宫内节育器取出手术知情同意书

安取环知情同意书

安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。

该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该本文。

签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。

取环术病历

宫内节育器取出知情同意书服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：由于以下原因（请在相就原因打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其它避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出手术并发症。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况，同意取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名：医师签名：日期年月日日期年月日宫内节育器取出术记录表服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址：邮编电话孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期 / 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝 cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃，心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：。

放环取环手术知情同意书

西宁博康门诊部
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：未已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：放置宫内节育环取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术;
1、麻醉方式及并发症另附麻醉知情同意书；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内；
5、可能采取其他方法取环如宫腔镜、腹腔镜等；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸放环综合征；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外；
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良反应的发生;如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治;
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的条款共项内容,经慎重考虑,我接受该手术治疗,并愿意承担相应的风险和费用;
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。

宫内节育器取出术知情同意书范文

宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。

2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。

3、极少数人发生其它手术并发症。

医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。

2.计划再生育者。

3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。

4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。

5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。

6.绝经6个月～1年。

【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。

【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。

2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。

3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。

必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。

【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。

取膀胱截石位。

2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。

(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。

(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。

无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。

取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。

放环、取环手术知情同意书

西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。

上取环知情同意书合并版

XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。

了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。

□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。

取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。

并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。

结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。

手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

放置(取出)宫内节育器知情同意书

放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。

宫内节育器取出手术知情同意书及病历

编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。

取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时,通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房)为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器.取器时可能有一定的困难，会出现取器失败,宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名:_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码: 主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期: 年月日末次妊娠结局: 哺乳:是、否（个月) 避孕史：末次避孕方法: 避孕失败原因：既往病史: 药敏史: 体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断: 处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天, 本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净)、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经:否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血:有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝:无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态:正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业: 预计可存放年限：术后处理：1.给药：2。

取环放环手术知情同意书

取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。

□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。

严重出血可危及患者生命。

□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。

□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。

□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。

□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。

□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。

□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。

取环 Microsoft Word 文档 (2)

宫内节育器取出术手术同意书
病人姓名，性别，年龄，于年月日于我院要求行宫内节育器取出术，现将手术适应症及禁忌症，取出时间，术中可能出现及术后并发症，注意事项，告知患者及家属，内容如下：
（一）适应症：1：惰性宫内节育器使用期为30年以上，活性宫内节育器使用期满的应取出；2:副作用或并发症治疗无效；3：要求生育：4.带器宫内或宫
外妊娠；5.绝经半年以上或不需再使用者。

（二）禁忌证：阴道，宫颈，子宫，盆腔炎症急性期，患者患病不能胜任手术。

（三）取出时间：月经干净后3-7天内取出。

（四）术中可能出现，术后并发症及注意事项：1.取环失败，若宫颈过紧，宫内节育器嵌顿，宫内节育器异位于腹腔，宫内节育器残留；2.节育器断裂，必要时手术取出；3.子宫出血；4.子宫穿孔；5.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现）；6.术后感
染，需常规口服抗生素3-5天预防感染；7.若术后出血超过月经量，需住
院观察治疗；8.术后若有不适，及时就医。

沟通结果：
患者及家属签名（手印）：医师签名：罗林
与患者关系：
联系电话：。

宫内节育器取放知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。

3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。

因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。

您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。

在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。

宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。

5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。

您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。

放环、取环手术知情同意书

常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。

取出宫内节育环手术前知情选择同意书

取出宫内节育环手术前知情选择同意书我因情况，要求取出宫内节育器。

经医生告知以下情况：
1、本人具备接受取出宫内节育器手术的条件
○1符合实施该项手术的适应症；○2无实施该项手术的禁忌症；
○3手术时机适宜。

2、取出宫内节育器手术的简要过程和术中需要配合的事项
3、实施取出宫内节育器手术可能发生的情况
○1极个别人在取器过程中可能发生尾丝脱落、节育器断裂等情况而增加取出难度，因而增加感染机会；
○2月经后立即取宫内节育器，短时间内可发生少量阴道流血；
○3少部分人可能会出现腰骶骨部不适；
○4取器的难度与置器时间长短、闭经年限及是否合并子宫病变有关。

4、注意事项：取出宫内节育器后避孕功能随即消失，故应尽快选择适宜的方法避孕。

我本人及家属已了解取出宫内节育器手术的有关情况，同意实施该手术，并已做好了手术的准备。

受术者或其家属签字施术签字
年月日。

宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
姓名年龄岁住址身份证由于以下原因（请在相应原因上打“√’）我自愿要求取出宫内节育器○带器妊娠○使用年限已满○出血／月经异常
○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3 -7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出；需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，子宫穿孔、感染、出血等，必要时需住院手术；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况可能或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对取出宫内节育器可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

取环同意协议书

取环同意协议书亲爱的医生：你好呀！今天呢，咱们来签一个关于取环的同意协议。

一、关于取环这件事。

我呀，经过深思熟虑，决定要把环取出来。

这环在我身体里也待了一段时间了，现在呢，我感觉我的生活状态呀，身体情况呀，各方面都到了适合取环的时候了。

我知道取环是一个小手术，但也存在一定的风险，不过我还是想勇敢地迈出这一步。

二、我对自身情况的了解。

我自己呢，身体状况大概是这样的。

我最近身体还算比较健康，没有什么大的毛病。

当然啦，我也知道可能存在一些隐藏的问题是我自己还没发现的。

比如说，也许我的子宫环境并没有我想象的那么好，或者是在取环过程中会有一些意想不到的情况发生。

但是我觉得我还是要相信现代的医疗技术，相信你们医生的专业能力。

我之前的生育情况呢，[简单描述生育情况，如果有的话]。

而且呀，我现在的生活方式也比较规律，每天会有适量的运动，饮食也比较均衡，我觉得这些都有助于我在取环之后能更快地恢复。

三、风险的认知。

我清楚地知道取环可能会带来一些风险。

比如说，可能会有感染的风险，这一点我可担心了呢。

就像小细菌们会趁着取环这个机会在我的身体里捣乱，让我生病。

还有呀，可能会出现子宫穿孔的情况，虽然这个听起来很吓人，但是我知道这是一个比较小概率的事件。

另外呢，取环之后可能会有出血的现象，我也明白这是正常的，但是如果出血太多的话，那可就不好了。

不过呢，医生，我不怕这些风险，我相信你们会尽最大的努力来避免这些不好的情况发生的。

四、术后的准备。

关于术后呢，我也有自己的小计划。

我会好好休息的，就像一只慵懒的小猫一样，躺在家里，啥也不干，就好好养身体。

我会按照你们医生的嘱咐，按时吃药，保持下身的清洁卫生。

我可不会马虎大意的，毕竟这是关系到我自己的身体呢。

我也会注意饮食的，多吃一些有营养的东西，像鸡汤呀，鱼汤呀，把自己补得棒棒的。

而且呢，我会避免做一些剧烈的运动，可不能让自己的身体受到二次伤害。

五、同意与授权。

所以呢，医生，我同意进行取环手术。

妇产科【取环术知情同意书】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

8术后须抗炎对症治疗随访，避免上下环的后遗症及并发症发生。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的取环术方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次取环术的相关问题。
5术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，二周禁止盆浴和性生活，三月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，注意外阴清洁。
6在短期内出现不符情况；如小腹不适，少量阴道流血白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7更年期月经紊乱，闭经半年以上应及时取环。
★医院
取环术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
我由于，要求进行取环术。
其他
适应症、禁忌症、治疗潜在风险和对策：
1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。
2上取环应选择月经干净后3-7天为最佳时期。
3上取环前必须行常规检查如；超声波检查，妇检，白带常规。
4妇科生殖器有炎症者，如阴道炎，宫劲炎，盆腔炎，性传播病等，未经治疗及未癒者，禁止上环或取环。
患者签名签名日期：年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期生陈述
我已经告知患者将要进行的取环术方式、此次取环术可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次取环术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2我同意在取环术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

避孕服务手术风险知情同意书

附件7
避孕服务手术风险知情同意书
7-1
取出宫内节育器手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
宫内节育器取出术,术中、术后可能存在以下风险:
1.出血
2.感染
3.取器失败
4.官内节育器断裂、残留
5.如取器失败或残留需住院手术,必要时宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术
6.心脑综合反应
7.子宫穿孔及其他脏器损伤，必要时需请相关科室协助手术
8.有严重合并症需住院手术
9.若有宫颈、宫腔粘连；子宫位置异常或畸形；可能无法进入宫腔，需住院取环
10.绝经后宫颈萎缩，宫颈、宫腔粘连，无法进入宫腔，无法取环
11.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。

医方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:
-22-。

取环告知书

沈阳市沈河区妇婴医院取出宫内节育器手术术前知情选择同意书我因_______________________情况，要求取出宫内节育器，经医生告知以下情况：1.本人具备接受取出宫内节育器手术的条件符合实施该项手术的适应症；无实施该项手术的禁忌症；手术时机适宜。

2.取出宫内节育器手术的简要过程和术中需要配合的事项3.实施取出宫内节育器手术可能发生的情况（手术大部分是安全和顺利的，以下的情况只是少数发生，但需要告知）①取器时可能发生失败、尾丝脱落、节育器断裂、残留等情况而增加取出难度，进而增加感染，出血及子宫和其它脏器损伤机会。

②月经后立即取出宫内节育器，短时间内可发生少量流血。

③少部分人可能有心脑综合征，下腹及腰骶部不适。

④取器的难度与闭经年限、节育环是否粘连或嵌顿、是否合并子宫病变有关。

⑤绝经后取器，可因节育器放置时间过长，绝经后子宫萎缩子宫颈变硬，粘连，有可能出现节育器腐蚀，变形，断裂，嵌顿，造成取环困难，或无法取出。

⑥有子宫肌瘤或其它子宫疾病史，有子宫手术史，子宫极度倾屈的取环患者，子宫腔形状改变，进入宫腔困难或无法进入，造成取环困难，节育环残留，或无法取出。

⑦如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

⑧取环如果出现失败，残留，嵌顿。

结合实际情况会考虑再次试取，但不能保证成功，或者患者直接选择就诊上级医院治疗，但是费用自理，且仍有失败可能。

⑨取环如果出现失败，残留，嵌顿，大出血，损伤等情况发生，或需住院观察，或需上级医院诊治、手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术处理，所发生的费用自理。

⑩其他不可预料的情况。

⑪根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：4.注意事项：取出宫内节育器后避孕功能随即消失，故应尽快选择适宜的方法避孕。

我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

宫内节育器取出手术知情同意书

安取环知情同意书

取环术病历

放环取环手术知情同意书

宫内节育器取出术知情同意书范文

放环、取环手术知情同意书

上取环知情同意书合并版

放置(取出)宫内节育器知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书及病历

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