不孕症

（二）外阴阴道炎症引起的不孕
【诊断】 1.病史、症状和体征。 2.微生物学检查 包括细菌、病毒、原虫、螺旋体。 3.组织病理学检测 某些特异性感染病灶，为确定其病因和 病理改变应进行组织学检查。如结核、阿米巴、梅毒、尖锐 湿疣等。 4.阴道功能学检查 （1）精子细胞生物学检查：性交后试验。 （2）生殖免疫学检查：阴道分泌物中细胞免疫学（巨噬细 胞、浆细胞、淋巴细胞分群）和体液免疫学。 （3）血清学检查：包括对某些细胞和病毒感染性疾病血清 抗原和抗体的检测，如抗内膜抗体、抗HIV抗体、肝炎病毒 抗原和抗体检测，以及血清精子制动试验、精子凝集试验和 自身精子免疫试验等。
（三）宫颈免疫学功能异常引起的不孕
【诊断】 原因不明性不孕。 从生殖免疫学的观点认为，宫颈粘液中抗精子抗体 的浓度对以不孕的临床意义远远大于血清中的抗体 浓度。 宫颈免疫性不孕的检测方法包括：①精子凝集试验 （sperm agglutination test）；②混合凝集试验 （mixed agglutination test）；③精子制动试验 （sperm immobilization test）；④酶联免疫吸附 试验（ELISA）；⑤免疫荧光试验（直接法和间接 法）；⑥抗球蛋白放免法；⑦免疫珠结合试验 （immune－pearl binding test,IBT）。
2、意外或惊讶：
不孕夫妇的真正烦恼是看到周围的朋友们已开始了 无忧无虑的家庭生活，他们很难接受不孕的现状， 对医师的诊断感到意外和震惊，由此形成的烦恼和 不安却不断增加，担心继续就医后会受到更大打击。 其它最初常见的感情反应是受挫折、耻辱感和失落 感。
3、怒（挫折感）：
不孕夫妇在得到可疑的临床和实验结果时，愤怒 可能直接向配偶发泄。 经过复杂的检查而得出了疾病的诊断，将预示着 在针对病因治疗后有一定的妊娠率，而检查结果 “正常”将意味着仍需继续其它的检查 ，所以 当腹腔镜检查结果正常时患者更具挫折感。 愤怒多产生于自责之中，当看到孕妇或小孩时， 情感可能会失控而发怒。
【诊断】 1.急性或慢性子宫内膜炎病史、症状和体征。 2.医学影像学检查：超声检查宫腔内有实质性强回声 光团，宫腔形态异常，内膜线不规整。 3.子宫探针检查。 4.宫腔镜检查。 5.诊断性刮宫和子宫内膜病理学检查。
专科检查
1、男方检查（精液常规） 活动力 0级-死Biblioteka Baidu， PH:7.2-7.5，2-6ml 1级-摆动 2级-缓慢运动， 3级-快速前向 4级-高速前向 {正常 室温 5-30′完全液化 正常 异常 凝集（-）RBC （-） 总数>8000万/ml < 2000万/ml WBC<5个以下/HP 活动数>50% <35% 畸 形<20% >50%
5.2
性功能异常/射精功能障碍
1、性交频率不足 2、阳痿 3、早泄 4、逆行射精 5、射精障碍:截瘫
(6). 免疫因素
（6.1）同种免疫： 抗原 阴道 精卵不结 合 内膜 抗体 精子/浆、受精卵 受精卵不着床 （6.2）自身免疫： 妇女血清有透明带自身抗体+卵子透明带起反 应，阻止精子→卵子
（7）原因不明不孕 ( unexplained infertility)
3、性分化异常 【诊断】 （1）病史、症状和体征：应注意询问母亲妊娠史， 内分泌和药物治疗史，分娩和个体发育史，月经和 性生活史。 （2）医学影像学检查：B超检查。 （3）细胞遗传学检查：染色体核型、带型和性染色 体X/Y检查。细胞遗传学检查的目的在于确定患者 的遗传学性别和性腺类别，以便指导临床进行性别 选择和性腺去留。 （4）内分泌检查：以此为指导选择恰当的药物剂量。 （5）腹腔镜和剖腹探查 观察内生殖器和性腺特征， 必要时可行性腺活检。
第二节 不孕症流行病学
世界范围内，已婚夫妇约8-15%不孕 部分地区20％ 中国：不孕症发生率估计约8～15%
不孕症：21世纪第三大疾病 不孕症：全球性医学、社会学、伦理学、经济学和 心理学问题
生育能力与女性年龄的关系已经得到证实：
女性的生育能力在30岁以后开始下降
35-40岁下降更明显。
二、外阴阴道疾病引起不孕
（一）外阴阴道先天性发育异常引起的不孕
1、无孔处女膜 【诊断】 依靠病史、症状和体征诊断并不困难。 2、阴道发育异常 【诊断】 （1）病史、症状和体征：注意询问母亲妊娠史， 患者个人发育史，月经和性生活史。临床检查时 除注意外阴阴道发育和畸形外，还应检查全身和 第二性征发育状况。 （2）医学影像学检查：如B超盆腔扫描了解子宫， 卵巢发育状况，有无畸形，同时检查肾和输尿管 有无异常。拟诊泌尿道畸形应行静脉肾盂造影。
四、子宫性不孕 （一） 子宫畸形引起的不孕
【诊断】 1.病史、症状和体征。 2.医学影像学检查：超声检查、CT/MRI、泌 尿系统造影、生殖道造影。 3.内镜：宫、腹腔镜、膀胱镜等。 4.内分泌功能检查。 5.细胞遗传学检查 如性染色体核型、性染色质体核 染色体带型分析等。
（二） 子宫肌瘤性不孕
正常生殖生理
排卵、受精、卵裂和着床
1、女性不孕因素
（1）输卵管因素
炎症（内膜、纤毛、蠕动）运送力↓ 阻塞– 伞闭锁；继发感染；发育不全—细长扭曲
（2）卵巢因素：无排卵
①多囊卵巢:PCOS占无排卵性不孕症患者的30～60％ 症状：月经稀发、不孕、肥胖、多毛 运动、饮食疗法等可通过体质量的减轻而降低雄激 素和血脂水平、增加胰岛素敏感性，有助于肥胖型 PCOS患者月经的恢复和排卵率的提高。
【诊断】 1.病史、症状和体征。 2.医学影像学检查：超声扫描，CT，MRI。 3.内分泌功能检查：HPO轴、甲状腺轴、胰腺轴功 能和激素测定（生殖激素测定，排卵功能、宫颈粘 液功能，甲状腺激素测定，血糖和糖耐量试验等）。 4.诊刮和子宫内膜病理学检查。 5.内镜：宫腔镜或腹腔镜检查。
子宫肌瘤
（三） 子宫内膜息肉与不孕
热扰冲任
二、血虚
体质素虚，阴血不足
脾胃虚损，化源衰少 久病失血伤津 冲任血虚，胞脉失养
三、肝郁（怒）
情志不畅 肝气郁结 疏泄失常 血气不和 冲任不 能相资 不能摄 精成孕
四、血瘀
经期产后 余血未净 涉水感寒 不禁房事 邪与血结 瘀阻胞脉
五、痰湿
素体肥胖 食膏粱厚味 躯脂满溢 阻塞气机 痰湿内盛 闭塞胞宫 不能摄 精成孕
②卵巢早衰 ：因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之 前出现闭经，同时伴有低雌激素，高促性腺激素水平 的一种疾病。
多囊卵巢综合症
（polycystic ovarian syndrome，PCOS）
(3)子宫内膜异位症 （endometriosis)
导致不孕的机理： 1．影响输卵管的功能 2．卵巢功能的改变 3．前列腺素改变 4．全身免疫因素
发病率：逐年↑
原因：女性因素40-55%， 男性因素20-40%， 双方20%，免疫和不明原因10%。 卵子 精子
壶腹部狭部间
受精卵
桑椹胚
3-4日 宫腔
6-7日 着床
第三节
不孕症病因
一．输卵管因素： 30-35% 二．排卵障碍： 20-30% 三．子宫内膜异位症：5-15% 四．子宫因素： 5-10% 五．男性因素： 30-40% 六．免疫性不孕： 5-10% 七．不明原因不孕： 10-15%


第四节 诊断
一、输卵管性不孕
（一）慢性输卵管炎：
1、症状 ：腹痛，白带异常，伴急性尿道炎病史。 2、妇科检查 3、B超检查 4、实验室检查
（二）结核性输卵管炎 1、症状： （1）全身症状：疲劳、盗汗、低热、食欲差。 （2）月经改变：月经过少或闭经（病检）。 （3）下腹疼痛 （4）白带增多：为妇科常见症状，分泌物呈脓性 或脓血性，应注意与宫颈癌相鉴别。 2、妇检：结核性内生殖器官病变可形成冰冻骨盆 3、X线检查：胸腹X线了解有无慢性结核病灶，腹 和盆腔有无钙化病灶。 4、宫腔镜检查或腹腔镜检查。
（4.1）子宫因素： 畸形，发育不良，肿瘤，内膜炎， 息肉，TB，宫颈粘连。 （4.2）宫颈因素： 阻塞（息肉、肿瘤），狭窄，炎症。
（5）男性因素 (male factor)
精液异常
性功能异常
5.1 各种原因导致 的精液异常
少弱精症及无精症：精子数过少，活力减 弱，形态异常，无精子 先天发育异常：睾丸发育不全，隐睾 局部原因：腮腺炎并发睾丸炎，精索 静脉曲张，腮腺炎疫苗！ 精子运送障碍：输精管阻塞或发育异 常 原因不明
不孕症
广东省中医院二沙妇科
正常夫妇受孕所需时间
暴露时间 3月 6月 12月 24月 妊娠（%） 57 72 85 93
第一节
不孕症定义
婚后未避孕，正常性生活，同居≥1年，未受孕。
原发不孕：从未怀孕 继发不孕：有过怀孕，而后不孕。 WHO：不孕症定义中的时间是：1年。 目的：早诊断，早治疗。
5、性功能紊乱：
许多不孕症夫妇可能有过暂时性功能紊乱的经历， 主要由于为了妊娠而将性抛致脑后，其结果是将 自然的性生活变为有计划、有目的的过程，性和 谐和性快感荡然无存。 夫妻间性活动的唯一目的就是妊娠，双方均背上 沉重的精神压力，担心每次的性交能否成功，实 际上许多妇女毫无性欲，男性则过于紧张出现阳 痿、早泄。 不幸的是许多医师较少注意这个问题，常常劝告 宦泽应在“正确和有效的时间”性交，以致加重 了患者的精神负担。
三、宫颈疾病引起的不孕
（一）宫颈解剖位置异常引起的不孕 【诊断】 不孕合并宫颈和子宫位置异常。 （二）宫颈炎引起的不孕 1.宫颈糜烂 糜烂范围分I、II、III度，病变特点分单 纯糜烂 型、颗粒型和乳突型。 2.宫颈息肉。 3.宫颈颈管炎：累及颈管腺体所。 【诊断】 一句症状和局部体征极易确诊，宫颈细胞 学检查以排除癌变。
饮食不节 脾失健运
湿痰内生 流注下焦
壅塞胞脉
不孕症患者情志变化
1、早期紧张多思（焦虑）：
婚后数月内妊娠失败并不会有什么烦恼，当觉察 到她们的配偶表示出疑问时，逐渐意识到自己的 生殖系统可能存在异常。首先是女性就医，此时 其配偶并没有充分理解妻子的担忧，通常男性表 现出冷淡及漠不关心的态度，这就使女性更加怀 疑自己的生育能力。有些夫妇在寻求医疗诊治之 前，已经承受了多年的焦虑。

4、抑郁（或烦恼）：



几乎所有的不孕症夫妇都有一定程度的抑郁或失 望感受，并可逐渐发展至严重状态。 不孕症夫妇在不孕的诊断和治疗过程中，始终摆 脱不了每次月经周期的紧张和侥幸心理，担忧该 周期排卵是否正常，能否受精怀孕，在月经中后 期处于强烈的期待心理，而加重精神抑郁。 抑郁使人非常悲伤或担心，可在社会日常生活中， 又表现出表情平静、无忧无虑的假象，内心却潜 在着过分紧张的一种心理压抑。以上状况随着月 经周期周而复始，造成不良的心理恶性循环，加 重精神压力，出现神经衰弱症状，如入睡困难、 失眠、易醒或早醒、厌食、便秘等身体其它功能 的紊乱。为数不少的不孕夫妇还面临着家庭可能 破裂的烦恼。
（3）女性不孕特殊检查： ①卵巢功能： 女性激素测定 B超监测卵泡发育 经前内膜活检 基础体温测定
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精液分析 （semen analysis）
禁欲2-7天 取精前洗手 取精后在尽早（ 15 ～ 30 分钟内）送至实 验室（24-26°C） 如果精液异常，应在1周后重复检查 看男科医生
2. 女方检查：
（1）病史：婚育，月经，既往史，家族史，孕产史 （2）体检（妇检）：第二性征 内外生殖器， TB， 甲状腺，肾上腺， 垂体腺瘤
经现有各种检查证实无明显不孕原因 女方：排卵正常，输卵管通畅，子宫正常， 必须经腹腔镜检查 男方：精液正常 无免疫因素 现有检查不能解释不孕
病因病机
一、肾虚（惊恐）
禀赋不足 房事不节 摄生不慎 涉水感寒 损伤肾气 耗伤精血 寒邪伤肾 寒客胞中 胞脉失 于温养 不能摄 精成孕
阴虚内热