健康评估之第九章 护理病历的意义及书写

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6．规范
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是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可 以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译 名的名词可用外文）
预习案例
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1．该患者的医疗诊断是什么？护理诊断有哪些？ 2．根据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
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一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
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第九章 护理病历书写
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。
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2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。
3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
COMPANY 源自文库OGO
护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
预习案例
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查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。
急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴
结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征
7．清晰
是指要做到字体工整，字迹清晰
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书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记 录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
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是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规
预习案例
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案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石
症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明
范。
思考与训练
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1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？
不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词
格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明 时、分，以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 记录者要签全名
病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整
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5．及时
6．规范
7．清晰
8．精悍
5. 及时
是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音
减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。