心肌梗死、X综合征、心肌病、肋间神经痛、心脏神经症。

心绞痛辅助检查：心电图、超生心动图、运动负荷试验、血清心肌坏死标志物、放射性核素检查、胸部X线、血气分析、凝血功能检查、冠脉造影、血常规、血脂、血糖。

心绞痛治疗原则：（1）稳定型心绞痛治疗：发作期休息、药物治疗（硝酸甘油含服）：缓解期病因治疗：改善生活方式、药物治疗、（硝酸酯类、钙通道阻滞剂）中医中药、介入治疗、手术治疗、预防治疗。

（2）不稳定型心绞痛治疗：一般处理、药物治疗、（吗啡、硝酸甘油p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、）抗凝抗栓治疗、他汀类药物治疗、必要时介入。

心肌梗死鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎。

辅助检查：动态心电图、超声心动图、血心肌坏死标志物监测、放射性核素扫描、腹部B超,BNP，胸部X线，冠脉造影，血气分析，血生化等。

治疗原则：一般治疗，解除疼痛，抗凝抗栓治疗，再灌注心肌（溶栓，介入）尿激酶链激酶，消除心律失常、抗休克、治疗心衰、恢复期治疗、并发症处理、二及预防。

肌红蛋白-----1-2小时出现、12小时高峰、持续1-2天肌钙蛋白I(cTnI)----3-4小时出现、11-24小时高峰、持续7-10天肌酐蛋白T（cTnT）----3-4小时出现、24-48小时高峰、持续10-14天肌酸激酶同工酶（CK-MB）---4小时出现、16-24小时高峰、持续3-4天乳酸脱氢酶（LDH）8-10小时出现、48-72小时高峰、持续1-2周13：高血压只要血压大于140/90高血压分级：收缩压舒张压1级140-159 90-992级160-179 100-1093级＞180 ＞110单纯收缩期高血压：≥140 ＜90危险因素：六个--------吸烟、年龄、家族史、高脂、高糖（正常3，9----6,1）、高体重（BMI ＞28肥胖）。