城镇污水排入排水管网许可申请表填写说明【模板】
城镇污水排入排水管网许可申请表
申请编号：受理编号：申请时刻：受理时刻：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：第一次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明一、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
二、表格利用黑色钢笔或签字笔填写，也可用运算机打印，笔迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、大体情形”和“二、排水管网情形”、“三、排水水质情形”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时刻”、“受理编号”、“受理时刻”等内容由发证机关填写。
4、本表一概用中文填写，数字均利用阿拉伯数字。
五、本表封面的“申请类别”一栏，申请人若是是第一次申请，请在“第一次申请”后的方括号内打勾；若是是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更从头申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；若是是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“大体情形”部份“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处置方式”如是委托处置，在相应的方框内打勾即可，如是自行处置，还需注明污水处置工艺。
六、“排水管网情形”需填写所有排水口设置情形，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情形”应依照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
八、本表在填写时如需加页，一概利用A4型纸。
九、复印件需加盖公章或法人签名。
一、大体情形二、排水管网情形三、排水水质情形（参照污水排入城镇下水道质标准的项目）注：一、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号别离填写各个排水口的水质情形。
二、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情形。
污水排入城镇排水管网许可申请表(1) - 副本
城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）****实业有限公司排水户****实业有限公司填表日期2020年*月申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
附件图1图1硫化罐冷凝水过程图附件图2图2 硫化罐冷凝水废水处理系统附件图3图3 化粪池+地下式一体化污水处理设备污泥回流附件图4图4 排水管网平面示意图4。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕一、基本情况申请单位××××××公司 单位地址 ×××市×××街（路）××号 邮 编 ×××× 营业执照注册号 ×××× 组织机构代码×××× 法定代表人 ×××× 电 话 ×××× 手 机×××× 联系人 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ××××排水户 ××××××公司 排水户业务类型医疗用水 排水户地址×××市×××街（路）××号 用水量（m 3/日） 排水量（m 3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中生产(含餐饮)污水量其中 生活污水量 32.46 32.46 0 25.09 0.8 24.29预处理方式 （□中打“√”）□自行处理 预处理 工艺 化粪池+生化+消毒处理工艺 □委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200 主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池化粪调节水解接触氧化消毒诊疗室化自来废水二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120氨氮≤25PH值6~9SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）门诊病房楼机房区食堂宿舍污水隔油池化粪池入市备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
污水排入排水管网许可申请表填写样板
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受理编号：申请编号：
受理时间：申请时间：
污水排入排水管网许可申请表
排水户名称（章）佛山保利房地产开发有限公司
排水项目名称TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目保
利华苑2、3、4座及地下室工程
填表日期年月日
申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕
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佛山市水务局编制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相
关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
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一、基本情况：
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污水处理工艺流程（框图，可附图）：按照实
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二、排水户排水水质情况
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三、审查、审批情况：
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城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2020城镇污水排入排水管网许可申请表样本
城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位名称（章）东莞********制衣有限公司排水户东莞********制衣有限公司填表日期2020年**月**日申请类别首次申请〔√〕延续申请〔〕变更申请〔〕施工排水〔〕东莞市生态环境局填写说明1、本表一式三份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
4、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延续申请”后的方括号内打勾；如果是申请施工作业排水许可证的，请在“施工排水”后的方括号内打勾。
5、“用水量”、“排水量”需提供相关依据。
6、“工业废水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
7、接驳公共管管道类型：污水管、合流管。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
10、各申请单位需完成填报附件《东莞市排水许可证审批信息统计表》，并提交可编辑电子版。
附图1：主要生产工艺及水污染物产生流程布匹出货图1-1 生产工艺及生产废水产生流程图1-2 生活污水、餐饮废水产生流程附图2：污水预处理工艺流程图例说明：图2-1 洗水废水预处理工艺流程图2-2生活污水、餐饮废水预处理工艺流程附件：《东莞市排水许可证审批信息统计表》2、各申请单位需完成填报附件《东莞市排水许可证审批信息统计表》，并提交可编辑电子版。
《污水排入城镇排水管网许可申请表》 - 2019
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）珠海市永刚塑料制品有限公司
排水户珠海市永刚塑料制品有限公司
填表日期年月日
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔√〕
一、基本情况
二、排水管网情况
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况
珠海市永刚塑料制品有限公司
雨水检测井生活污水检测井
工业污水检测点。
城镇污水排入排水管网许可申请表3(完整资料)
城镇污水排入排水管网许可申请表3(完整资料）(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）申请编号:受理编号：申请时间: 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份,申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况"、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间"等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
６、“排水管网情况"需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项.7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
８、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4型纸.9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道质标准的项目)注:1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况.2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况混凝土浇筑申报表本表由承包单位填报,一式二份。
城镇污水排入排水管网许可申请表
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
材料清单：一、首次或重新申报1、《城镇污水排入排水管网许可申请表》2、排水户内部排水管网、专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明等材料；3、按规定建设污水预处理设施的有关材料；4、排水隐蔽工程竣工报告（须经苏州工业园区清源华衍水务有限公司盖章确认）；5、申请受理之日前一个月内由具有计量认证资质的水质检测机构出具的污水水质、水量检测报告原件（已投产排水户提供）；6、拟排放污水的排水户出具的污水水质、水量预测报告原件（未投产排水户提供）；7、已安装的主要水污染物排放自动监测设备有关材料（列入重点排污单位名录的排水户提供）；8、按规定应提交的其他资料备注：排水户如果已取得环保验收合格通知书，可以提交环保验收合格通知书复印件而不提交上述2、3、4项材料；如果已取得环保部门颁发的《排污许可证》，可以提交《排污许可证》复印件而不提交上述5、6、7项材料；施工作业类排水户上述4、5、6、7项材料不需提交。
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况
二、排水管网情况
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。