工程施工样板确认表
施工样板确认表
编制依据
施工图纸和相关 技术标准
施工组织设计和 施工方案
质量管理体系和 安全生产要求
法律法规和行业 规范
施工样板名称
内容：列出施工样板的名称、规格、数量等信息 作用：方便确认施工样板是否符合要求，避免出现差错 填写要求：填写准确、清晰，不得涂改
施工部位
基础工程
主体结构
装饰装修
机电安装
施工时间
填写前请仔细阅读确认表，确保填写内容准确无误。
填写时请使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、工整。
填写确认表时，需按照要求逐项填写，不得遗漏或涂改。 填写完毕后，请认真核对确认表内容，确保填写内容与实际情况相 符。
审核流程
审核人：项目经理或相关部门负 责人
审核方式：现场审核或文件审核
添加标题
添加标题
添加标题
执行要求
确认表必须由项目经理签字确 认
确认表必须按照规定的格式填 写
确认表必须及时提交给相关部 门进行审批
确认表执行过程中必须进行监 督和检查
监督措施
建立完善的监督机制， 确保施工样板确认表的 执行与监督工作有序进 行。
设立专门的监督机构 或指定专人负责监督， 对施工样板确认表的 执行情况进行实时跟 踪和检查。
确认表概述
确认表填写要求
确认表执行与监 督
确认表内容
确认表审核与批 准
确认表变更与修 订
目的和用途
目的：确保施工 质量和安全
用途：用于施工 前的样板确认， 确保施工符合要 求
作用：提高施工 效率，减少返工 和浪费
价值：保障施工 项目的顺利进行 ，降低风险
适用范围
适用于施工前对施工样板进行确认 适用于施工过程中的质量检查与验收 适用于施工后对整体质量进行评估与验收 适用于对施工样板进行标准化管理
施工样板确认表(通用)
日期：编号：
工程项目名称
施工样板名称
施工部位
施工单位
使用材料、材质
施工要求与
质量标准
现场实际ห้องสมุดไป่ตู้果
与质量表现
（附文件或照片）
验收结论
□合格 □不合格，重做原因：
验收签认
施工单位
监理单位
项目部/工程部(项目公司)
复检签认
施工单位
监理单位
项目部/工程部(项目公司)
注：1、上述关键工序的施工样板只有经过甲方、监理的联合验收合格并签字确认后，才能进行大面积施工，否则甲方有权予以2000~5000元/次的经济处罚或对该部分工程量不予计取。
4-防水施工样板确认表(参考模板)
工Байду номын сангаас名称
施工单位
样板施工部位
施工时间
年月日
施工样板
做法：此处由施工单位填写设计或防水体系规定的防水做法和材料名称
检查重点：（此处提醒验收人员的验收时的重点）
防水材料进场是否送检和报验收，防水材料进场报验收文件编号：
土建结构基层是否已经完成结构蓄水试验，结构蓄水试验验收文件编号为：
基底是否清理干净土建墙面抹灰是否预留了防水足够上返高度
管道洞口是否封堵密实侧排地漏网格是否合适
结构是否降板防水反坎是否施工管道洞口处是否做了防水加强
防水涂膜厚度是否合格防水上返高度是否合格防水材料搭接处是否合格防水材料延展性是否合格防水材料黏结性如何防水层的成品保护如何
二次蓄水是否渗漏
存在问题：
数码照片：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
项目部
工程管理部门
样板验收由项目部组织，工程部协助验收，要求户型砌筑、装修、防水、铝合金安装、木门安装必须先做样板，经过验收后方可大面积施工。
材料样板确认单(石材)
美的地产发展集团资料样板确认单编号：001工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称黄锈石荔枝面花岗岩入户墙、北进口道路、使用部位围墙、消防门廊景墙送样单位（章）贵州园林工程有限公送样日期司规格型号资料样板基本状况产地湖北品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
4、波及成效的资料要经设计部有关人员共同确立，并以设计建议为准。
资料样板确认单编号：002工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称白木纹花岗岩使用部位北进口门廊贵州园林工程有限送样单位（章）送样日期企业规格型号产地福建资料样板基本状况品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
4、波及成效的资料要经设计部有关人员共同确立，并以设计建议为准。
资料样板确认单编号：003工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称芝麻黑光面花岗岩使用部位垃圾采集站北进口送样单位（章）贵州园林工程有限公送样日期司规格型号产地福建资料样板基本状况品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
材料设备样品、临时样板确认表
备注：
1、本表由甲方项目部填写并组织转单。
2、所有签字必须明确日期。
3、甲方设计管理人员要明确是否需要设计单位意见，并明确是方案还是施工图设计人员。
4、本表原件要求一式六份，甲方档案室、项目部、产品研发部、成本合约部，监理、施工单位各存一份。
附件（样品材料照片）：
材料设备样品、临时样板确认表
编号：
工程名称
专业
报审单位
选定的材料设备、临时样板
（要求有品牌、规格型号、施工工艺、单价、工程量、总价等，如内容较多请另附文件）
施工单位
总工/技术负责人
项目经理
监理单位
总监理工程师
设计单位（如需要）
设计师
建设单位
项目现场工程师
品研发部负责人
样板验证确认记录表
样板验证确认记录表
客户名称产品名称规格型号
提供数量验证人员
验证依据
验
证
意
见
品管部生产工程部营销部验证人员签字：验证人员签字：验证人员签字：
验证结论即处理意见经过协商，本样品验证结论为：□通过□不通过
样板上存在以下问题，问题处理完后重新提供样板验证。
序号问题点处理意见
□处理□不处理
□处理□不处理
□处理□不处理
□处理□不处理
工程：生产：品管：年月日
客户确认结果：
客户签名：年月日客户提出问题的处理：
生产工程部意见业务部意见
客户确认问题的处理结果备注工程：品管：
样板的验证由生产工程部主持召集。
品管、生产、业务等部门代表进行验证。
并签署意见。
样板确认，由营销部交由客户进行确认，并回收客户确认的证据。
本表最后由品管一份、生产工程一份、营销部一份。
1、厨房卫生间墙面瓷砖铺贴 工序样板确认表
通用施工工序样板确认表
记录编号：001
1、材料说明：厨房墙面瓷砖：马可波罗CZ6218S（300*600mm），卫生间墙面
瓷砖：主卫墙面波斯海浪（600*600mm）/公卫墙面帕萨高灰（600*600mm）
2、铺贴工艺要求：
A、瓷砖镶贴弹线第一步：必须从入门墙面开始弹线，确保瓷砖铺贴后门垛
厚度同设计值相符。
B、瓷砖镶贴必须严格按排版图进行铺贴，收边不得出现小于1/3小砖，插
座盒不得跨越两片砖。
C、瓷砖镶贴弹线第二步：必须保证淋浴屏净宽尺寸同设计值相符。
D、瓷砖镶贴弹线第三步：必须保证卫生间内窗户的框边同墙体距离尺寸一
致。
E、瓷砖镶贴弹线第四步：前三步弹线再控制整个卫生间的方正度。
F、瓷砖镶贴在拼缝中必须设置1.5mm十字架，以控制留缝平直、均匀。
G、瓷砖镶贴遇给水管口及插座、开关底盒时，水管开口必须采用开孔器，
孔径为35mm；插座盒开孔采用切割机切割，但必须保证方正及大小一致。
【材料管理】建筑材料样品确认封样单(样式二：施工阶段材料样品)
材料样品确认封样单（不涉及成本及设计效果类）
说明1：本表适用于不涉及对最终产品的效果产生显著影响的材料样板；以及不涉及档次、品牌等而引起成本变化的材料。
材料样品确认封样单（涉及设计效果类）
说明1：本表适用于对最终产品的效果产生显著影响的面层材料样板，项目设计管理部门须参与签字；
材料样品确认封样单（涉及成本类）
说明2：本表适用于涉及档次、品牌等而引起成本变化的，成本管理部须参与签字。
材料样品确认封样单（涉及成本及设计效果类）
说明1：本表适用于对最终产品的效果产生显著影响的面层材料样板，项目设计管理部门须参与签字；同时也涉及档次、品牌等而引起成本变化的，成本管理部须参与签字。
工程样板验收单
审批人（签字）
施工单位
监理单位
工程管理部
子公司产品管理部
设计条线
其他参评部门
说明：1、本次验收共有照片张附后，照片编号：
2、本表签字完成后由工程管理部发各部门存档。
工程样板验收单
编号：GTH7513-2022表01 项目名称 填写日期： 年 月 日
工程名称
施工单位
样板
该工程样板在做样过程中共经历次正式验收，过程验收记录如下：
过程验收次数
过程验收项目
样板确认单编号
验收结果
囗经现场确认上述工程样板符合相关规范和设计意图，同意按照该样板进行大面积施工。
样板首件确认表 (桥架安装)
验收照片：
（要求彩色至少六张，照片内容要求反应验收人员，整体效果，重要细部节点）
验收意见
施工单位
监理单位
PM
建设单位
说明：
1.样板首件确认表明确最关键、设计范围最广泛5条检验项目及标准，突出重点管理，避免因忽略重点导致工法错误引起的重大范围整改及返工；
xx安装工程样板验收单
工程名称
施工单位
施工专业
样板内容
桥架安装样板
样板位置
图号
验收情况
序号
检验项目及标准
检验结果
备注
符合
不符合
1
根据签核的BIM模型施工图纸进行施工.
2
桥架厚度满足技术规格书要求：＜400最小厚度1.5mm；400-800最小厚度2.0mm。
3
桥架弯头使用一次挤压成型成品弯头。
4
高压桥架连接采用采用25mm²跨接线，低压桥架和控制桥架采用6mm²跨接线。
室外石材铺装样板验收确认表(直接使用)
5、坡度符合设计要求，不倒泛水、无积水、与收水口结合处严密牢固
6、表面平整度，误差1-3mm，用2m靠尺和锲形塞尺检查
缝格平直，误差不超过2mm，拉5m线，不足5m拉通线检查
7、接缝高低差：误差0.5mm以内
8、板块间隙宽度不大于2mm，尺量检查或按设计要求
存在问题：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计和规范要求，但有变更并由甲方工程技术部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
项目部
区域工程部
设ห้องสมุดไป่ตู้部
招标采购部
备注：本表必须附验收时的真实图片资料。
室外石材铺装样板验收确认表
记录编号：
工程名称
合同名称
合同编号
施工单位
样板施工部位
二期道路20#楼西北角
施工时间
2020年10月19日
施工样板
质量标准：
1、石材面层，用料尺寸准备、边角整齐、拼缝严密、接缝顺直
2、面层与基层必须结合牢固、无空鼓
3、面层所用板块品种、规格、级别、形状、光洁度、颜色和图案必须符合设计要求
工程样板验收单
工程样板情况
处理意见
监理单位
建设单位
确认人（签名）
施工单位
监理单位
工程技术部其它参评人说明：1．次验收共照片 张附后，照片编号：
2．本表签字完成后由项目部发各部门存档。
工 程 样 板 验 收 单
XM00-06（A/0）
工程名称
施工单位
样板名称
做样位置
确认时间
确认单编号
□经现场确认上述分判商施工的工程样板符合相关规范和设计意图，同意按照该样板进行后续工程施工。
□经现场确认上述分判商施工的工程样板与相关规范和设计意图不符，具体不符合点如下所示，整改施工完成后重新验收/同意进行后续工程施工：