胸 膜 粘 连
结核性胸膜炎的诊断与治疗
Ｏｅｏ ｅ ２ ０ ｔｂ ｒ ０１
ＶＯ１２ ． Ｎｏ ３ ．２
中国中医药 咨讯
Ｊ ｕ ａ ｆＣｈｎ ｒｄｔｏ ａ ｉｅｅ Ｍｅ ｃｎ ｎｏｍａｉｎ ｏ ｒ ｌｏ ｉ ａＴ ａ ｉｉｎ ｌＣｈｎ ｓ ｄｉｉｅ Ｉｆｒ ｔ ｎ ｏ ・１ ７・ ６
膜 炎症 反应 ， 大多数呈急性 发作 ， 其症状 主要 表现为结核全 身 中 毒症状和胸腔积液所致的局部症状 。结 核中毒症状 主要表现为 ：
午后 发热 、 畏寒 、 夜间盗 汗 、 力 、 乏 食欲不 振 、 体重下 降 、 消瘦 等 。 局部症状主要有患侧胸痛 、 咳嗽 、 闷 、 胸 憋气甚至呼吸困难。胸痛 多 位于患侧腋 前线或腋 后线下方 ，以深 吸气 或咳 嗽时加重 ， 尖 锐 。单纯胸腔积 液咳嗽多与体位变动有关 ， 坐位变 卧位 时加重 。
参 考 资 料
［杨 福堂。结核性胸膜炎的临床诊断与治疗 ， １ ］ 临床肺科杂志 ， ０ ， ２ ８３ ０ １ ［ 中华 医学会 结核病 分会。肺结核诊断和 治疗指南中华结核和呼吸杂 ５ ］
志 ，０ １ ４７ — ３ ２ ０ ， ： ７ ２ ０
【］ ４ 钟南山等。第 七版内科学教材第十一章胸膜疾病 １ ５ １ 『．．］ ２３ 彭卫生 王英年等。新编结核病学 ２ ９ ２ ４ ６ １—２
胸膜 肥 厚 粘 连 的重 要 措 施 。胸 水 穿 刺 可 以根 据 胸 水 量 的 多 少 ， 每 天一 次或者隔 １ ３一次进行 ， 可超声引导下穿刺或者 Ｃ Ｔ引导下穿
结核性胸膜炎是 呼吸系统的常见病 多发病 ，是结核 菌及 其 代谢产 物进 入正处于高度过敏状态的机体胸膜 腔 中所一起 的胸
什么是胸膜炎
什么是胸膜炎
一、什么是胸膜炎二、胸膜炎能治好吗1. 胸膜炎能治好吗2. 胸膜炎的治疗方法3. 胸膜炎的治疗费用三、胸膜炎的注意事项什么是胸膜炎胸膜炎是指由致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症,又称“肋膜炎”。
胸腔内可伴液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。
炎症控制后,胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连。
临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难。
胸膜炎能治好吗
1、胸膜炎能治好吗胸膜炎能彻底治好。
胸膜炎又称“肋膜炎”,是胸膜的炎症。
胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。
病人常有咳嗽,可有呼吸困难。
此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。
胸膜炎这病不是什么绝症,也不是疑难杂症,是可以治愈的。
2、胸膜炎的治疗方法抗生素治疗
2.1、抗结核药物治疗:适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。
异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日0.75--1克,一次顿服,连续服药3个月。
链霉素每日0.75--1克,肌注,1--2月,与口服药交替使用,总计疗程6--9月。
2.2、非结核性胸膜炎:应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。
2.3、化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者:青霉素C每日160--320万单位,分4次肌注,并可于胸腔内再加注807单位。
缓解疼痛口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克,1日3次,或可待因15--30。
胸膜增厚有什么症状呢？【医学养生常识】
胸膜增厚有什么症状呢？文章导读胸膜增厚的情况一般是和胸膜炎有关的，但是许多朋友对这个疾病是没有引起重视的。
一般的胸膜增多出现之后，患者可能自己是柑橘不出来有不适的，但是经过影像学的检查之后，就可以清洗的看见胸膜的情况是如何的。
患者感觉身体有不适的情况，都要及时的进行检查和治疗。
病因病理胸膜炎是由于感染(细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等)、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起胸膜的炎症。
在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎最常见。
胸膜增厚和粘连是胸膜炎或胸膜积液的结果胸膜炎有两种，一种为干性胸膜炎(无胸腔积液)，另一种为渗出性胸膜炎(有胸腔积液)。
产生胸膜肥厚主要是由于得过渗出性胸膜炎。
由于胸水没及时发现和抽水治疗，胸水在胸膜腔内停留时间长了，胸水刺激胸膜加上胸水中有纤维蛋白附在胸壁上或有肉芽组织增生故使胸膜增生增厚。
若有相对两层胸膜粘着就成胸膜粘连。
胸膜增厚可为局限性或广泛性的，广泛的脏层胸膜增厚会影响肺的呼吸功能，广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变狭，胸廓缩小。
临床表现胸膜炎症状各有所异，但是，普遍会有胸部疼痛或呼吸困难等症状。
临床诊断以胸膜炎病史和影像学表现为主。
影像学表现局限性的胸膜增厚和粘连，常见于肋膈角处，使肋膈角变钝、变浅或变平。
透视下可见该处横膈运动减弱。
胸膜亦可有较广泛的层样增厚及粘连，若厚度不大，又位于前胸壁或后胸壁，则可以不引起明显的X线改变，当胸膜增厚达到一定厚度时，则使患侧肺野密度增高，当转至切线位时，可在胸廓内缘和肺野之间有一层边缘清晰的锐利阴影。
大量的胸膜增厚和粘连可引起肋间隙的缩小，纵隔向患侧移位，脊柱向对侧侧凸，横隔上升。
病变广泛者可使患例肺门上提，气管向患侧移位。
另有一种索状胸膜粘连，在气胸和肺受压萎陷时较易见到，显示为胸壁与一处肺表面之间有一条边缘清晰的索状致密影相连。
索状胸膜粘连往往是贴近胸膜的肺部病灶所引起的胸膜改变。
常见于结核并好发于上肺。
透视下观察横膈运动可以鉴别局限性胸膜增厚和粘连与少量胸腔积液.。
3、4 病变的基本表现
二、肺门缩小
右心室流出道梗阻和右心输出量减少的各种
情况。
常见的为肺动脉瓣重度狭窄，法乐四联症。
表现：一侧或两侧肺门影变小而结构清楚，
右下肺动脉横径小于正常值，周围肺异常清 亮，因肺动脉血流显著减少，支气管动脉代 偿性扩张构成侧支循环供血，肺门旁可有许 多细小、扭曲而紊化的网状血管影。
3．大量积液
超过第2前肋水平，称为大量胸腔积液。 患侧肋骨平举、肋间隙增宽，纵隔向对侧
移位，左侧可见胃泡影下移，提示膈下降。 但如同时合并同侧较大范围的肺不张，两 者作用相互抵消，胸壁，纵隔及横隔改变 可不明显。
4．不典型分布的游离积液
(1)类似下叶实变征：胸腔积液与下叶肺不
〖1〗局限性肺不张： 机理：肺叶以下的小支气管阻塞； 影像表现：
a、盘状肺不张：肺底部横置的条状或 盘状致 密影；
b、肺段性肺不张：三角形致密，尖端 指向肺门，底部向外，肺体积缩小。
局限性肺不张
〖2〗肺叶性肺不张： 机理：肺叶级支气管阻塞；
影像表现：
a、不张肺叶缩小纹理密集，整叶性致 密，叶间裂移位。 b、不张致密的肺叶基底部在周围肺 野，尖端向肺门。
分支状血管相连续，右下肺动脉增宽。
– 肺动脉扩张肺门影境界锐利； – 肺静脉瘀血肺门边缘常较模糊。 – 肺门淋巴结核周围有明显炎性浸润时，肺门边 缘也显模糊。
下叶背段的病变在后前位胸片上可重叠于
肺门，造成肺门增大的假象，但侧位胸片 可以分辨。
肺门部体层摄影、CT增强扫描和MRI可区
别血管与肿块或肿大淋巴结，发现常规胸 片上不能确定的病变。
第四节
肺纹理的改变
正常肺纹理在组织学上是由肺血管、
与肺动脉伴行的支气管及周围的间质 组织所构成。它们的病变都可引起肺
体格检查——胸部检查11
胸部的体表标志胸部指颈部以下和腹部以上区域。
胸部的组织和器官主要包括胸壁、胸廓、胸膜及胸膜腔、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴结、食管、纵隔及膈肌等。
胸部检查顺序为前胸部→侧胸部→后胸部（背部）。
按视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行。
检查的重点是肺和心脏。
第一节胸部的体表标志胸廓的自然标记及命名的划线能标明、记载内部结构和病变的部位、位置，具有重要的临床意义。
一、骨骼标志(一)前胸壁的骨骼标志胸部的标志及标志线1.胸骨(sternum) 位于胸廓前正中，连接两侧肋骨和锁骨，分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。
(1)胸骨柄(manubrium sterni) 位于胸骨的上部，外形略呈六角形。
胸骨柄上缘中部为颈静脉切迹，在成人约平第二胸椎下方的椎间盘，上缘两外侧的卵圆形关节面，称为锁骨切迹，与锁骨的胸骨端相连接，下缘与胸骨体相连。
(2)胸骨体(corpus sterni) 胸骨的中间部分，其上缘与胸骨柄相接，下缘与剑突相结合。
胸骨体下部的两侧与第7～10肋软骨连接。
(3)剑突(xiphoid process) 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
2.胸骨角(sternal angle) 又称Louis角。
由胸骨柄和胸骨体连接处稍向前方突起而成。
胸骨角的部位标志着气管的分叉处、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。
胸骨角与第二肋软骨相连，为计数肋骨的重要标志。
3.肋间隙(intercostal space) 两肋骨之间的空隙。
前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类推。
(二)后胸壁(背部)的骨骼标志背部骨性标志1.脊椎棘突(processus spinosus) 后正中线上每个椎骨间后方的骨性突起。
是后正中线的标志。
位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常用此处作为计数胸椎的标志。
2.肋骨(rib) 共12对。
十二对肋骨在背部与胸椎相连接，第1～10肋骨在胸前部与肋软骨相连，肋软骨再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。
胸膜疾病的内科试题及答案
胸膜疾病的内科试题及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 胸膜疾病是指发生在胸膜上的疾病，下列哪种情况不属于胸膜疾病？A. 胸膜炎B. 胸膜积液C. 胸膜肺炎D. 胸膜结核2. 胸膜疾病的主要症状包括以下哪些？A. 胸痛B. 咳嗽C. 呼吸困难D. 发热E. 全身乏力F. 上肢麻木3. 胸膜炎的病因主要包括以下哪些？A. 细菌感染B. 病毒感染C. 真菌感染D. 寄生虫感染E. 化学物质刺激4. 胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体，下列哪种情况不是导致胸膜积液的原因？A. 肺结核B. 肺癌C. 心包炎D. 慢性肾功能不全5. 下列哪种方法适用于胸膜积液的诊断？A. X射线检查B. 胸部CT扫描C. 胸腔镜检查D. 病理活检6. 胸膜粘连是指胸膜之间的黏连现象，下列哪种情况可能导致胸膜粘连？A. 大面积胸腔积液B. 自发性气胸C. 胸膜炎D. 胸膜结核7. 根据病因分类，胸膜积液主要分为以下哪些类型？A. 渗出液B. 转移性液C. 血性液D. 脓性液8. 胸腔穿刺是一种常用的胸膜积液治疗方法，下列哪种情况是禁忌进行胸腔穿刺的？A. 血液凝块病B. 低凝血期C. 未控制的高血压D. 妊娠期9. 胸腔闭式引流是一种用于处理胸腔积液的方法，下列哪种情况需要立即拔除胸腔闭式引流管？A. 引流液量达到20ml以下/24小时B. 引流液完全停止C. 引流液呈血性D. 持续引流液量稳定10. 胸膜间皮瘤是一种高度恶性的肿瘤，下列哪种描述是胸膜间皮瘤的特点？A. 常见症状是反复发作的胸痛B. 常伴有咳嗽和咯血C. 病程进展缓慢D. 可发生于任何年龄段二、问答题（每题10分，共20分）1. 试述胸膜炎的临床表现和病因。
答案：胸膜炎的临床表现主要包括胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热等症状。
病因主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染和化学物质刺激等。
2. 什么是胸膜积液？胸膜积液的常见原因有哪些？答案：胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体。
气胸-自发性气胸-原发性气胸等
Simon G.A. Brown, Emma L. Ball, Kyle Perrin, et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. DOI: 10.1056/NEJMoa1910775
• 机械通气是导致医源性气胸的另一大原因
-COPD 患者给予机械通气时气胸的发生率为 8%
• 其他：
胸腔穿刺、胸膜活检、经支气管镜肺活检 心肺复苏 锁骨下或颈内静脉置管术 气管切开术、肋间神经阻滞、纵隔镜检查、 肝穿刺、鼻饲管
医源性气胸
• 机械通气出现气胸时，敏感的指标是吸气峰压及 平台压的增高。
临床表现
稳定型气胸：
呼吸小于24次/分， 心率60～120次/分， 血压正常， 血氧大于90％，（呼吸室内空气） 两次呼吸间说话成句。
诊断
• 病史+查体 • X片见胸膜线可确诊 • 肺萎陷的体积（PNX） • 必要时CT（CT的优点：小量气胸、局限气胸及与
肺大疱鉴别）
体积估算
• 2015年ERS指南中
气胸（Pneumothorax）概述
• 气胸的病因分类
–自发性：原发性和继发性 –创伤性（外伤性、医源性）
气胸（Pneumothorax）概述
气胸对机体的影响
–限制性通气功能障碍 –通气血流比失调； –心输出量下降
主要内容
一．原发性自发性气胸 二．继发性自发性气胸 三．医源性气胸 四．其他
原发性自发性气胸
预后
• 继发性气胸复发高于原发性气胸
– 一项中位随诊期为 5 年的调查 – 原发性气胸患者复发率为 28% – 106 例继发性气胸患者的复发率为 43%
皮肤黏膜评估
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.皮疹
6.压疮 7.皮肤粘膜出血 8.蜘蛛痣 9.水肿
颜色：
中国人正常皮肤颜色微黄透红。 异常皮肤颜色：
1）苍白 2）发红 3）发绀 4）黄疸 5）色素沉着 6）色素脱失
颜色
色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏（白化症）见于白癜、白班
尽量使局部皮肤放松； 记录淋巴结的大小、质地、压痛、 活动度； 局部皮肤有无红肿破溃。
检查顺序
耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角 →颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝 →腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧→ 外侧】 →滑车上→腹股沟→腘窝 。
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大 （二）全身性淋巴结肿大
右上
左上
右 右下
左 左下
视力
视 力 表 评 估
眼压（11-21mmHg）
可用指压法和眼压计测量。
眼压增高：颅内高压、青光 眼等。
眼压降低：严重脱水、眼球 萎缩
耳
1.外耳： 耳廓 外耳道
2.乳突 3.听力
外耳
耳廓
方法：视诊、触诊 内容
外形、大小、对称 畸形、肿块、结节、皮肤损害
瞳孔的检查——对光反射
对光反射迟钝或消失见于昏迷 的病人
两侧的瞳孔散大伴对光反射消 失为濒死的状态。
直 接 对 光 反 射
间 接 对 光 反 射
瞳孔的检查——集合反射
正常结果：双眼球内聚，瞳孔 缩小
集合反射消失：动眼神经功能 损害、睫状肌和双眼内直肌麻 痹
眼球运动受动眼、滑车、外展神经支配
白癜风
白斑
弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
气胸
气胸百科名片胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。
任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。
此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。
由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。
最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。
目录基本概述病理临床表现诊断鉴别诊断治疗并发症预防基本概述病理临床表现诊断鉴别诊断治疗并发症预防•气胸容易与哪些疾病混淆•发生自发性气胸急救方法展开编辑本段基本概述肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸．按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类编辑本段病理一、病因1.外伤气胸：常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检，人工气胸等2.继发性气胸：为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。
如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎，肺脓肿结核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊肿等3.特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。
4.慢性气胸：指气胸经2个月尚无全复张者。
其原因为：吸收困难的包裹性液气胸，不易愈合的支气谈判胸膜瘘肺大泡或先天性支气管囊肿形成的气胸，以及与气胸相通的气道梗阻或萎缩肺覆以较厚的机理化包膜阻碍肺复张。
5.创伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。
创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%创伤性气胸，在穿透性伤中约占30%～87.6%。
医学影像学试题呼吸系统
医学影像学诊断试题（呼吸系统）A型题：1、形成肺门阴影的主要解剖结构是：A、肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴结。
B、肺动脉、上肺静脉、支气管、淋巴结。
C、肺动脉、上肺静脉、支气管。
D、肺动脉、肺静脉、淋巴结。
E、肺动脉、上肺静脉。
2、不符合气管异物的X线表现是：A、X线不透过性异物，在声门下区及气管内，呈矢状位。
在正位片上，仅见扁薄的侧面投影。
B、X线不透过性异物，在声门下区及气管内呈冠状位，在正位片上，能见其最大宽度的阴影。
C、呼、吸两相，肺野透亮度变化小，呼气相时，两肺不能缩小，两肺透亮度仍保持较高。
D、胸部压力高，横隔上升轻微，深呼气相时，心影反比深吸气相时为小。
E、X线所见阴性，不能除外气管内异物存在。
3、肺不发育，下列叙述中哪项不符合。
A、一侧性全肺不发育，显示患侧均匀致密，纵隔移向患侧，横膈上升。
B、健侧肺过度膨胀，并可跨越中线疝向患侧。
C、胸廓两侧不对称，不伴有肋骨脊柱等复合畸形。
D、过度曝光片和体层摄影能直接显示较大的支气管畸形。
E、胸廓两侧对称，但常伴有肋骨、脊柱畸形，膈疝等复合畸形。
4、肺隔离症的病理及其分型中哪项是错误的。
A、部分发育不全的肺与正常支气管不相通，无呼吸功能。
B、病区有异常血管供应，常来自胸主动脉下段或腹主动脉上段。
C、肺叶内型：多位于下叶后基底段，隔离的肺与同叶正常的肺组织被同一脏层胸膜所包裹，分界清楚，但却无法分离。
D、肺叶外型：为副肺叶或副肺段，常为隔下或膈与肺下叶之间的一块无功能的肺组织。
E、常为大囊肿或多发小囊肿，无实质性的块状肺组织，常与支气管相通。
5、肺动静脉瘘的X线表现下列哪项是错误的。
A、肺野内可见园形或椭圆形均匀致密阴影（由黄豆到拳大），边缘清晰，略呈分叶状，与肺门间可见相连的粗大血管阴影。
B、由于肋间动脉扩大，相应肋骨下缘可出现切迹。
C、透视时，瓦尔萨瓦氏试验，病变缩小，米勒氏实验病变增大。
D、体层摄影可显示凸入支气管腔内的致密阴影，呈息肉状或菜花状阴影，管壁可不规则增厚。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
血管集中征 血管集中征又称支气管血 管集中征，其表现为结节附近或周围血 管束向病灶集中，或直接与病灶相连， 或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非 肿瘤供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤 体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架 结构塌陷皱缩对周围血管牵拉，或肿瘤 对穿过血管包绕。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
支气管空气征 支气管空气征是指结节 内见到充气支气管，CT表现为气体密度 小管影。此征多见于中高分化腺癌，癌 细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺支架结 构未被破坏，肿瘤内支气管结构仍保留 。有此征象肿瘤与无此征象肿瘤相比， 含有相对低度恶性生物学行为。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
空泡征 空泡征为肿瘤内小低密度影， 多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描 仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭 塞小支气管或肺泡，主要原因同支气管 空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部 分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充 ，再加上肿瘤内纤维组织或瘢痕组织牵 拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺 泡癌。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
因为肿瘤牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与 壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性 液体向该处积聚；线状影为凹入脏层胸 膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表 现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴 影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌常见 影像学征象之一，经典胸膜凹陷征对周 围型肺癌有主要诊疗价值。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊
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周围型肺癌
癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节 与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状 或网状改变，为扩张淋巴管所致，称癌性淋巴 管炎。有此征象时，提醒结节为恶性结节、肿 瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有 3种路径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞 逆行经过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺毛 细血管内多发癌栓子经过毛细血管向血管周围 淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润 淋巴系统。
结核性胸膜炎治疗新进展
・
综
述 ・
３３尿 激 酶 ＋地 塞 米 松 ．
李 为 民嘲 １ ６例 结 核 性 渗 出性 胸 膜 炎 患 者 随 机 分 为 将 ３ 两组 ， 治疗 组 ７ ０例 ， 对照 组 ６ ６例 。 组患 者均 给 予对 症 和抗 两 结核 治 疗 ， Ｂ超 定 位 下 胸 腔 内置 人 中心静 脉 导 管 ． 疗 组 在 治 抽 尽 胸水 后 胸 腔 内注人 生 理盐 水 ４ ＋ ０ｍＬ 尿激 酶 ｌ ０万 Ｕ ＋ 地
Ｎｅ ｐｒ ｇ ｅ ｓｏ ｕｂｅ ｃ ｏ ｓ ｐ ｅ ｉｙ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｗ ｏ ｒ ｓ ｆｔ ｒ ｕｌ ｕ ｌｕｒｓ ｒ ａ ｍ ｎ
ＹＡＮＧ ｂ ｎ ｉ
Ｏｃ ｕ ａｉｎ ｌＤｉｅ ｓ ｒｖ ｎｉｎ ａ ｄ Ｃ ｒ ｓ ｉ ｌｏ ｉｈ ｎ ｅ ｇ ｅ ｇｅ ｇ Ｇｒｕ ， ｂ ｉ ｏ ｉｃ ，Ｈａ ｄ ｎ ０ ６ ０１ ｃ ｐ ｔ ａ ｓ ａｅ Ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｕ ｅ Ｈｏ ｐ ｔ ｆＪｚ ｏ ｇＥｎ ｒｙＦ ｎ ｆｎ ｏ ｐ Ｈｅ ｅ ｖｎ ｅ ｏ ｏ ａ Ｐｒ ｎ ａ ５ ２ ，
Ｃｈ ｎ ｉａ
【 ｓｒ ｃ】Ｔ ｉ ｔｘ ｒｐ ｔ ｎｒｃ ｎ ｅ ｒ ｈ ｗ ｔｅｔｂ ｒｌ ｐｅ ｒｙｕ ｄｒｍｅ ｉａ ｔ ａｍｅｔｏ ｅｇｕ ｏｏｔ ｏｄｕ ｅ Ａｂ ｔａ ｔ ｈｓ ｅｔ ｅ ｏ ｓｉ ｅ ｅ ｔ ａｓ ｏ ｈ ｕ ｅｃ ｌｕｉ ｎ ｅ ｄｃｌ ｒ ｔ ｎ ｆｔ ｌｃｃｒ ｃｉ ｓ， ｙ ｅ ｔ ｅ ｈ ｉ
米 松 ５ｍｇ Ｌ ２５ ＋Ｉ一 ０万 Ｕ胸 腔 注射 ． 照组 给予 异 烟肼 ０１ 对 ．＋ 地 塞米 松 ５ｍｇ胸 腔 内注射 ：两 组均 按 ２ Ｅ ／Ｈ ＨＲ Ｚ４ Ｒ化 疗 ， 每 周抽 液 １ ３次 ， 至 Ｂ超提 示不 宜抽 液 为止 。 察结 果显 示 ， ～ 直 观 治疗 组 与对 照 组 抽 液次 数 及胸 水 总 量 比较 差异 无 统 计 学 意
胸 膜 炎
（二）细胞计数和分类
嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、 真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液 反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等
恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时， 胸腔积液中间皮细胞增多，常超过5％ 非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜l％ 系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找 到狼疮细胞
2. 生 化 检 查
2. 生 化 检 查
4、类脂
乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量＞ 1.2mmol／L）且其成分改变与饮食内容相关，主要见于Байду номын сангаас肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸 液苏丹Ⅲ染色呈红色，而胆固醇含量正常 在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（＞ 26mmol/L）,主要由于固醇积聚所致，见于陈旧性结核性 胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、 肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹Ⅲ染色阴性
1）pH
结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类 风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液 pH＜7.30
而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔 积液下降更显著，甚至pH＜7.0
SLE及恶性胸腔积液时 pH常＞7.35
2. 生 化 检 查
2）蛋白质
漏出液蛋白含量低，＜30g／L，以白蛋白为 主，胸水/血液中蛋白质含量比值＜0.5，粘 蛋白试验（Rivalta试验）阴性 渗出液中蛋白含量高，＞30g／L，胸水／血 液中蛋白质含量比值＞0.5，Rivalta试验阳性
活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液 原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使 用可提高胸膜炎诊断阳性率。有出血倾向 者、脓胸或胸液量甚少时不易采用
采用上述各种检查临床上仍有 20 ％左右胸 腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或 纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、 肺脏表面的观察，活检采样
2020年中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析 (13)：检体诊断
诊断学基础——第三单元检体诊断细目一基本检查法要点一视诊视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。
要点二触诊常用触诊方法及其适用范围和注意事项手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用于这两个部位。
根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。
1.浅部触诊主要用于检查体表浅在病变，如关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。
2.深部触诊主要用于腹腔内病变和脏器的检查。
触诊主要检查深部滑行触诊主要适用于检查腹腔深部的包块和脏器双手触诊适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查深压触诊用于探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。
检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。
冲击触诊（浮沉触诊法）适用于大量腹水而肝、脾难以触及时要点三叩诊常见叩诊音叩诊音生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变要点四听诊听诊的注意事项：1.环境安静，温度适宜。
2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。
3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。
要点五嗅诊嗅诊常见异常气味及临床意义1.痰液味血腥味痰见于大咯血者；恶臭味见于厌氧菌感染。
2.呕吐物味①腐臭味提示幽门梗阻。
②粪臭味见于肠梗阻。
3.呼气味①刺激性蒜味伴意识障碍见于有机磷农药中毒。
②烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒。
③氨味提示尿毒症。
④腥臭味提示肝昏迷。
例题气胸为A.肺部叩诊过清音B.肺部叩诊鼓音C.肺部叩诊清音D.肺部叩诊浊音E.肺部叩诊正常『正确答案』B『答案解析』肺空洞、气胸或气腹为鼓。
肺气肿为A.肺部叩诊过清音B.肺部叩诊鼓音C.肺部叩诊清音D.肺部叩诊浊音E.肺部叩诊正常『正确答案』A『答案解析』肺气肿为过清音。
胸膜疾病的诊断与治疗
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压30
腔内负压 -5
24
胶体渗透压34 结果 35-29=6
胶体渗透压 +5 29-29=0
34
胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图
根据胸腔积液的发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 胸膜淋巴引流障碍 损伤性 血胸、脓胸、乳糜胸 医源性
胸膜疾病
胸腔积液
(pleural effusions)
概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在 的腔隙。 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体，起润滑作用。 胸腔内液体处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，产生胸水。
胸膜腔示意图
概述
呼吸内科疾病25%－30%与胸膜病变有关 结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，恶 性胸腔积液居第二位 美国报道内科重症监护病房62%的患者伴有胸 腔积液 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见 的3大病因，分别占48.6%，20.6%和8.7%
胸腔镜检查：阳性率可达70%-90%
胸腔积液的诊断要点
⑴有无胸腔积液
①症状和体征 ②X线检查 ③超声波检查
⑵渗出液和漏出液的鉴别
胸穿抽液
漏出性胸腔积液 渗出性胸腔积液
Light标准： 胸液蛋白/血清蛋白 >0.5 胸液LDH>血清LDH上限 的2/3或>200 IU/L
血性胸腔积液
B超：定性、定量、定位
经皮胸膜活检：阳性率40%-75%
胸膜活检
1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变， 必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。
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胸膜粘连
所谓胸膜粘连就是相对两层的胸膜粘着了。
这种病变是由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的。
其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液，一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上，便可导致胸膜增厚，如果纤维蛋白不断沉着，相对的两层胸膜就逐渐粘着了，或者胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连。
胸膜增厚和粘连，有局限性和广泛性之分。
广泛的脏层的粘连会影响肺的呼吸功能，广泛的壁层的粘连会导致肋间隙变狭，胸廓缩小。
局限性的常发生在肋膈角处，导致该处的横膈运动减弱。
胸膜也可以出现较广泛的层样增厚和粘连，不但会引起肋间隙缩小，纵膈向患侧移位，脊柱向对侧侧凸，横膈上升，而且会使肺门上提，气管向患侧移位，胸膜粘连除膜状的外，还有一种索状的，主要发生在胸壁与一处肺表面之间。
这种粘连是由肺的上部病变造成的。
在临床上见到的患者，往往既有胸膜增厚，又有胸膜粘连。
其临床症状表现各有所异，但是，普遍会有胸部疼痛或呼吸困难等症状。
胸膜粘连也是一种顽疾。
有关专家对待这种病变的办法是：以防为主，使用抗菌消炎药控制炎症的发展，如果粘连已经形成症状突出，那就施以手术以松解粘连。
长期以来的实践表明，这两种方法的效果都不能令医患双方满意，尤其是手术疗法，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘连和胸膜钙化。
胸膜粘连的病理是由于纤维蛋白沉着于胸膜上，或有肉芽组织增生，可导致胸膜增厚，若有相对两层胸膜粘着就成胸膜粘连。
胸膜增厚和粘连是胸膜炎或胸膜积液的结果。
胸膜增厚可为局限性或广泛性的，广泛的脏层胸膜增厚会影响肺的呼吸功能，广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变狭，胸廓缩小。
表现
局限性的胸膜增厚和粘连，常见于肋膈角处，使肋膈角变钝，变浅或变平。
透视下可见该处横膈运动减弱。
胸膜亦可有较广泛的层样增厚及粘连，若厚度不大，又位于前胸壁或后胸壁，则可以不引起明显的X线改变，当胸膜增厚达到一定厚度时，则使患侧肺野密度增高，当转至切线位时，可在胸廓内缘和肺野之间有一层边缘清晰的锐利阴影。
大量的胸膜增厚和粘连可引起肋间隙的缩小，纵隔向患侧移位，脊柱向对侧侧凸，横隔上升。
病变广泛者可使患例肺门上提，气管向患侧移位。
另有一种索状胸膜粘连，在气胸和肺受压萎陷时较易见到，显示为胸壁与一处肺表面之间有一条边缘清晰的索状致密影相连。
索状胸膜粘连往往是贴近胸膜的肺部病灶所引起的胸膜改变。
常见于结核并好发于上肺。
疾病诱因
1.胸腔内积血（血胸）一般为胸部损伤所致。
2.胸腔内积脓（脓胸）可由肺炎或肺脓肿向胸腔扩散所致。
3.腔内乳糜液积聚（乳糜胸）是由胸腔内主要淋巴管（胸导管）受损或肿瘤阻塞导管所致。
4.吸虫病肺部主要表现为有浸润、囊肿结节及硬结阴影，但亦可发现胸膜粘连增厚;肺炎性假瘤胸部X线片及CT扫描，少数亦可有胸膜粘连影。
5.矽肺晚期由于肺部纤维组织收缩牵拉和粘连，横膈可呈现"天幕状"影像，可见肺底胸膜粘连。
6.胸腔内高胆固醇液体积聚发生于某些慢性胸腔积液，如结核病（多见，不再赘述）或类风湿性关节炎（尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人）所致者。
以上都是病理产生，亦有人为产生的，如：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液，向胸腔内注入胸膜粘连剂，如强力霉素溶液或滑石粉等，导致两层胸膜相互粘连，消除了液体和气体积聚的空间。
中药治疗
胸膜炎恢复阶段及治愈后常有胸膜粘连出现，一般有不同程度的胸部闷重不适、胸痛等，深呼吸时明显。
胸膜粘连属中医学中的“胸痹”、“?C026?瘕”等范畴。
其病理特点属气滞血瘀。
笔者运用中药以活血化瘀为主治疗本病，疗效满意。
治疗方法
中药以活血化瘀、理气通络，散结止痛为主。
基本方：当归、川芎、元胡、枳壳、五灵脂、泽兰各15g，桃仁10～15g，红花、土虫各10g，莪术20g，丝瓜络、牡蛎(先煎)各30g。
日1剂，分3次水煎服。
18岁以下者量酌减。
乏力者加党参15g、黄芪25g、白术15g；盗汗者加地骨皮15g、百合15g、浮小麦15g；胸痛明显者加郁金15g、橘络15g；骨蒸潮热者加鳖甲20g、秦艽15g。
抗痨不足半年者继服三联或二联抗千万不能讳疾忌医
痨药至少达半年。
胸膜炎以结核性居多，可发生在任何年龄，以中青年多见，多伴有胸腔积液。
一旦失治、治疗不当或病情较重，极易合并胸膜粘连增厚，其发生机理为纤维蛋白沉着所致。
活血化瘀能促进纤维蛋白降解，最终病变软化、吸收，病情趋向痊愈。
本组的疗效分析结果：病史小于4个月的患者占治愈、显效、好转、无效患者的比例数分别为5/5、8/11、3/8、0/2，揭示及早治疗预后较好。