意识障碍的诊断与鉴别诊断

意识障碍的诊断与鉴别诊断

意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。

1意识障碍的分类

（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。

2意识障碍的发病机制

（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。

3意识障碍的定位诊断

根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。

4昏迷严重程度的判定

昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。为了对昏迷程度进行准确评价，一般临床上常用改良的Glasgow昏迷评分量表（1995年5月于太原，见表2）、修改的婴儿意识水平评分法或美国耶鲁大学儿科制定的昏迷分期量表等。准确的昏迷程度判定有助于昏迷的治疗及分析预后。

5意识障碍的症状诊断

对于意识障碍的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否存在意识障碍，其程度如何，病因是什么。意识障碍的主要诊断依据如下：

（1）病史：病史对引起意识障碍原发病的诊断十分重要。应仔细从父母、目击者或急救人员获得病史。病史应重点了解：①意识障碍的发病过程，起病缓急，出现的时间，伴随症状；②意识障碍是首发症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则意识障碍以前必定有各种其他征象以助病因的确定；③有否损伤或其他意外事故；④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；⑤既往有否癫癎、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史；⑥个人史、家族史有无异常。

（2）体格检查：对于意识障碍患儿，尤其是昏迷儿童，医生通常在询问病史的同时，必须尽快地做全身及神经系统检查。首先应重点检查重要的生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔。其次，注意皮肤、黏膜、头型、前囟及气味等。最后做详细的神经系统检查。根据查体做出初步的鉴别诊断。

（3）辅助检查：根据所了解的病史、体检选择相应的检查，尽快做出诊断。

6意识障碍的病因诊断

意识障碍的病因诊断十分重要。常见的病因有：颅内感染、肿瘤、代谢异常、外伤、脑血管畸形，心血管系统、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺、血液系统、内分泌系统疾病，中毒、窒息等。

表2改良的Glasgow昏迷评分表（1995年5月于太原）

功能测定< 1岁> 1岁评分

睁眼自发自发4

声音刺激时语言刺激时3

疼痛刺激时疼痛刺激时2

刺激后无反应刺激后无反应1

最佳运自发服从命令动作6

动反应因局部疼痛而动因局部疼痛而动5

因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩4

因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应3

（似去皮层强直）（似去皮层强直）

因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应2

（似去大脑强直）（似去大脑强直）

无运动反应无运动反应1

2～23个月2～5岁> 5岁评分

最佳语微笑，发声适应的单词，短语能定向说话5

言反应哭闹，可安慰词语不当不能定向4

持续哭闹，尖叫持续哭闹，尖叫语言不当3

呻吟，不安呻吟语言难以理解2

无反应无反应无说话反应1

注：评分标准总分15分，轻度11～13分，中度9～12分，

重度3～8分。

6. 1中枢神经系统疾病

6. 1. 1颅内感染重症病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核脑膜炎均可引起意识障碍。特点为：（1）有前驱感染病史以及症状、体征；（2）急性或亚急性起病；（3）有脑实质、脑膜受累的表现；（4）血常规及生化检查，脑脊液检查支持颅内感染诊断；（5）EEG、CT、MRI可出现异常改变；（6）血或脑脊液检查可测定病原抗体。这里应注意与中毒性脑病、惊厥后脑损伤相鉴别。

6. 1. 2中毒性脑病是指各种感染或毒素引起的一种脑部症状反应，不是病原体致病剂作用的结果。临床特点：（1）有明显的前驱感染性疾病病史，如肺炎、痢疾等。（2）在原有疾病的高峰期出现神经系统症状、体征；（3）脑病症状与原有疾病的转归相一致；（4）必要的辅助检查排除了脑炎、脑膜炎诊断；（5）发病机制主要为中枢神经系统的低氧血症、高碳酸血症。

6. 1. 3瑞氏综合征是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。特点：（1）好发年龄在6个月至6岁儿童，尤以婴幼儿多见；（2）发病的3～7d有前驱病毒感染史，如上感、水痘或腹泻等；（3）起病急，在前驱症状好转后突然出现频繁反复呕吐；（4）呕吐数小时至2d出现进行性意识障碍、惊厥、颅内压增高，而肝病症状轻微或不显著；（5）辅助检查：血常规示白细胞总数升高，以中性粒细胞为主；血液生化学检查见天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨基转移酶升高为正常的3倍以上；血氨增高，血糖降低，