易肇事肇祸精神病患者包保责任表
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填表人：
源自文库绥中县3级以上精神障碍患者包保责任表
填报乡镇（盖章）： 姓名 身份证 号 码 诊断 评残等级 性别 现住址 危险评估 级 别 民族 年 月 日
患 者 基 本 情 况
（包括是否正在治疗、是否在家服药、是否发生过伤害事件 等）
四位一体包保责任人 乡镇主管 领 导 姓 职 名 务 村、社区 干 部 派出所 民 警 监护人 备 注