社区常见慢性病管理ppt课件
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社区慢性病病人的管理和医疗护理培训课件
加强与社区居民的沟通，了解他们的 需求和反馈，不断完善管理和医疗护 理服务。
THANKS
效果评估指标
包括病人的生活质量、健康状况、心理状态等方面的指标。
效果评估方法
采用量表评分、问卷调查、访谈等方式，对病人进行定期的 效果评估。
持续改进与优化建议
持续改进
根据效果评估结果，及时调整护理计划和措施，确保病人得到最佳的医疗护理 。
优化建议
针对实践中遇到的问题和困难，提出针对性的优化建议，如改进护理流程、提 高护理技能等。
01 社区慢性病病人概述
定义与特点
定义
慢性病是指长期存在且需要持续 治疗的疾病，如高血压、糖尿病 等。
特点
慢性病具有病程长、需要长期治 疗、管理复杂的特点，对患者的 生理、心理和社会功能都有不同 程度的影响。
社区慢性病病人的现状与挑战
现状
随着社会老龄化和生活方式的变化， 慢性病发病率逐年上升，成为社区卫 生服务的重要问题。
提高了社区医护人员对慢性病病人的管理和护理水平
帮助医护人员更好地了解慢性病病人的需求，提高服务 质量
对未来工作的展望与规划
继续开展慢性病病人的管理和医疗护 理培训，扩大培训范围，覆盖更多的 社区医护人员。
结合现代医疗技术，利用信息化手段 ，提高慢性病病人的管理和医疗护理 效率。
加强社区医护人员的定期考核，确保 其管理和护理技能得到持续提高。
总结与展望：提升社区慢性病 病人管理与医疗护理水平
总结本次培训内容与成果
培训内容 慢性病病人的日常管理：包括饮食、运动、用药等方面的指导
慢性病病人的心理疏导：如何帮助病人缓解压力，提高生活质量
总结本次培训内容与成果
• 慢性病病人的家庭护理：如何在家中进行日常检查和护理
THANKS
效果评估指标
包括病人的生活质量、健康状况、心理状态等方面的指标。
效果评估方法
采用量表评分、问卷调查、访谈等方式，对病人进行定期的 效果评估。
持续改进与优化建议
持续改进
根据效果评估结果，及时调整护理计划和措施，确保病人得到最佳的医疗护理 。
优化建议
针对实践中遇到的问题和困难，提出针对性的优化建议，如改进护理流程、提 高护理技能等。
01 社区慢性病病人概述
定义与特点
定义
慢性病是指长期存在且需要持续 治疗的疾病，如高血压、糖尿病 等。
特点
慢性病具有病程长、需要长期治 疗、管理复杂的特点，对患者的 生理、心理和社会功能都有不同 程度的影响。
社区慢性病病人的现状与挑战
现状
随着社会老龄化和生活方式的变化， 慢性病发病率逐年上升，成为社区卫 生服务的重要问题。
提高了社区医护人员对慢性病病人的管理和护理水平
帮助医护人员更好地了解慢性病病人的需求，提高服务 质量
对未来工作的展望与规划
继续开展慢性病病人的管理和医疗护 理培训，扩大培训范围，覆盖更多的 社区医护人员。
结合现代医疗技术，利用信息化手段 ，提高慢性病病人的管理和医疗护理 效率。
加强社区医护人员的定期考核，确保 其管理和护理技能得到持续提高。
总结与展望：提升社区慢性病 病人管理与医疗护理水平
总结本次培训内容与成果
培训内容 慢性病病人的日常管理：包括饮食、运动、用药等方面的指导
慢性病病人的心理疏导：如何帮助病人缓解压力，提高生活质量
总结本次培训内容与成果
• 慢性病病人的家庭护理：如何在家中进行日常检查和护理
某市社区慢性病管理培训ppt课件
l 特点： 1、无传染性 2、致病因素多，发病机理复杂 3、发病隐匿，潜伏期长,并发症多。 4、一但发病不能治愈或很难治愈
西安市社区慢性病管理
3
慢性病的主要危险因素
l 吸烟、喝酒、膳食因素和肥胖、缺少体力劳动、 病原体感染、遗传与基因因素
l 多种危险因素的综合因素作用的研究： 1、慢性病是多个因素综合作用的结果 2、多个因素综合作用不是简单的累加 3、多个因素综合作用的模式复杂
西安市社区慢性病管理
46
患者的发现
l 糖尿病高危人群 1、曾有轻度血糖尿病升高的患者 2、有糖尿病家族史 3、肥胖和超重者 4、、妊娠糖尿病和曾分娩巨大儿的妇女 5、高血压和血脂异常者 6、年龄45岁以上或短少体力劳动者
西安市社区慢性病管理
47
糖尿病的高危人群
西安市社区慢性病管理
48
患者的发现
西安市社区慢性病管理
19
1.2.3策略
0
总1 2
目3 目
标标
1升：提升居民健康水平 2早：早诊断、早治疗 3降：降低发病、降低病死、降低病残
西安市社区慢性病管理
20
3.3.3步骤
一般人群
控制危险因素
健康促进
面
关
运
向
注
用
三 个
高危人群
三
个
早诊早治
三 种
人
环
手
群
节
段
患病人群
规范化管理
健康管理 疾病管理
尿病患者提供治疗 l 向社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转诊病情稳定的患者 l 对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员提导和培训 l 与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）协调开展工作
西安市社区慢性病管理
3
慢性病的主要危险因素
l 吸烟、喝酒、膳食因素和肥胖、缺少体力劳动、 病原体感染、遗传与基因因素
l 多种危险因素的综合因素作用的研究： 1、慢性病是多个因素综合作用的结果 2、多个因素综合作用不是简单的累加 3、多个因素综合作用的模式复杂
西安市社区慢性病管理
46
患者的发现
l 糖尿病高危人群 1、曾有轻度血糖尿病升高的患者 2、有糖尿病家族史 3、肥胖和超重者 4、、妊娠糖尿病和曾分娩巨大儿的妇女 5、高血压和血脂异常者 6、年龄45岁以上或短少体力劳动者
西安市社区慢性病管理
47
糖尿病的高危人群
西安市社区慢性病管理
48
患者的发现
西安市社区慢性病管理
19
1.2.3策略
0
总1 2
目3 目
标标
1升：提升居民健康水平 2早：早诊断、早治疗 3降：降低发病、降低病死、降低病残
西安市社区慢性病管理
20
3.3.3步骤
一般人群
控制危险因素
健康促进
面
关
运
向
注
用
三 个
高危人群
三
个
早诊早治
三 种
人
环
手
群
节
段
患病人群
规范化管理
健康管理 疾病管理
尿病患者提供治疗 l 向社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转诊病情稳定的患者 l 对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员提导和培训 l 与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）协调开展工作
《社区慢性病管理》课件
《社区慢性病管理》ppt课件
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
社区慢性病规范化管理ppt课件
8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测
健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
规范管理工作要求
高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对 面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）
⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）；
注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹；
⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；
⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；
⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
⑺ 缺乏体力活动;
⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；
(1.3～1.5mg/dL) 女性107～124μmol/L
（1.2～1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿 尿白蛋白30～300mg/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/g
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测
健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
规范管理工作要求
高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对 面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）
⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）；
注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹；
⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；
⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；
⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
⑺ 缺乏体力活动;
⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；
(1.3～1.5mg/dL) 女性107～124μmol/L
（1.2～1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿 尿白蛋白30～300mg/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/g
社区慢性病病人的管理和护理ppt课件
• 特点：慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌不足或作 用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可致 眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性 并发症，以至最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是继心脑血 管、肿瘤之后第三位的“健康杀手”。
13
（一）糖尿病的临床表现与诊断
• 1.临床表现 • 1型糖尿病的典型症状包括;多饮水、多尿、
16
（三）糖尿病病人的社区管理
• 1.筛查：高危人群每年测血糖一次 • 2.随访评估：确诊病人每年4次免费监
测血糖。 • 3.分类干预P88 • 4.健康体检 • 5.评价指标
17
（三）糖尿病病人的社区护理
• （1）饮食护理
• （2）运动护理
• （3）用药护理
• （4）病情监测
• （5）健康指导
多食和体重减轻。 • 2型糖尿病病人上述的各种症状可明显，
容易被忽视。糖尿病病人还会有一些不典 型的症状，例如经常感到疲惫、视力下降、 皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经 常或者反复发生感染，容易饥饿等。
14
2.糖尿病的诊断
• （1）糖尿病症状+任意血糖≥11.1mmol/L • （2）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L • （3）口服葡萄胎尿量试验，2小时血浆葡
萄糖≥11.1mmol/L • 符合以上任何一条，且在另一日再测
证实，即可诊断的危险因素
• 1.不可变因素：遗传、年龄、妊娠糖尿病、巨大 儿生产史、多囊卵巢综合征（PCOS)。
• 2.可变因素 • 1）糖耐量异常 • 2）不合理膳食 • 3）肥胖或超重 • 4）缺乏运动 • 5）高血压、高血脂 • 6）精神紧张
谈饮食，高纤维、新鲜蔬果。 • 3.运动护理： • 4.用药护理 • 5.心理护理 • 6.健康指导
13
（一）糖尿病的临床表现与诊断
• 1.临床表现 • 1型糖尿病的典型症状包括;多饮水、多尿、
16
（三）糖尿病病人的社区管理
• 1.筛查：高危人群每年测血糖一次 • 2.随访评估：确诊病人每年4次免费监
测血糖。 • 3.分类干预P88 • 4.健康体检 • 5.评价指标
17
（三）糖尿病病人的社区护理
• （1）饮食护理
• （2）运动护理
• （3）用药护理
• （4）病情监测
• （5）健康指导
多食和体重减轻。 • 2型糖尿病病人上述的各种症状可明显，
容易被忽视。糖尿病病人还会有一些不典 型的症状，例如经常感到疲惫、视力下降、 皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经 常或者反复发生感染，容易饥饿等。
14
2.糖尿病的诊断
• （1）糖尿病症状+任意血糖≥11.1mmol/L • （2）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L • （3）口服葡萄胎尿量试验，2小时血浆葡
萄糖≥11.1mmol/L • 符合以上任何一条，且在另一日再测
证实，即可诊断的危险因素
• 1.不可变因素：遗传、年龄、妊娠糖尿病、巨大 儿生产史、多囊卵巢综合征（PCOS)。
• 2.可变因素 • 1）糖耐量异常 • 2）不合理膳食 • 3）肥胖或超重 • 4）缺乏运动 • 5）高血压、高血脂 • 6）精神紧张
谈饮食，高纤维、新鲜蔬果。 • 3.运动护理： • 4.用药护理 • 5.心理护理 • 6.健康指导
社区护理---慢性病护理课件
•社区护理概述•慢性病概述•社区慢性病护理的原则与方法•社区慢性病护理的实践案例目•社区慢性病护理的挑战与对策•总结与展望录社区护理的定义与特点010*******预防疾病社区护理不仅关注已患疾病的治疗和康复，更重视疾病的预防和控制。
通过开展健康教育、健康检查等活动，降低疾病发生的风险。
提高居民健康水平通过开展社区护理，可以及时发现和解决社区居民的健康问题，提高居民的健康水平。
促进家庭和睦社区护理以家庭为单位进行服务，通过关心和帮助家庭成员解决健康问题，增强家庭凝聚力和和睦关系。
社区护理的重要性起源发展社区护理的历史与发展类型症状慢性病患者需要面对许多挑战，包括长期治疗、管理病情、保持健康生活方式等。
同时，慢性病也可能导致经济压力和心理负担。
挑战影响预防为主，注重健康生活方式的养成01020304提倡健康饮食积极运动戒烟限酒保持良好的作息建立多学科团队定期评估调整护理计划促进团队协作综合施策，注重多学科团队的协同合作制定个性化的护理计划提供心理支持增强自我管理能力及时调整护理策略个性化施治，注重患者需求的满足及心理疏导详细描述加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低慢性并发症的发生风险。
总结词：全面、个体化、连续性、预防为重的护理服务提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测血糖等。
010203040506案例一：糖尿病患者的社区护理实践案例二：高血压患者的社区护理实践案例三通过多种方式提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测病情等。
加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低现状挑战对策030201人员配备不足及专业素质有待提高现状挑战对策社区卫生服务体系尚不完善，缺乏有效协调和衔接现状缺乏对慢性病的预防和控制意识，可能导致疾病的进一步恶化。
挑战对策社会对慢性病的认知和重视程度仍需加强总结：社区慢性病护理的重要性和必要性满足老年人口的需求01提高医疗资源的利用效率02促进家庭医生制度建设03展望：未来社区慢性病护理的发展趋势和前景智能化医疗技术的应用跨学科合作的加强。
社区常见慢性病患者的护理与管理ppt课件
解和评估。
个性化护理
根据患者的具体情况制 定个性化的护理计划。
定期随访
定期对患者进行随访， 了解病情变化和护理效
果。
健康教育
对患及家属进行健康 教育，提高其对慢性病
管理的认知。
日常护理技巧
合理饮食
指导患者保持均衡饮食，避免高糖、高盐、 高脂肪食物。
保持良好的生活习惯
戒烟限酒，保证充足的睡眠和休息。
与医疗机构合作
加强与医疗机构的合作，确保 患者得到及时、专业的治疗和
护理。
03 慢性病管理方法 与技巧
健康教育与指导
定期开展健康教育活动
组织专家讲座、健康知识普及活动等 ，提高患者对慢性病防治的认识。
提供个性化指导
建立健康档案
为每位患者建立健康档案，记录病情 状况、治疗情况等信息，方便医生进 行跟踪管理。
人工智能与大数据分析
利用人工智能算法对慢性病患者数据进行深度挖掘，提供个性化护 理建议和预防措施。
创新药物与治疗手段
研究新型药物和治疗手段，提高慢性病治疗效果和患者生活质量。
提高社区慢性病管理的效率与效果
优化社区卫生服务体系
01
完善社区卫生服务网络，提高基层医疗机构慢性病防治能力。
建立慢性病管理信息平台
社区常见慢性病患者的护理 与管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 社区慢性病概述 • 社区慢性病患者的护理 • 慢性病管理方法与技巧 • 社区慢性病管理实践案例 • 未来展望与研究方向
01 社区慢性病概述
慢性病的定义与特点
定义
慢性病是指病程较长、病情迁 延不愈、需要长期治疗和护理
提高患者自我管理能力
个性化护理
根据患者的具体情况制 定个性化的护理计划。
定期随访
定期对患者进行随访， 了解病情变化和护理效
果。
健康教育
对患及家属进行健康 教育，提高其对慢性病
管理的认知。
日常护理技巧
合理饮食
指导患者保持均衡饮食，避免高糖、高盐、 高脂肪食物。
保持良好的生活习惯
戒烟限酒，保证充足的睡眠和休息。
与医疗机构合作
加强与医疗机构的合作，确保 患者得到及时、专业的治疗和
护理。
03 慢性病管理方法 与技巧
健康教育与指导
定期开展健康教育活动
组织专家讲座、健康知识普及活动等 ，提高患者对慢性病防治的认识。
提供个性化指导
建立健康档案
为每位患者建立健康档案，记录病情 状况、治疗情况等信息，方便医生进 行跟踪管理。
人工智能与大数据分析
利用人工智能算法对慢性病患者数据进行深度挖掘，提供个性化护 理建议和预防措施。
创新药物与治疗手段
研究新型药物和治疗手段，提高慢性病治疗效果和患者生活质量。
提高社区慢性病管理的效率与效果
优化社区卫生服务体系
01
完善社区卫生服务网络，提高基层医疗机构慢性病防治能力。
建立慢性病管理信息平台
社区常见慢性病患者的护理 与管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 社区慢性病概述 • 社区慢性病患者的护理 • 慢性病管理方法与技巧 • 社区慢性病管理实践案例 • 未来展望与研究方向
01 社区慢性病概述
慢性病的定义与特点
定义
慢性病是指病程较长、病情迁 延不愈、需要长期治疗和护理
提高患者自我管理能力
社区慢性病PPT课件
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
19
第二节 常见慢性病患者的 社区护理与管理
5.糖耐量受损（IGT） 口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.811.1mmol/L (200mg/dl)
53
1. 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 2. 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间
及食物摄入量 3. OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水
2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗， 导致胰岛素分泌相对不足。
起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素治疗及反应
1型 多<25岁 12～14岁 多急剧，少数缓起 多正常或消瘦 常典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒
35%~40%，主要死因 较少 较少 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素 敏感
可改变的危险因素
不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等 生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物
52
葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L 1. 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl） 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L (126mg/dl) 3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG ）水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
19
第二节 常见慢性病患者的 社区护理与管理
5.糖耐量受损（IGT） 口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.811.1mmol/L (200mg/dl)
53
1. 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 2. 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间
及食物摄入量 3. OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水
2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗， 导致胰岛素分泌相对不足。
起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素治疗及反应
1型 多<25岁 12～14岁 多急剧，少数缓起 多正常或消瘦 常典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒
35%~40%，主要死因 较少 较少 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素 敏感
可改变的危险因素
不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等 生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物
52
葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L 1. 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl） 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L (126mg/dl) 3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG ）水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L
《社区慢性病防治与管理》PPT模板课件
• 15岁以上吸烟者达3.5亿，比1996年增加了3000 万；
• 人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然 匮乏。
• 60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。
几种危险因素对于冠心病发病的相对危 险和人群归因危险度百分比
( PRC-USA 合作研究)
• 危险因素 • 高血压 • 糖尿病 • 高总胆固醇 • 吸烟
• 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效 果有限。
• 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准，医疗质量得不到保障。
• “以人为本”的理念停留在管理者和服务 者口头上，没有转化为实际行动
• 只有责任，没有有效激励。
慢性病控制面临的主要问题
现在是 • 内部缺乏管理机制(职责分工落实\系列制度建立运行) • 没有真正理解慢病管理,流于形式 • 培训不到位,技术规范未掌握(范围\内容) • 缺少工作流程,管理工作难于落实 • 不适应日常管理工作的需求 • 缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效) • 欠缺督导\考核管理
河南省15岁以上居民主要慢性病患病 状况严峻
(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)
• 高血压
• 粗患病率29.9%(全国17.65%) • 标化患病率为29.1%（全国12.3%） • 估计全省患者1716.4万人
• 糖尿病
• 患病率5.0%（全国3.9%） • 估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势
（三） 社区管理慢性病的优势
策略分析
• CHS（社区卫生服务）优势是什么？
– 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家 庭医生，团队精神。
• CHS的劣势是什么？
– 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。
• 人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然 匮乏。
• 60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。
几种危险因素对于冠心病发病的相对危 险和人群归因危险度百分比
( PRC-USA 合作研究)
• 危险因素 • 高血压 • 糖尿病 • 高总胆固醇 • 吸烟
• 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效 果有限。
• 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准，医疗质量得不到保障。
• “以人为本”的理念停留在管理者和服务 者口头上，没有转化为实际行动
• 只有责任，没有有效激励。
慢性病控制面临的主要问题
现在是 • 内部缺乏管理机制(职责分工落实\系列制度建立运行) • 没有真正理解慢病管理,流于形式 • 培训不到位,技术规范未掌握(范围\内容) • 缺少工作流程,管理工作难于落实 • 不适应日常管理工作的需求 • 缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效) • 欠缺督导\考核管理
河南省15岁以上居民主要慢性病患病 状况严峻
(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)
• 高血压
• 粗患病率29.9%(全国17.65%) • 标化患病率为29.1%（全国12.3%） • 估计全省患者1716.4万人
• 糖尿病
• 患病率5.0%（全国3.9%） • 估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势
（三） 社区管理慢性病的优势
策略分析
• CHS（社区卫生服务）优势是什么？
– 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家 庭医生，团队精神。
• CHS的劣势是什么？
– 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。
社区慢性病综合管理PPT课件
成功案例三：冠心病管理
总结词
冠心病管理在社区的实施显著降低了患者的 心血管事件发生率，提高了患者的生活质量 。
详细描述
该社区针对冠心病患者建立了完善的健康档 案，实施了综合管理措施，包括药物治疗、 运动康复、心理支持等。通过定期监测和评 估，及时发现并处理患者的病情变化，有效 降低了患者的心血管事件发生率，提高了患 者的生存质量。同时，还开展了健康教育活
监督执行情况
提供个性化指导
根据患者的具体情况，提供个性化的 饮食、运动、药物等方面的指导。
监督患者执行管理计划的情况，及时 发现并解决存在的问题。
评估慢性病管理效果
设定评估指标
设定合理的评估指标，如血压、 血糖、血脂等生理指标，以及患 者的生活质量、自我管理能力等。
定期评估
定期对患者进行评估，了解管理效 果，及时调整管理计划。
为早期干预提供依据。
总结词
监测慢性病病情进展
详细描述
对已确诊的慢性病患者进行定期随访和监 测，了解病情进展情况，为制定个体化治 疗方案提供依据。
总结词
评估治疗效果与预后
详细描述
通过定期检查与筛查，评估治疗效果和预 后情况，及时调整治疗方案，提高治疗效 果。
危险因素干预与管理
总结词
控制慢性病危险因素
分析评估结果
对评估结果进行分析，总结经验教 训，不断完善慢性病管理工作。
03
社区慢性病预防与控制
健康教育与宣传
总结词
提高居民慢性病防控意识
01
总结词
促进健康行为养成
03
总结词
加强心理支持与辅导
05
02
详细描述
通过开展健康教育活动，向社区居民普及慢 性病防治知识，提高居民对慢性病的认识和 防控意识。
社区常见慢性病管理 ppt课件
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
9
膝关节周围滑膜囊的分布 疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个 管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管 理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需 要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况.
膝关节周围滑膜囊的分布 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则 应是：早期正确识别、积极处理、尽快转 送至上级医院。 含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时 就应呼叫急救系统。
27
胸痛发作疑为急性冠脉综合征
嚼服阿司匹林300mg
立即做12-18导联心电图
ST段抬高或新发束支传导阻滞
ST段下移，T波倒置
社区常见慢性病管理
1
膝关节周围滑膜囊的分布
传统的卫生保健
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
信息系统
临床信息系统 是基础 疾病管理信息系统 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
21
建立转诊通路
22
膝关节周围滑膜囊的分布 确定转诊标准
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特点
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程
（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
Education
医院 Medical Center
专科
共享信息系统 Information system
质量控制系统(CQI)
全科
社区卫生服务站 Primary Health Station
社区护理与康复 Community nursing care &
rehabilitation
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
1997
1998
1999
2000
2001
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× ¡ Ôº · Ñ
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社区常见慢性病管理
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制
各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难
无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费
用，提高卫生保健的质量。
医疗保险机构 社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站
合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
CDC
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式
FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Mediciy of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。
一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.
是基础
疾病管理信息系统 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
建立转诊通路
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害； 2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
医疗保险与疾病管理
第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。
有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
生命管理
以系统为基 础的疾病管理
以人群为基础的 健康管理
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区
全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
信息系统
临床信息系统
发展疾病管理的要素
建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路
信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
建立各部门的协作
Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
社区健康教育 Community Health
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系
(A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)