《出生医学证明》单亲母亲情况声明
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单亲母亲情况声明
姓名：，岁，身份证号码：，住址：，联系电话：。
本人于年月日在某某某医院分娩一（）孩，取名，在申领新生儿《出生医学证明》时，因，原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此声明。
签字：
（按手印）
年月日
（此说明由新生儿母亲现场填写）
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