健康评估之第九章 护理病历的意义及书写
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护理病历的书写
11
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
13
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
27
腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
13
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
27
腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
健康评估护理病历书写
健康评估护理病历 书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
健康评估护理病历书写
五官检查
视力、听力、嗅觉、口腔等。
进行心理社会评估
了解患者的心理状 态：如情绪、性格 特点等。
了解患者的经济状 况：如收入水平、 医疗保险等。
评估患者的社会背 景：如职业、家庭 状况、文化程度等 。
选择合适的实验室检查方法
根据病情选择必要的实验室检 查项目。
与医师沟通协商，确定检查项 目和时间。
04
健康评估护理病历书写的流程
收集健康史和相关资料
详细询问患者病史及症状
包括现病史、既往史、家族史、个人史等。
了解患者的生活习惯
如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
收集相关检查结果
如血液、影像、心电图等。
进行体格检查
生命体征检查
体温、脉搏、呼吸、血压等。
皮肤黏膜检查
色泽、湿度、弹性等。
淋巴结检查
大小、质地、活动度等。
文字简练，表述清晰，易于理解。
记录清晰的标准
格式规范
遵循规定的病历书写格式，包 括封面、首页、入院记录、病
程记录、出院记录等。
排版清晰
保持整洁的排版，易于阅读和 理解。
字体端正
使用端正的字体，易于辨认和 阅读。
时限合理的标准
01
02
03
入院记录及时书写
新病人入院后，应及时完 成入院记录的书写。
病程记录及时补充
社会支持系统
了解患者的家庭、社会支持情况，包括家 庭关系、社会地位等。
实验室检查表
血常规
01
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标，了解身体的
整体情况和是否有感染等。
生化检查
02
检查肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，了解身体的代谢功
护理病历书写
对护理效果进行评价，记录患 者病情变化情况及护理效果。
书写原则与注意事项
客观真实
记录应客观真实，不可 随意涂改或遗漏重要信
息。
准确完整
记录应准确完整，包括 时间、内容、签名等。
及时规范
记录应及时规范，按照 规定的时间节点进行书
写。
保护隐私
保护患者隐私，避免泄 露患者个人信息。
护理病历的分类与特点
个人信息和病情。
护士应当尊重患者的知情权和自 主权，在书写病历时应当如实告 知患者病情、治疗措施和风险等
信息，并征得患者的同意。
在处理涉及患者隐私的病历资料 时，护士应当采取必要的保密措 施，防止病历资料被泄露或滥用
。
应对策略与注意事项
护士应当加强法律法规和规章制度的 学习，提高对病历书写的重视程度， 增强法律意识和风险意识。
程的可追溯性。
记录患者的病情变化、异常反应 等信息，为医生提供参考依据，
有助于及时调整治疗方案。
记录护理过程中的沟通内容、家 属意见等，有助于提高护理质量
，增强医患沟通。
护理效果评估与反馈
对护理效果进行定期评估，包 括患者病情状况、生活质量等 方面，为后续护理提供指导。
根据评估结果，及时调整护理 计划和措施，确保患者得到最 佳的护理服务。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是护理病历书写的基础，有助于了解 患者的生理和心理状况，为后续护理提供依据。
记录患者的病史、过敏史、用药史等，有助于评估患者的健康状况，预防潜在风险 。
采集患者的身高、体重、血压等生理指标，有助于了解患者的身体状况，制定合理 的护理计划。
护理过程记录
详细记录患者的病情状况、护理 措施、用药情况等，确保护理过
书写原则与注意事项
客观真实
记录应客观真实，不可 随意涂改或遗漏重要信
息。
准确完整
记录应准确完整，包括 时间、内容、签名等。
及时规范
记录应及时规范，按照 规定的时间节点进行书
写。
保护隐私
保护患者隐私，避免泄 露患者个人信息。
护理病历的分类与特点
个人信息和病情。
护士应当尊重患者的知情权和自 主权，在书写病历时应当如实告 知患者病情、治疗措施和风险等
信息，并征得患者的同意。
在处理涉及患者隐私的病历资料 时，护士应当采取必要的保密措 施，防止病历资料被泄露或滥用
。
应对策略与注意事项
护士应当加强法律法规和规章制度的 学习，提高对病历书写的重视程度， 增强法律意识和风险意识。
程的可追溯性。
记录患者的病情变化、异常反应 等信息，为医生提供参考依据，
有助于及时调整治疗方案。
记录护理过程中的沟通内容、家 属意见等，有助于提高护理质量
，增强医患沟通。
护理效果评估与反馈
对护理效果进行定期评估，包 括患者病情状况、生活质量等 方面，为后续护理提供指导。
根据评估结果，及时调整护理 计划和措施，确保患者得到最 佳的护理服务。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是护理病历书写的基础，有助于了解 患者的生理和心理状况，为后续护理提供依据。
记录患者的病史、过敏史、用药史等，有助于评估患者的健康状况，预防潜在风险 。
采集患者的身高、体重、血压等生理指标，有助于了解患者的身体状况，制定合理 的护理计划。
护理过程记录
详细记录患者的病情状况、护理 措施、用药情况等，确保护理过
健康评估护理病历书写
患者的既往病史，包 括已治愈的疾病、手 术史等
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估护理病历书写
缺乏客观性
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
护理病历的内容包括
护理病历的内容包括护理病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病发展过程、治疗方案、医生的建议以及护理人员的观察和护理措施等内容。
通过详细记录，医护人员可以更好地了解患者病情，提供个性化的护理服务。
下面将从护理病历的目的、内容和注意事项等方面进行介绍。
一、护理病历的目的护理病历的目的是为了记录患者的病情和护理过程，为医生提供参考依据，以便更好地制定治疗方案和护理计划。
护理病历的编写是医疗质量管理的一部分，它不仅可以提高医疗服务的质量和效率，还可以为医疗纠纷的解决提供依据。
二、护理病历的内容护理病历的内容主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及入院时间、主诉等内容。
2.病情描述：详细记录患者的病情变化，包括病史、病情发展过程、症状表现、体征检查结果等。
要准确描述患者的疾病情况，避免出现夸大或缩小病情的情况。
3.治疗方案：记录医生制定的治疗方案，包括给药方案、手术计划等。
要详细描述治疗的目的、方法和剂量等内容，以便护士正确执行。
4.护理观察：记录护理人员对患者的观察结果，包括生命体征、疼痛程度、排泄情况、饮食情况、心理状态等。
要准确描述患者的变化和反应，及时发现问题并采取相应的护理措施。
5.护理措施：详细记录护理人员的护理措施，包括给药、换药、病情宣教、心理疏导等。
要准确描述护理过程，避免遗漏或错误。
6.效果评价：记录患者的病情变化和治疗效果，包括症状缓解、体征改善、检查结果等。
要客观准确地评价治疗效果，避免主观臆断。
7.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量、途径以及检查和手术的准备情况。
要准确记录医嘱的执行情况，及时反馈给医生。
三、护理病历的注意事项在编写护理病历时，需要注意以下几个方面：1.准确性：要准确记录患者的病情和护理过程，避免错误或夸大病情的情况发生。
2.完整性：要确保护理病历的内容完整，不遗漏任何重要信息。
要细致入微地记录护理观察和护理措施，以便医生全面了解患者的病情和护理情况。
健康评估-护理病历书写
健康评估
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
护理病历书写
护理病历书写护理文件书写：是指护理人员在对病人问诊、检查身体、执行治疗及护理等过程中所获得的病人资源、进行书面记录的行为。
病历的意义：医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。
医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映，也是教学、科研、医德、服务评价的依据，所以医疗和护理病历具有法律效力，在医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险理赔等各个问题上，病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。
护理病历的书写原则：护理病历的书写原则是客观、真实、准确、及时、完整。
主观资料和客观资料：1.主观资料:就是指在医疗活动中，医务人员对患者病情发展和治疗过程的观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。
主观资料主要是反映医护人员对疾病诊治情况的主观认识，所以国家卫生部医疗护理文件中规定病人只能复印客观资料，不能复印主观资料。
2.客观资料包括：门诊病历、住院的病制，体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术、麻醉记录单、病理资料、护理记录。
病人是可以复印客观资料的。
3.护理记录的内容（1）.采取护理措施后，仍不能解决的症状必须要记录下来；（2）出现各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆，说明病情发生了变化，应该记录下来；（3）各脏器官功能出现障碍的症状和征象这也应记录；（4）经治疗护理后，改善或恶化的症状和征象，都应有记录；（5）对情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧的病人，也应该做护理记录；（6）意外事件的发生经过，例如：病人由床上摔落下来、跳楼自杀等这些情况应有记录；（7）病人请假外出的时间、返回病房的时间、当时的病情和情境，也是必须记录的内容。
4.护理记录的基本要求（1）护理文件书写应当使用中文和医学术语。
（2）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确语句通顺，标点正确，书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
注意每处划错不能超过3个字（含3个字），第页划错不能超过3处（含3处）。
怎样书写护理病历
二、护理病历的书写
护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患 者心理、护士提供服务，护患相关权利义务 等等。主要有以下10各方面：
2.护理病历记录范围：
①患者及家属主诉的不适感觉和症状; ②巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆； ③突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）； ④护士通过护理手段解决患者需求与舒适问
护理措施：
⑹促进局部血液循环，受压部位用热毛巾局 部按摩或用红花酒精按摩；
⑺大小便失禁患者应及时清理，保持清洁； ⑻补充充足的营养物质和水分，改善全身营
养状况，增强机体抵抗力； ⑼定时观察固定约束装置部位皮肤情况； ⑽教会病人及家属预防压疮的方法；
四、书写护理病历中存在的问题：
自2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证 据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定实施 以后，大部分医疗举证责任由医疗机构承担。护 士是医疗行为的直接实施者，护理病历是护理行 为最有力的证据，如果护理病历记录不准、不及 时，在法律上护士就不能为自己的无过错行为提 供有力的证据，部分护士还没有意识护理病历中 缺陷所隐藏的医疗纠纷，认为只要患者得到实际 护理，写不写并不重要，对护士法律地位和作用 认识仍存在不足，对病例的书写可能造成的严重 的法律后果认识不充分，缺乏自我保护意识和对 患者的责任感。因此，护理记录是简练的、准确 的、客观的工作记录。
四、书写护理病历中存在的问题：
1.体温单 医嘱单 体温单上下栏目填写时有 漏项,生命体征漏测,手术或术后天数不按要求 书写,引流量记录欠完整。入院、转科时间记 录不规范。医嘱单签名欠完整，有的不清楚， 药物皮试结果漏填。
四、书写护理病历中存在的问题：
2.护理病历记录内容重复或不全 日常护理记录内容重复，同一患者内容几
护理病历书写—护理病历书写(健康评估课件)
二、书写的基本原则与要求
（一）基本要求
7.书写过程中出现错字时，规范修改 8.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，采用国家法定计量单位 9.未取得护士资格证书或未经注册的护士书写的病历内容，须经本医疗机
构具有合法执业资格的护士审阅修改并签全名 10.因抢救急危病人未能及时书写护理病历的护士，应当在抢救结束后六小
患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给 予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心 电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明 病情较稳定。
签名 张萍 张萍
危重患者护理记录
三、护理病历的格式与内容
(四)健康教育计划
内容包括 医院环境、规章制度 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗、护理方案 有关检查目的及其注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施
时内及时据实补记
三、护理病历的格式与内容
♣ 目前我国护理病历主要用于临床住院病人，基本采取表格式 ♣ 内容包括：
护理病历首页 (入院病人护理评估表) 护理计划单 护理记录 健康教育计划 其他护理记录
三、护理病历的格式与内容
(一)护理病历首页 (入院病人护理评估表)
是病人入院后首次进行系统的健康评估记录,要求在病人入院后24h 内完成
护理病历书写
一、目的与意义
（一）指导临床护理实践 （二）评价临床护理质量 （三）提供护理教学与科研资料 （四）提供法律依据
二、书写的基本原则与要求
（一）基本原则
1.符合国务院颁布的《护士条例》及卫生部下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准。
病历书写重要意义课件
34
• 11、经复诊二次仍不能确诊的病人 应请上级医师诊治或请相关科室主治 医师以上职称者会诊，同时由会诊医 师记录会诊意见。
• 12、若属非同一种疾病再次来院就 诊者应按初诊病人书写病历。
<见病历规范第6页>
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35
• 二、急诊观察病历内容及书写要求
• 急诊病人病情较重，一般不允许 离院服药、休息者或需住院治疗但暂 无床位收住的病人须留住在观察病室 （一般不应超过24小时），同时应 建立观察病历（由急诊观察病历、体 温单、临时医嘱单、检验报告粘贴单 组成）。
<见病历规范第4页>
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27
第三章 门（急）诊病历书写要求及 格式
• 一、普通门（急）诊病历书写要求及 格式：
• 1、病历封面一般项目包括病人姓名、 性别、年龄、族别、职业、婚姻、住 址、单位、药物过敏史等。由医师填 写。
<见病历规范第5页>
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门诊病历内涵
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• 可用24内出入院病历（参见41页）
<见病历规范第6页>
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36
•其中“急诊观察病历”内容包括： •1、一般项目； •2、主诉； •3、现病史； •4、既往史； •5、个人史；
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37
•6、家族史；
•7、体格检查；
•8、辅助检查结果；
•9、诊断（以上内容与入院记录的 书写要求相同）。
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3
• 三、病历的分类
• 病历一般分为：门（急）诊病历、住 院病历两大类。住院病历又包括完整 住院病历、住院志、病程记录及会诊、 转科或手术记录等。
<见病历规范第1页>
[健康评估]第九章第二节 护理病历的格式与内容 [护理学]
![[健康评估]第九章第二节 护理病历的格式与内容 [护理学]](https://img.taocdn.com/s3/m/b3d05efcf242336c1fb95e82.png)
第九章 护理病历书写
第二节 护理病历的格式与内容
主要内容
一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单 三、护理(病程)记录单 四、健康教育计划
思考与训练
一、入院评估表
❖ 入院评估表是对病人入院后首次进行的系统 健康评估的记录，故又称护理病历首页
❖ 对象为所有新入院患者 （一）记录内容 （二）护理病历首页
内容（功能性健康型态模式）
1.一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文 化程度、入院日期、入院方式、入院诊断等。 2.健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史（过敏 史）、家族史和人体功能性健康型态所属的11个方面的 评估内容。 3.身体评估。 4.辅助检查：各种实验检查、器械检查。 5.主要护理诊断。
稳定的二、三级护理的病人至少每周记录1~2次，若病 情变化则应随时记录 （2）一般病人护理记录单
2．病重（危）病人护理记录
❖ 病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱 和病情，对病重（危）病人住院期间护理过 程的客观记录
❖ 病重（病危）病人护理记录单
3．特殊护理记录
❖ 随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技 术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项 症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和 专项的护理记录单
❖内科患者标准健康教育记录单
思考与训练
1．一份完整的护理病历包含哪些基本内容？ 2．护理病例首页包括哪些内容？
• 疼痛护理记录单 • 压疮观察记录单 • 新生儿护理记录单 • 引流管（导管）观察记录单
四、健康教育计划
❖健康教育是系统化整体护理的重要内容， 贯穿于护理对象入院到出院的整个过程 直至出院后的康复指导
❖住院患者健康教育计划的内容包括入院宣 教、疾指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导等方面
第二节 护理病历的格式与内容
主要内容
一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单 三、护理(病程)记录单 四、健康教育计划
思考与训练
一、入院评估表
❖ 入院评估表是对病人入院后首次进行的系统 健康评估的记录，故又称护理病历首页
❖ 对象为所有新入院患者 （一）记录内容 （二）护理病历首页
内容（功能性健康型态模式）
1.一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文 化程度、入院日期、入院方式、入院诊断等。 2.健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史（过敏 史）、家族史和人体功能性健康型态所属的11个方面的 评估内容。 3.身体评估。 4.辅助检查：各种实验检查、器械检查。 5.主要护理诊断。
稳定的二、三级护理的病人至少每周记录1~2次，若病 情变化则应随时记录 （2）一般病人护理记录单
2．病重（危）病人护理记录
❖ 病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱 和病情，对病重（危）病人住院期间护理过 程的客观记录
❖ 病重（病危）病人护理记录单
3．特殊护理记录
❖ 随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技 术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项 症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和 专项的护理记录单
❖内科患者标准健康教育记录单
思考与训练
1．一份完整的护理病历包含哪些基本内容？ 2．护理病例首页包括哪些内容？
• 疼痛护理记录单 • 压疮观察记录单 • 新生儿护理记录单 • 引流管（导管）观察记录单
四、健康教育计划
❖健康教育是系统化整体护理的重要内容， 贯穿于护理对象入院到出院的整个过程 直至出院后的康复指导
❖住院患者健康教育计划的内容包括入院宣 教、疾指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导等方面
护理病历书写的意义与原则
入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟，中间用 破折号连接
在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格
出院不用填写 时间
Verified 突然 发热
使用 呼吸机
脉搏与 心率不
符
Pt不 在
体温不升
新入院患 应测体重
每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“※”表
住院号 0126823
日期 时间
临时医嘱
医生 执行 护士 签名 时间 签名
2003.1.2 9AM 5%GNS 500ml iv gtt 林雨 9AM 张明
（ ）页
（ 1 ）页
医嘱处理
病区 3
1日期
临时医嘱执行单
病人姓名 夏秋冬 床号 33 住院号 0126823
内容
次数 执行时间/执行者 备注
2003. 5%GNS500ml qd 9:30AM
各种记录单及执行输液等内容 转抄至长期医嘱执行单，核对 后由责任护士或当班护士执行
医嘱处理
口服药转抄到 口服卡
3-33 夏秋冬 VitC E 50mg 8-12-4 - 8
医嘱处理
杨荫 杨荫
保存1年
医嘱处理
临时医嘱单
姓名 夏秋冬 科 外
病室 3-33
周而复始定期执行医嘱的分类及有效期??长期备用医嘱医嘱??有效时间??一般两次执行之间有间隔mgimimqq66hhprnprn??病情需要时才执行??由医师注明停止后方为注销临时医嘱短期医嘱??有效期在有效期在2424小时以内小时以内??应在短时间内执行应在短时间内执行有的需立即执行??一般只执行一次一般只执行一次??分两种分两种指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱?指定执行时间的医嘱如如速尿速尿2020mgmgim临时备用医嘱sos??1212小时内有效小时内有效医院如有约定的话规定时间内规定时间内一般不超过病情需要时才执行过期未执行则失效有的需立即执行医嘱的分类及有效期?指定执行时间的医嘱imststsos医嘱医嘱医院如有约定的话在一般不超过24??临时备用医嘱在24hh??病情需要时才执行??过期未执行则失效1
在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格
出院不用填写 时间
Verified 突然 发热
使用 呼吸机
脉搏与 心率不
符
Pt不 在
体温不升
新入院患 应测体重
每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“※”表
住院号 0126823
日期 时间
临时医嘱
医生 执行 护士 签名 时间 签名
2003.1.2 9AM 5%GNS 500ml iv gtt 林雨 9AM 张明
（ ）页
（ 1 ）页
医嘱处理
病区 3
1日期
临时医嘱执行单
病人姓名 夏秋冬 床号 33 住院号 0126823
内容
次数 执行时间/执行者 备注
2003. 5%GNS500ml qd 9:30AM
各种记录单及执行输液等内容 转抄至长期医嘱执行单，核对 后由责任护士或当班护士执行
医嘱处理
口服药转抄到 口服卡
3-33 夏秋冬 VitC E 50mg 8-12-4 - 8
医嘱处理
杨荫 杨荫
保存1年
医嘱处理
临时医嘱单
姓名 夏秋冬 科 外
病室 3-33
周而复始定期执行医嘱的分类及有效期??长期备用医嘱医嘱??有效时间??一般两次执行之间有间隔mgimimqq66hhprnprn??病情需要时才执行??由医师注明停止后方为注销临时医嘱短期医嘱??有效期在有效期在2424小时以内小时以内??应在短时间内执行应在短时间内执行有的需立即执行??一般只执行一次一般只执行一次??分两种分两种指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱?指定执行时间的医嘱如如速尿速尿2020mgmgim临时备用医嘱sos??1212小时内有效小时内有效医院如有约定的话规定时间内规定时间内一般不超过病情需要时才执行过期未执行则失效有的需立即执行医嘱的分类及有效期?指定执行时间的医嘱imststsos医嘱医嘱医院如有约定的话在一般不超过24??临时备用医嘱在24hh??病情需要时才执行??过期未执行则失效1
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第九章 护理病历书写
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。
COMPANY LOGO
2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。
3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
COMPANY LOGO
护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
COMPANY LOGO
6．规范
COMPANY LOGO
是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可 以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译 名的名词可用外文）
预习案例
COMPANY LOGO
案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石
症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整
COMPANY LOGO
5．及时
6．规范
7．清晰
8．精悍
5. 及时
是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音
减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。
预习案例
COMPANY L据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
COMPANY LOGO
一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
COMPANY LOGO
不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词
格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明 时、分，以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 记录者要签全名
病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
7．清晰
是指要做到字体工整，字迹清晰
COMPANY LOGO
书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记 录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
COMPANY LOGO
是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规
确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
预习案例
COMPANY LOGO
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。
急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴
结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征
范。
思考与训练
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1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。
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2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。
3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
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护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
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6．规范
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是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可 以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译 名的名词可用外文）
预习案例
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案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石
症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整
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5．及时
6．规范
7．清晰
8．精悍
5. 及时
是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音
减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。
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COMPANY L据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
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一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
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不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词
格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明 时、分，以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 记录者要签全名
病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
7．清晰
是指要做到字体工整，字迹清晰
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书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记 录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
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是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规
确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
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查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。
急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴
结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征
范。
思考与训练
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1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？