乳腺手术知情同意书
隆乳术 手术知情同意书
年 月 日 时
术前谈话医师签字： 术者签字： 年月日时
1、假体外露。
2、包膜挛缩。
3、乳头感觉变化。
4、外形不对称意。
7、假体破裂或外渗。
8、可触及假体 术后乳房大小及形态不满意。
9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。
10、其它。
患者意见:
经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。
隆乳术手术知情同意书
科别
病区
病案号
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
术前诊断
手术名称
人工乳房假体置入隆乳术
手术方案
切口位置：假体置入层次：
假体规格： 左： 右：
麻醉方式
拟行手术时间
年 月 日 时
尊敬的患者及家属：
手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
乳腺疾病通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺癌改良根治术手术知情同意书
***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺手术同意协议书
乳腺手术同意协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因健康原因需接受乳腺手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的乳腺手术，以治疗/诊断甲方的__________（具体疾病名称）。
1.2 乙方承诺根据甲方的病情，采用适当的医疗技术和方法，力求达到最佳的治疗效果。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方有义务配合乙方的诊疗活动，如实提供病史资料，并按照医嘱进行术前准备。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情制定手术方案，并在必要时调整治疗方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术的安全性。
第五条费用及支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付后提供相应的收据。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺癌知情同意书
乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。
为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。
在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。
客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。
2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。
3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。
这些副作用可因个体差异而有所不同。
4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。
风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。
2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。
罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。
3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。
少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。
4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。
少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。
参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。
如果您决定接受治疗，请在下方签署。
---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。
我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。
我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。
姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。
- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。
乳腺手术知情同意书模板
xx医院
乳腺手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻
麻醉下进行
□（左/右/双侧）乳腺区段切除术
□（左/右/双侧）乳腺癌根治术
□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术
□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术
7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
8)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
9)根治手术创伤大，术能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
12)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；
13)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
乳房单纯切除手术知情同意书
____________医院
乳房单纯切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_□左侧_□右侧_____________________________，需要在全身麻醉下进行__________________________________________________手术。
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7）围手术期深静脉血栓形成、肺栓塞及其他心脑血管意外
乳腺手术知情同意书
乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放疗、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
多脏器功能衰竭包括弥散性血管内凝血；
因疾病本身或患者健康的原因，终止手术。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
乳房整形美容手术知情同意书
乳房整形美容手术知情同意书乳房美容手术知情同意书姓名：性别：年龄：身份证号：床号：住院号（病案号）：本知情同意书旨在向您介绍与乳房美容手术相关的信息，包括诊断、治疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等。
我们将用通俗易懂的语言向您详细解释，以便您全面了解手术的相关情况，并决定是否同意进行手术。
请您仔细阅读本知情同意书，并在手术前提出任何问题和疑虑。
在没有得到您签署的书面同意前，医生不会在任何情况下对您进行手术。
任何手术方法和操作都存在风险，可能无法达到预期效果，甚至会导致并发症、损伤或危及生命。
因此，医生无法对手术结果作出任何保证。
在手术前，您有权了解手术的性质、目的、风险、预期效果以及其对人体的影响。
根据您的病情、美学要求、体征和相关检查结果，我们拟诊为：经治医师建议进行手术治疗。
特殊风险：1.假体植入法隆乳术：1）手术过程中和术后可能出现较多出血和血肿形成的风险，必要时需要手术清除血肿。
2）乳房导管内可能存在细菌，存在感染的风险。
如果发生感染，可能导致手术失败，需要取出假体。
3）术后可能会出现纤维囊，导致乳房假体起皱、变硬、疼痛等不适感。
严重时可能会导致单侧或双侧乳房变形，需要手术取出并更换假体。
术后有效的乳房按摩可以有效预防纤维囊的发生。
4）术后可能会出现不完美的形态，包括位置和体积轻微不对称的风险。
假体可能会被触摸到，手感较硬，无法矫正明显的乳房下垂。
5）假体不是永久植入体，可能会破裂、外露或引起机体排斥反应。
如果发生破裂或外露，需要及时取出假体。
注水型假体可能会产生震水声。
6）少数顾客可能会出现暂时或永久性部感觉过敏、消退或消失，下垂，勃起差或不能勃起的风险。
7）采用切口，可能会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳功能，甚至导致无法哺乳。
2.乳房悬吊术：1）手术过程中和术后可能出现较多出血和血肿形成的风险，必要时需要手术清除血肿。
2）术中可能会留下较多的切口疤痕，、或皮肤可能会坏死的风险。
乳房肿物切除手术知情同意书
乳房肿物切除手术知情同意书
本知情同意书旨在向您解释乳房肿物切除手术（以下简称“手术”）的相关信息，帮助您理解手术的风险、益处以及可能的并发症，并确保您做出知情同意。
手术的目的和描述
手术的目的是切除乳房内的肿物，以确定其性质和为您提供治疗措施。
手术将在手术室中进行，医生可能使用局部麻醉或全身麻醉来使您无痛或昏迷。
风险和并发症
尽管手术通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：
1. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险，但医生将采取适当的预防措施来降低这些风险。
2. 疼痛和不适：手术后可能会出现乳房疼痛、肿胀或不适感，但这些症状通常会在恢复期内慢慢减轻。
3. 瘢痕和变形：手术后可能会留下瘢痕或乳房形态的变化，但这些情况可能会因个体差异而有所不同。
4. 长期影响：手术后可能会对乳房的触感、敏感性或外观产生影响，这些影响可能会是暂时的或永久的。
备选治疗方法
当医生确定您的乳房存在肿物时，可能还有其他治疗方法可供选择，如药物治疗、进一步检查等。
然而，这些备选方法的适用性将取决于肿物的性质和病情严重程度。
同意和问询问题
在决定是否进行手术之前，您有权提出问题、寻求进一步的解释或寻求第二意见。
请确保自己对手术过程、可能的风险和并发症以及备选治疗方法有充分的了解，然后再做出明智的决定。
我已经阅读、理解并询问了乳房肿物切除手术相关信息，并且我同意进行这个手术。
我有权撤回我的同意，并且可以随时寻求额外的信息和解释。
签名：_________________
日期：_________________。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺手术知情同意书
9)术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌术后局部复发、远位转移；；
12)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1)麻醉意外，导致休克或死亡；
2)术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡；
3)根据冰冻病理结果选择手术方式：如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术；如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术；如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术；如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
乳腺包块切除术同意书
妇科手术同意书
患者姓名：性别：年龄：岁，于20 年月日入住我院，诊断为：
拟定手术方式拟定麻醉方式
拟定手术日期20 年月日实际手术日期20 年月日
根据您的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中与术后会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1、严重麻醉意外(如心脏、呼吸骤停)；
2、术中、术后出血；
3、感染；
4、手术后瘢痕组织形成，影响美观等；
5、术后再次复发；
6、如有恶变，预后差；
7、激发或加重原有基础疾病；
8、其它一切不可预知的不良后果。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，并承诺出现上述情况时所需费用由我本人承担。
经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更手术方案，我理解本次手术术后可能引起意外及难以避免的并发症，我授权医师在遇有紧急的情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本手术同意书的决定。
委托代理人签字：
与患者的关系：
患者（法定代理人）签字：
日期：年月日时分。
乳房美容手术同意书
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
乳房手术知情同意书
患者姓名:性别:年龄：病历号：
治疗建议：
在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式,替代治疗方案包括：
及相应风险后，患者选择在
11）术后可能带引流管时间长,拔管延后可能。
(2）乳房下垂矫正术、乳晕缩小术：
1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。
2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。
３)术后感染，影响伤口愈合, 严重时需切开引流。ﻫ4)术后乳房下垂改善可能不明显,单侧或双侧外形偏差或两侧不对告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况:
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：需长时间抗感染治疗,换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。
3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
2)我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；
乳腺纤维瘤手术知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：35岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 _乳腺纤维腺瘤（双侧）_ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 _右乳区段切除术_【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日手术知情同意书姓名：***住院号：***【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
乳腺癌转移一般手术前知情同意书
乳腺癌转移一般手术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断
手术方式
手术指征：
同所有常规手术一样，手术也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。
2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。
3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等。
4.如果存在脑转移，术中可能出现脑卒中导致死亡等情况。
5.如盆腹腔严重粘连，导致开腹手术困难，停止手术。
6.因白细胞数目少于正常，机体免疫力低下，导致各种术后感染，包括腹腔、腹壁，
致腹壁切口不愈合，切口疝等。
7.因存在肺转移，术后腹部切口疼痛导致排痰不畅，加重肺部感染。
8.术后未能达到预期效果，术中、术后出现严重并发症，需立即转院治疗。
9.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
10.其他
同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。
尽管这些可能极为罕见。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经详细读过本协议所述；②我同意进行手术；③我充分理解协议书及对我解释的手术方案，包括手术及术后的危险性及可能发生的并发症；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名
医师签名。
乳腺癌手术同意书
乳腺癌手术同意书本人，为参加公司举办的培训活动，特此签署以下承诺书：本人已充分了解本次培训活动的目的、内容、时间、地点、师资以及相意事项，并已充分考虑自身实际情况，决定参加此次培训。
本人将严格遵守培训活动的各项规定和要求，不迟到、不早退，认真听讲，积极思考，主动交流，以诚信的态度完成本次培训。
本人将尊重师长，团结同学，互相关心，共同进步。
不发表任何损害公司形象和利益的不当言论，不参与任何违法、不良活动。
本人将认真学习，做好笔记，积极实践，学以致用。
通过本次培训，提升自身素质和能力，为公司的发展做出贡献。
本人将严格遵守保密规定，不泄露任何培训内容及公司机密信息。
如本人违反以上承诺，愿意承担由此产生的一切责任和后果。
日期：X年月日乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对女性的健康和生命造成了极大的威胁。
手术治疗是乳腺癌治疗的重要手段之一，下面我们就来了解一下乳腺癌手术治疗的相关知识。
乳腺癌手术治疗的主要目的是通过切除肿瘤组织，减轻肿瘤对身体的危害，提高患者的生存率和生活质量。
手术方式包括局部切除和根治性切除两种，具体手术方式的选择需要根据患者的病情和医生的治疗建议来确定。
心理准备：乳腺癌手术治疗前，患者需要做好心理准备，了解手术的目的、风险和术后注意事项，以减轻紧张和焦虑情绪。
身体准备：患者需要进行全面的身体检查，包括心、肺、肝、肾等器官的功能检查，以及血糖、血压等生命体征的检查，以确保身体状况符合手术要求。
术前饮食：术前患者需要保持良好的饮食状态，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物，以提高身体抵抗力。
术前准备：术前患者需要做好个人卫生，如洗澡、更换干净的衣服等，以避免术后感染。
手术体位：患者需要根据手术需要采取合适的体位，以确保手术顺利进行。
术中监测：医生会对患者的生命体征进行密切监测，以确保手术安全。
术后处理：手术后患者需要做好伤口护理，避免感染；同时需要保持良好的生活习惯和心态，以促进康复。
饮食调理：手术后患者需要逐渐恢复饮食，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物，以促进身体恢复。
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乳腺手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全
麻□静吸复合全麻
麻醉下进行
□（左/右/双侧）乳腺区段切除术
□（左/右/双侧）乳腺癌根治术
□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术
□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术
□（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术
□（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术
手术目的：
□明确诊断
□消除病灶
□对局部病灶达到根治或控制
□明确恶性疾病（如乳癌）的分期
手术潜在风险和对策
医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术
的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死
性并发症；
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及
周围脏器损伤，严重者可危及生命；
4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严
重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前
哨淋巴结活检术等；
6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡
切片结果为准，可能需要行二次手术；
7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
疼痛）；
10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11) 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
12) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；
13) 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。