团体门诊医疗保险理赔申请书(样本)
团体医疗理赔申请书(门诊使用)
单证代码:报案号:团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码公司名称工作部门员工姓名性别□男 □女出生年月证件号码证件类型员工编号固定电话手机号码联系地址 省/直辖市市 区/县室邮政编码家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码证件类型如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱医疗帐单资料:诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计发票原件是否退回（ □是 □否 ）如需退回请提供发票原件和复印件其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份保险服务人员签收: 签收日期:年月日理赔受理人员签收: 签收日期:年月日被保险人及连带被保险人（家属）声明：申请人签名:申请日期: 年月日第二联由被保险人本人留存□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证区号号码分机号□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证被保险人填写(理赔申请人)保险公司填写病因PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF。
团体医疗险理赔申请书范文模板
团体医疗险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我司XXX公司，向您提交此次团体医疗险理赔申请。
以下是本次申请的详细信息：一、被保险人信息
被保险人：XXX公司
保险单号：XXXXXXXXXXX
投保人：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXXXXXXXXXX
二、理赔申请事项
1. 理赔项目：团体医疗险理赔
2. 理赔原因：因病就诊
3. 理赔金额：人民币XXX元
三、理赔材料
1. 保险单复印件
2. 理赔申请表原件
3. 身份证复印件
4. 医院出具的诊断证明原件
5. 医疗费用收据原件
6. 银行卡复印件
四、理赔经过
1. 投保人于XXXX年XX月XX日，为本公司员工共计XX人购买了团体医疗险。
2. 被保险人XXX，于XXXX年XX月XX日因病就诊，产生医疗费用共计人民币XXX 元。
3. 投保人已按保险合同约定，及时向保险公司报案并提供相关理赔材料。
五、理赔要求
1. 请保险公司按照保险合同约定，尽快审核本次理赔申请。
2. 请保险公司核实理赔材料的真实性、完整性和合法性。
3. 请保险公司依法、依规支付理赔款项。
六、声明
1. 投保人保证本次理赔申请的内容真实、准确、完整。
2. 投保人已按照保险合同约定，履行了报案和提供理赔材料的义务。
3. 投保人承诺不采取任何欺诈、误导等手段，以获取不当利益。
特此申请！
投保人（签名）：
联系电话：
申请日期：
注：以上内容仅作为团体医疗险理赔申请书的范文模板，实际应用时，请根据具体情况进行修改和完善。
团体医疗险理赔申请书
2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
其他材料：（）份_____________________________________________________________________________________
本申请人授权海康人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔款划至已提供给贵公司的□投保单位银行账户□个人银行账户
被保险人声明与授权：
团体医疗险理赔申请书
填写指引：
1.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书；
2.若被保险人为无身份证号的未成年人，请填写出生日期；
以下栏目请申请人：
性别：
证件类型：
证件号码：
附属被保险人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
申请人与被保险人关系：□本人□被保险人□配偶□父母/子女□法定监护人□授权代理人□其他______________
3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果。
申请人签名：日期：年月日
以下由保险公司填写
拒付费用及原因：
审核人：
复核人：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否
医疗费用类型：□门诊□住院□生育
是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：
005-商保-填写模板
单证代码:000000Q00327 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
5、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(请如实填写，标*的为必填项；家属部分为连带被保险人申请理赔时填写):保单号码*公司名称工作地点*员工姓名*性别 □男□女出生日期职业*证件号码证件有效期国籍*证件类型*家属姓名*与员工关系□配偶□子女□父母*性别□男□女出生日期年 月 日*证件号码证件有效期国籍职业*证件类型为便于中国平安及时与您联系，请您清楚完整的填写此部分信息固定电话*手机号码联系地址 邮政编码费用类别填写参考：1-疾病门诊费用、2-意外门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、6-其他诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额备注合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份*保险服务人员签收: *签收日期: 年 月 日*申请人签名:*申请日期: 年 月 日【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
被保险人及连带被保险人（家属）声明：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。
本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。
门诊申请理赔申请书模板
尊敬的保险公司：
我是贵公司的投保人，现因特殊情况需要申请门诊理赔，特此提交申请。
一、基本信息
1. 申请人姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 联系电话：XXX
6. 投保单号：XXX
7. 保险条款：XXX
二、出险情况
1. 出险时间：XXX年XX月XX日
2. 出险地点：XXX
3. 出险原因：XXX
4. 出险经过：XXX
三、医疗情况
1. 就诊医院：XXX
2. 就诊科室：XXX
3. 诊断结果：XXX
4. 治疗费用：XXX元
5. 就诊时间：XXX年XX月XX日至XXX年XX月XX日
四、理赔材料
1. 保险单证：XXX
2. 身份证复印件：XXX
3. 就诊医院出具的诊断证明：XXX
4. 医疗费用收据：XXX
5. 银行卡复印件：XXX
五、理赔申请
根据保险条款规定，本人因出险导致医疗费用支出，现向贵公司申请门诊理赔。
本人承诺所提供的信息真实有效，并积极配合贵公司的调查核实工作。
请贵公司尽快审批并发放理赔款项。
六、联系方式
如贵公司在审批过程中有任何疑问或需要进一步核实，请随时联系本人，本人将积极配合。
联系电话：XXX
联系地址：XXX
特此申请。
申请人签名：XXX
日期：XXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体理赔事宜请根据保险公司的要求进行调整。
在提交理赔申请时，请务必仔细阅读保险条款，并按照要求提供相关材料。
如有疑问，请及时与保险公司联系。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
团险理赔申请书
团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号： 投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。
二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。
备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。
三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。
（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。
（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。
（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。
（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。
若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。
（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。
医疗保险报销申请书
医疗保险报销申请书尊敬的保险公司：我是被保险人XXX，身份证号码XXXXXX，现就我在XXX医院的诊疗情况向贵公司提出医疗保险报销申请。
特此申请报销我在XXX医院的医疗费用，希望得到贵公司的支持与帮助。
自我XX年XX月XX日入院以来，经过医院的诊断与治疗，我经历了详细的病情状况。
以下我将详细描述我的病情、就诊历程以及产生的医疗费用，希望能够依据保险合同的约定，得到相应的报销。
首先，我在XX年XX月XX日因XX病状需要住院治疗。
经过医院的全面检查与诊断，确定了我的病情，并制定了详细的治疗方案。
在住院期间，我接受了一系列的治疗，如手术、药物治疗、检查等。
治疗的过程中，医院提供了相应的医疗护理、药品、耗材以及其他相关费用。
据统计，我在住院期间的总费用为XXXXX元。
其次，我在住院期间因住院治疗需要，在医院内使用了一定的附加服务，如住院护理、康复治疗、食宿等。
这些附加服务是医院提供的支持，在我康复过程中起到了重要的作用。
根据医院提供的附加服务费用清单，总费用为XXXXX元。
除了住院期间的治疗和附加服务，我还需要进行一些后续的门诊治疗。
根据医生的建议，我需要定期前来医院进行复诊、检查以及购药。
这些门诊治疗与购药的费用也是不可避免的。
再加上门诊补充费用，总费用为XXXXX元。
综上所述，我在医院的住院治疗、附加服务以及门诊治疗和购药共计花费了XXXXX元。
根据我们之间的保险合同约定，我愿意申请医疗保险的报销。
我已将相关的费用明细和住院、门诊的发票复印件整理好，附在此申请书中，请贵公司查阅。
衷心希望贵公司能认真审核我的报销申请，并尽快给予我回复。
我对贵公司的报销标准和要求非常了解，也明白保险公司需要充分核实和审核相关材料。
如果需要进一步的材料或证明，请您及时告知我，我将积极配合并提供必要的协助。
最后，真诚希望贵公司能够支持我的报销申请，尽快办理相关手续。
请尽快办理，并将相关费用返还至我指定的银行账户，以便我能及时处理相关费用问题。
医疗费用报销申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的[报销部门名称]：我是[患者姓名]，身份证号码[身份证号码]，因[疾病名称]于[就诊日期]至[就诊日期]在[就诊医院名称]住院治疗。
根据国家相关政策和我单位的相关规定，现将本次医疗费用申请报销，具体事项如下：一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 所属部门：[所属部门]7. 岗位职务：[岗位职务]二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 就诊医院：[就诊医院名称]3. 就诊科室：[就诊科室]4. 就诊日期：[就诊日期]5. 住院日期：[住院日期]6. 住院天数：[住院天数]7. 诊断结果：[诊断结果]三、医疗费用明细1. 自付费用：[自付费用金额]2. 医疗保险报销费用：[医疗保险报销费用金额]3. 单位补充医疗保险报销费用：[单位补充医疗保险报销费用金额]4. 其他报销费用：[其他报销费用金额]以下为详细费用清单：（一）药品费用1. 药品名称：[药品名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（二）检查费用1. 检查项目：[检查项目]2. 检查次数：[检查次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（三）治疗费用1. 治疗项目：[治疗项目]2. 治疗次数：[治疗次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（四）手术费用1. 手术名称：[手术名称]2. 手术次数：[手术次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（五）其他费用1. 项目名称：[项目名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]四、申请报销理由1. 本人因[疾病名称]需住院治疗，已按照国家相关政策在我单位办理了医疗保险。
2. 在治疗过程中，本人已严格按照医院规定支付了相关费用，并已取得正规发票。
3. 为减轻本人和家庭的经济负担，特向单位申请报销本次医疗费用。
团险理赔申请书范本
团险理赔申请书范本
尊敬的保险公司：
您好！我是某某公司的员工，我代表我公司向您提交这份团险理赔申请书，希望您能尽快处理。
一、申请理赔事项
1. 理赔项目：意外伤害保险
2. 理赔金额：人民币XX元整
3. 理赔原因：我公司员工某某，在上班途中，不幸遭遇交通事故，导致重伤。
二、事故经过及损失情况
1. 事故经过：某某员工，在上班途中，遵守交通规则，骑自行车正常行驶。
突然，一辆闯红灯的汽车从侧面冲过来，导致某某员工被撞倒，当场昏迷。
2. 损失情况：某某员工被紧急送往医院，经过诊断，诊断为骨折、脑震荡。
治疗
期间，共花费医疗费用XX元。
三、理赔依据
1. 保险合同：我公司为员工某某购买了贵公司的意外伤害保险，保险期限内发生
的事故，贵公司应按照合同约定进行理赔。
2. 医院出具的诊断证明书：某某员工的伤情诊断证明书，证明其在事故中受到的
伤害。
3. 医疗费用发票：某某员工的治疗费用发票，证明其治疗期间的费用支出。
四、申请理赔材料
1. 保险合同复印件
2. 某某员工的身份证复印件
3. 医院出具的诊断证明书复印件
4. 医疗费用发票复印件
5. 事故发生时的相关证据材料（如有）
五、申请理赔请求
基于以上情况，我公司恳请贵公司尽快审核并支付理赔款项。
我们将积极配合贵公司的调查，提供所需的一切材料。
希望贵公司能尽快处理，给予我们员工应有的关爱和支持。
在此，我公司再次感谢贵公司对我公司员工某某的关爱和支持，期待与贵公司继续保持良好的合作关系。
敬请审核，谢谢。
医疗理赔申请书模板
医疗理赔申请书模板尊敬的保险公司：我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX。
我在此向您提交一份医疗理赔申请书，希望能够得到您的关注和支持。
一、事故经过在XXXX年XX月XX日，我因意外事故导致身体受伤，具体事故原因和经过如下：1. 事故原因：我在家中不慎滑倒，导致右手骨折。
2. 事故经过：在事故发生当天，我在家中进行日常活动时，不慎滑倒，导致右手骨折。
我立即被送往附近的医院进行治疗。
二、医疗情况1. 治疗医院：我受伤后立即被送往XXX医院进行治疗。
2. 治疗时间：从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，共计XX天。
3. 医疗费用：在治疗期间，我总共产生了XX元的医疗费用，其中包括住院费用、手术费用、药品费用等。
三、理赔要求根据我国相关法律法规和保险合同的规定，我特此向贵公司提出以下理赔要求：1. 请贵公司根据保险合同的约定，对我产生的医疗费用进行核实和计算，并给予相应的赔偿。
2. 请贵公司在收到我的理赔申请后，尽快进行审核，并及时通知我理赔结果。
3. 请贵公司提供理赔所需的任何额外信息和文件，以便我能够顺利完成理赔过程。
四、提供的文件为了支持我的理赔申请，我已经准备以下文件：1. 事故证明：我已向警方报案，并取得了事故证明。
2. 医疗费用收据：我已经收集了所有医疗费用的收据，以证明我产生的医疗费用。
3. 病历资料：我已经向医院索取了病历资料，以证明我的治疗情况。
五、联系方式如果您需要进一步了解我的情况或者需要任何其他信息，请随时联系我，我的联系方式如下：电话号码：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***********地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号六、签名本人已详细阅读并理解了上述内容，特此签名确认。
申请人签名：________________日期：________________请根据您的实际情况，填写以上内容，并在签名处签署您的名字。
然后将此申请书连同其他相关文件一同提交给保险公司，以便尽快获得理赔。
门诊申请理赔申请书模板
门诊申请理赔申请书模板尊敬的保险公司理赔部门：您好！我谨以此信向您提出门诊医疗费用理赔申请。
本人[您的全名]，身份证号码为[您的身份证号码]，系贵公司所承保的[保险产品名称]的被保险人，现因在保险有效期内发生门诊医疗事件，特向贵公司申请理赔。
一、基本情况1. 姓名：[您的全名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 身份证号码：[您的身份证号码]5. 保险单号：[您的保险单号]6. 保险产品名称：[您的保险产品名称]7. 保险起止日期：[您的保险起始日期]至[您的保险终止日期]二、就诊情况1. 就诊医院：[就诊医院的名称及地址]2. 就诊科室：[就诊科室名称]3. 就诊时间：[具体就诊日期]4. 诊断结果：[医生诊断的疾病名称或病症]5. 治疗方法及药品：[所接受的治疗方法及所使用的药品名称]三、医疗费用明细1. 挂号费：[金额]2. 检查费：[金额]（包括但不限于X光、B超、化验等）3. 治疗费：[金额]（包括但不限于针灸、推拿、理疗等）4. 药品费：[金额]（请列出具体药品名称及单价）5. 其他费用：[金额]（请说明具体项目）总计费用：[所有费用的总和]四、申请理赔依据根据本人所购买的[保险产品名称]的保险条款规定，在保险有效期内因疾病或意外伤害所支出的必要且合理的门诊医疗费用，属于保险责任范围。
本人此次就诊所支出的医疗费用符合上述规定，故特向贵公司提出理赔申请。
五、理赔材料1. 身份证原件及复印件2. 保险单原件及复印件3. 门诊病历原件及复印件4. 医疗费用发票及明细清单原件5. 其他相关证明材料（如有）六、声明与承诺本人承诺所提供的信息及材料真实、完整、有效，如有虚假或遗漏，愿承担由此产生的一切法律责任及后果。
同时，本人授权贵公司依法对本人提交的材料进行核实。
七、联系方式通讯地址：[您的通讯地址]电子：[您的电子]敬请贵公司予以审核，并尽快将理赔款项支付至本人指定的银行账户。
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
团险门诊医疗理赔申请书
开户银行：
声明与授权
本人郑重声明：
1、本人声明所提交的全部证明文件材料均属实，本申请书上填写内容真实详尽； 2、本人同意并授权前海人寿保险股份有限公司及其授权的机构和个人以本人名义向医疗机构、公安部门、保险公司、其他 组织机构及个人索取、查询、调阅、摘抄、复印/制所有理赔相关材料，本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有同 等效力，本人愿承担由此产生的一切法律后果； 3、因本人或受托人过错导致银行转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。
团险Байду номын сангаас诊医疗理赔申请书
（含资料调阅授权书） 被保险人基本信息
保单号码 被保人姓名 证件类型 疾病诊断 联系地址 性 投保单位名称 别 □男 □女 年龄
案件号：
证件号码 联系电话
医疗资料信息
收据数量（张） 合计金额（元） 备注
领款信息栏
户名： 付款转 账授权 账号：
说明：账户所有人必须为申请人或申请人的监护人.
签名前请再次核对所填资料是否正确无误。
申请人/监护人签名：
申请日期：
年
月
日
保险服务人员签收：
签收日期：
年
月
日
门诊理赔申请书
尊敬的平安保险公司：您好！我是贵公司团体门诊医疗保险的被保险人，姓名：[被保险人姓名]，身份证号码：[身份证号码]。
因本人于[事故日期]在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤，经[医院名称]门诊治疗，现将相关情况及理赔申请如下：一、事故经过[事故日期]，我在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤。
在事发后，我立即前往[医院名称]接受治疗。
经医生诊断，我患有[疾病名称]，需进行门诊治疗。
以下是门诊治疗的具体情况：1. 门诊日期：[门诊日期1]至[门诊日期N]；2. 治疗项目：[治疗项目1]、[治疗项目2]、[治疗项目3]等；3. 治疗费用：共计[治疗费用]元。
二、相关证明材料1. 身份证明：本人身份证复印件；2. 门诊病历：[医院名称]出具的门诊病历，包含诊断证明、治疗记录等；3. 门诊费用清单：[医院名称]出具的门诊费用清单，包含各项治疗费用明细；4. 门诊发票：[医院名称]出具的门诊发票原件；5. 保险公司要求的其他相关证明材料。
三、理赔申请根据《团体门诊医疗保险合同》的相关规定，我特向贵公司申请门诊医疗保险金，具体如下：1. 门诊医疗费用：[治疗费用]元；2. 门诊津贴：[如有，填写津贴金额]元。
请贵公司根据上述情况，尽快审核我的理赔申请，并按照合同约定支付相应的医疗保险金。
如有疑问，请随时与我联系，联系方式如下：姓名：[被保险人姓名]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]在此，我承诺所提供的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
同时，我感谢贵公司为我提供的医疗保障，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
此致敬礼！申请人：[被保险人姓名]日期：[填写日期]。
中华人寿团体医疗保险理赔申请书
团体医疗保险理赔申请书
申请人姓名：
日期：20 年月日
理赔所需材料：
门急诊：
1.团体保险理赔申请书；（纸制）
2.保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件或者发票原件、门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单）；相关化验报告、检查报告复印件；
3.门诊病历复印件（不能明确病症时提供）和医疗费用明细清单；
4.对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
住院：
①团体保险理赔申请书；
②指定或者认可的医疗机构出具的住院费用专用收据原件或者发票原件，电脑打印的费用明细清单、结算单，出院小结和诊断证明、住院病历;
③对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
④被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
⑤被保险人身份证正反面复印件。
关于医疗保险报销申请书范文
关于医疗保险报销申请书范文尊敬的保险公司：我是XXX先生/女士，身份证号为XXXXXXXX，出生于XXXX年XX月XX日。
根据我在XX月XX日往XX医院就诊时被诊断出的疾病（或手术、治疗等），我现在向贵公司申请医疗保险的报销。
以下是我此次报销的详细情况：一、个人基本信息：姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXX住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXX二、就诊信息：就诊日期：XX月XX日就诊医院：XX医院就诊科室：XX科室就诊医生：XXX医生诊断结果：XXXXXX三、医疗保险信息：保险公司：XXX保险公司保险单号：XXXXXXX保险类型：医疗保险投保日期：XX月XX日四、医疗费用明细：以下是我在XX医院治疗所产生的医疗费用明细：项目名称/药品名称：XXXXXXXX数量：XXXXX单价：XXXX合计金额：XXXXX五、附加材料：1. XX医院的医疗费用清单；2. XX医院的诊断证明书；3. XX医院的门诊病历/住院病历；4. XX医院的医生嘱咐或手术记录；5. XX医院的病理报告（如有）；6. XX医院的药品发票或处方单；7. 其他相关材料（如个人身份证明、支付凭证等）。
六、申请原因：我向贵公司申请医疗保险的报销是基于以下原因：1.根据我在XX月XX日前往XX医院就医时的临床医生的建议，进行了相关的治疗或手术。
2.根据保险合同的规定，我购买了医疗保险，并按时缴纳了相应的保费。
3.根据保险合同的规定，我有权享受医疗费用的报销。
七、申请结果：我希望贵公司能尽快处理我的报销申请。
因为我的经济状况较为困难，这次的医疗费用对我来说非常重要。
我希望能在我提供的材料齐全的情况下，尽快得到报销。
八、联络方式：如果贵公司需要进一步了解我的情况或需要我提供其他材料，请及时跟我联系。
以下是我的联系方式：联系电话：XXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXX住址：XXXXXXXX对于贵公司对我报销申请的关注和帮助，我表示衷心的感谢。
团体医疗保险理赔申请书
投保单位名称：
索赔项目
□补充门诊医疗□补充住院医疗□其它：
保险单号码
员工姓名
性别
保障职级
证件类型
□身份证□其他：
证件号码
出险姓名
是否为员工家属
□是□否
与员工的关系
性别
证件类型
□身份证□其他：
证件号码
就诊次数
疾病名称
就诊时间
就诊医院
医疗费用
1
2
3
医疗费用合计
大写：万仟佰拾元角分（小写：￥）
所附资料
费用单据类型：□收据原件张：□医保分割单张：□其他：张：
被保险人签字：
联系电话：
理算明细
此栏由工作人员填写
紧急程度：□紧急件□普通件理赔号：
西药费
中药费
检查费
化验费
治疗费
自负1
自负2
其他
合计
计算公式：
实际赔付金额
大写：万仟佰拾元角分（小写：￥）
扣除费用或拒赔原因
理赔经办人签字：
复核签批人签字：
门诊医疗保险理赔申请书
申请人签 名:
申请日期: 年月
日
索赔申请指 引： １、请清楚 、完整、正 确地填写员 工或家属资 料（家属如 为未成年人 无身份证号 码请填写出 生日期）。 ２、每次门 诊需分栏填 写，员工与 家属同时索 赔时请分别 填写本申请 书。 ３、费用类 别填写：1疾病门诊费 用、2-生育 费用、3-体 检费用、4医务室费用 、5-意外门 诊费用、6其他。 ４、索赔时 请提供医疗 收据原件， 医疗费用清 单及门诊病 历、相应检 查报告等理 赔申请资料 复印件；原 始单据如需 退
第
保险索赔
一
员工或家
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联
属资料(必
须如实填
由
写):
中
公司名称
国
工作地点
平
员工姓名
员工编号
性别 □男 □女 出生年月
安
证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证
保
证件号码
险
公
家属姓名
家属性别 □男 □女 出生年月
证件号码
司
为便于及
留
保单号码
存
固定电话 区号 号码
分机
手机号码
联系地址
其他个人 信息(可选 填)
如需更改 本次理赔
省/直辖市
市
婚姻状况:
□已婚□未
婚
电子邮件：
@
区/县 教育水平：
室
邮政编码
电子邮件：
@
开户行名称 ■上述账号 仅本适人用授于权本 中 国有平限安公人司寿 原 因导致转账
医疗帐单 资料:
户名
账号
被保险人填写(理赔申请人)
团体保险理赔申请书
团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码:投保单位名称：保险单号码：申请理赔项目：□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。
申请人签名：申请人地址：邮编：电话：申请日期：年月日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。
如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。
投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称：被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156理赔须知一、理赔申请指引1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；2、请提供理赔所需单证；3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。
4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。
二、理赔申请资料1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）；2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）；3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书；4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单；5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书；6.被保险人医学死亡证明书；7.被保险人宣告死亡证明书；8.被保险人户籍注销证明书；9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
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单证代码:000000Q00240 报案号:
团体门诊医疗保险理赔申请书
索赔申请指引：
１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还；理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):
公司名称
工作地点员工姓名
员工编号性别□男 □女出生年月 证件类型
证件号码
家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息：
保单号码
固定电话 联系地址 邮政编码 其他个人信息(可选填) 婚姻状况:□已婚□未婚 教育水平：电子邮件： @如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:
开户行名称户名账号
■上述账号仅适用于本次理赔金转账
本人授权中国平安人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非中国平安人寿保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
医疗帐单资料:
诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计
其他医疗资料：
医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份
被保险人及连带被保险人（家属）声明：
申请人签名:申请日期: 年 月 日手机号码
区号 号码 分机 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,中国平安人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。
本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。
平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。
□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证第一联 由中国平安保险公司留存 省/直辖市 市 区/县 室
被保险人填写(理赔申请人)
保险公司填写病因。