2020年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南(精选)

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稳定性冠心病诊疗指南

稳定性冠心病诊疗指南稳定性冠心病诊疗指南1、引言1.1 背景1.2 目的1.3 适用范围1.4 文档组成2、术语解释2.1 异常心脏症状定义2.2 冠心病定义2.3 稳定性冠心病定义3、稳定性冠心病的临床特征3.1 症状3.2 心电图表现3.3 运动耐量3.4 心肌供血和冠状动脉造影3.5 其他实验室检查4、稳定性冠心病的危险因素评估4.1 非可逆危险因素4.2 可逆危险因素4.3 评估方法5、稳定性冠心病的治疗目标5.1 减轻症状5.2 改善生活质量5.3 预防心肌梗死、心力衰竭和猝死 5.4 控制冠心病进展5.5 并发症的预防6、稳定性冠心病的非药物治疗6.1 生活方式干预6.2 心理支持6.3 遗传咨询6.4 环境干预6.5 康复治疗7、稳定性冠心病的药物治疗 7.1 抗血小板治疗7.2 扩血管药物7.3 抗心绞痛药物7.4 抗高血压药物7.5 抗高血脂药物7.6 其他药物治疗8、心导管治疗8.1 食管超声心动图8.2 经皮冠状动脉介入治疗 8.3 心脏电生理检查8.4 心脏手术治疗9、并发症处理9.1 冠心病相关的并发症 9.2 治疗并发症的一般措施 9.3 特殊并发症处理附件：附件1：稳定性冠心病诊断标准附件2：稳定性冠心病药物治疗方案附件3：稳定性冠心病介入治疗示意图附件4：相关实验室检查指南法律名词及注释：1、冠心病：一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血症状的心血管疾病。

2、稳定性冠心病：指冠心病患者在相对稳定状态下出现心绞痛或心肌缺血的症状。

3、心肌梗死：心肌血液供应中断导致的心肌组织坏死。

4、心力衰竭：心脏无法有效泵血，导致血液循环障碍和器官功能衰竭。

5、猝死：突然发生的死亡，可能由心脏停止跳动引起。

6、生活质量：个人生活中与健康状况有关的体验和满意度。

7、遗传咨询：通过遗传咨询师对遗传疾病患者进行家族调查和遗传风险评估。

8、环境干预：改变生活环境以减少某些心脏病危险因素的措施。

2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南引言：稳定性冠心病是一种常见的心血管疾病，其诊断与治疗一直是医学领域的热点问题。

近年来，随着医学技术的不断发展，稳定性冠心病的诊断与治疗方法也得到了不断的改进和完善。

中国稳定性冠心病诊断与治疗指南的发布，为临床医生提供了更为详细和具体的诊断与治疗建议，对于提高稳定性冠心病的治疗水平和生活质量具有重要意义。

关键词：稳定性冠心病、诊断、治疗、指南一、诊断标准稳定性冠心病的诊断主要依据患者的临床症状和相应的检查结果。

一般来说，患者会出现胸痛、胸闷、气短等不适症状，心电图和冠状动脉造影等检查结果也会出现相应的异常。

此外，根据患者的病史、家族史、生活方式等因素，也可以对病情进行综合评估。

二、治疗方法稳定性冠心病的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。

药物治疗是基础治疗，主要包括抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物等。

介入治疗是一种常用的手术治疗方法，可以通过冠状动脉成形术等方法改善冠状动脉狭窄的情况。

对于病情较为严重的患者，手术治疗也是一种有效的治疗方法。

三、预防措施预防措施是提高稳定性冠心病生活质量的重要手段。

患者应该注意控制血压、血糖和血脂等危险因素，保持健康的生活方式，如低盐、低脂、适量运动、戒烟限酒等。

此外，定期进行体检和相应的检查也是预防措施的重要一环。

四、管理建议对于稳定性冠心病患者，医院和医生应该提供全面的管理和治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预和心理支持等。

同时，医院还应该建立完善的随访制度，及时了解患者的病情变化和治疗效果，以便及时调整治疗方案。

五、案例分析通过分析一些典型案例，我们可以更好地理解稳定性冠心病的诊断与治疗方法。

例如，一位55岁的男性患者，因胸痛、胸闷等症状就诊，心电图和冠状动脉造影检查结果提示冠状动脉狭窄。

经过药物治疗和生活方式干预后，患者的症状得到明显缓解，治疗效果良好。

2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识(全文)

2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识（全文）目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的４０％以上，为我国居民的首位死因。

冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。

心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。

目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。

我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。

中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。

充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。

中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。

本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。

中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。

１适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。

稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。

２康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。

稳定性冠心病诊断与治疗指南(二)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（二）危险分层对诊断为SCAD的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。

各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：（1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；（2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；（3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；（4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。

本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率＜1％，中等风险指年死亡率1％~3％，高风险指年死亡率＞3％[32]。

各种无创检查方法判断预后风险的定义见表7，其用于危险分层的推荐见表8、9。

长期动态评估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。

在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。

对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（表10）。

治疗建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1）。

PTP为验前概率，CAG为冠状动脉造影，FFR为血流储备分数图1 确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略一、药物治疗SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。

（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）。

缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。

1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。

β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。

2020年冠心病(精选)

中段间损阶伤动脉粥样纤斑硬维块化
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始从30岁
从40岁
主开要始为脂肪开平始滑栓塞
积聚
肌细出血
8
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常脂肪条纹纤维斑粥块样硬化裂斑隙斑块和块血破栓溃不心形/稳心肌成定绞梗性痛死}SAC
缺
血性中
风/TIA
严重
临床无症状稳定性心绞痛间歇性跛行
冠心病
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1
讲授目的和要求 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则
2
动脉粥样硬化（atherosclerosis）定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小
冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段
大脑
胸骨后及左臂内侧
16
病理解剖
➢冠状动脉狭窄发生率 ▪ 左前降支(LAD) ▪ 右冠状动脉(RCA) ▪ 左回旋支(LCX) ▪ 左主干(LM) ➢至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征
• 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死
• 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰
竭和心律失常
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
13
急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）

稳定性冠心病基层诊疗指南

04
性发病率略高于女性。
冠心病的分类
稳定性冠心病：指冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血，但病情相对稳定，无急性心肌梗死或心力
衰竭等严重并发症。
急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血、缺氧，进
而引起心肌坏死。
不稳定性冠心病：指冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血，病情不稳定，易发生急性心肌梗死或心
力衰竭等严重并发症。
心力衰竭：指由于各种原因导致的心脏功能不全，无法满足全身组织器官的血液供应，导致呼吸
困难、水肿等症状。
冠心病的危害
01
心肌缺血：导致胸痛、心悸、呼吸困难等症
状
02
心力衰竭：心脏功能下降，影响生活质量
和预期寿命
03
心律失常：可能导致猝死等
严重后果
04
心肌梗死：危及生命，需要
辅助检查
01
心电图：检查心脏电活动，判断心肌
缺血、心律失常等情况
02
超声心动图：检查心脏结构和功能，了
解心脏瓣膜、心肌、心包等病变情况
03
心肌酶学检查：检测心肌损伤标志物，
判断心肌缺血、梗死等情况
04
冠状动脉造影：检查冠状动脉狭窄、阻
塞等情况，为介入治疗提供依据
诊断标准
病史：患者有胸痛、胸闷、心悸等症状心脏超声：显示心肌肥厚、瓣膜病变等冠脉造影：显示冠状动脉狭窄或阻塞心电图负荷试验：显示心肌缺血或心律失常基因检测：显示遗传性心脏病基因突变
03
控制体重：保持正常，避免过度紧张和焦虑
02
适量运动：每周至少150分钟的中等强度有氧运动
04
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，避免二手烟
06

2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南稳定性冠心病是中国心血管疾病的一种常见类型，严重威胁着人们的健康。

为了更好地指导临床实践，中国心脏学会和心血管疾病防治协会联合发布了《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。

稳定性冠心病是指一种慢性、稳定性的心肌缺血，通常表现为心绞痛、胸痛、气短、乏力等症状，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化。

本指南旨在为临床医生提供详尽的稳定性冠心病诊断与治疗方法，以降低患者的发病率和死亡率。

诊断是治疗稳定性冠心病的关键步骤。

指南提出了以下诊断方法：1、症状评估：详细了解患者的病史，特别是心绞痛、胸痛等症状的特征和频率。

2、体格检查：观察患者的生命体征，特别是心率和血压。

3、实验室检查：检测患者的血液生化指标，如胆固醇、血糖等。

4、心电图：检测心脏的电活动，以发现心肌缺血或梗死。

5、影像学检查：如超声心动图、冠状动脉造影等，直接观察心脏结构和血管情况。

在治疗方面，本指南提出了以下策略：1、药物治疗：使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、降脂药物等，以缓解症状、预防心肌缺血。

2、血运重建：对于严重的冠状动脉狭窄或闭塞，可以采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等方法，恢复心肌供血。

3、生活方式的改变：建议患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持健康的饮食和体重，同时进行适当的运动。

此外，本指南还强调了预防措施的重要性，包括一级预防和二级预防。

一级预防是指通过控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，来预防冠心病的发生。

二级预防则是通过早期诊断和治疗，来延缓或防止病情的恶化。

总的来说，《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》为临床医生提供了全面、科学的诊断和治疗方法，有助于提高稳定性冠心病的治疗效果，降低患者的发病率和死亡率。

同时，本指南也强调了预防措施的重要性，通过控制危险因素和早期干预，可以有效地预防和延缓冠心病的发生。

2020年ESC冠心病患者双抗治疗指南简读(精选)

DAPT合并或不合并OAC治疗期间的出血事件及其对策轻微出血事件
➢1. 定义：不需要药物干预或进一步评估的出血事件（皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的结膜出血）
➢2. 对策（1）继续双抗（2）继续口服OAC或者跳过一次再服用OAC；
（3）其他措施：缓解病人焦虑，与病人谈论和确定可能的预防策略，
要性。
告诉病人药物治疗依从性的重
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Dr.Feng
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第二代：氯吡格雷
第三代：普拉格雷
ATP类似物
坎格雷洛
短效药物，静脉注射后几分钟起效，停4 止
不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同
在体内无生物转化
替格
瑞普洛拉格氯雷吡格雷
活性代
水化作用
•氯吡格谢雷产：物 Schö✓m前ig体A药中. 物N间，E代n2g步l J M36e1d:1代1200谢80–9活; 谢前1化1产体1，1物药起.
14
*右上有角标的表示次 15
16
17
18
不同性别和特殊人群中的DAPT建议 1. 在男性和女性患者中，DAPT的类型和持续时间是相似的（Ⅰ） 2. 在治疗过程中，有可控的出血并发症，指南推荐再次评估DAPT的类型、剂量和持续时间（I） 3. 在有或无糖尿病患者中，DAPT的时间和类型是相似的（Ⅱa ） 4 .在之前有血栓的患者中，特别是不存在相19 关的
•普拉格雷： ✓前体药物，1步代谢活化，起效较快

2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南(冠心病)

1.慢性稳定性劳力型心绞痛 2.缺血性心肌病 3.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
冠心病知识
3
诊断一、症状
与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：胸骨体之后（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感（3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟（4）诱因：与劳累或情绪激动相关
冠心病知识
20
运动或药物负荷影像学检查的推荐
冠心病知识
21
九、冠状动脉CT血管成像
冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography， CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉 CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉 CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。
冠心病知识
13
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。
部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。
经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。
另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intimamediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
冠心病知识
30
长期动态评估

稳定性冠心病基层诊疗指南(2020全文版)

稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态［1］。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》［2］中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。

冠状动脉CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。

然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。

（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。

基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%［3］。

冠心病诊断与治疗指南ppt课件(2024)

2024/1/30
治疗手段和技术有待进一步完善
虽然介入治疗和药物治疗等手段不断发展，但仍存在部分患者治疗效果不佳或出现并发症等问题。
患者管理和康复体系不健全
冠心病患者需要长期管理和康复，但目前患者管理和康复体系尚不完善，影响患者预后和生活质量。
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未来发展趋势预测
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精准医疗和个体化治疗将成为趋势
生活方式调整
饮食、运动、戒烟等。
2024/1/30
药物治疗
药物种类、作用机制、副作用等。
介入治疗和手术治疗
适用人群、手术过程、术后管理等。
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心理支持重要性
减轻焦虑和恐惧
帮助患者缓解对疾病的担忧和不安。
提高治疗依从性
增强患者对治疗方案的信任和配合度。
改善生活质量
促进患者身心健康，提高生活质量。
综合康复和长期管理将成为重点
未来冠心病康复和长期管理将得到更多关注，建立完善的患者管理和康复体系，提高患者预后和生活质量。
26
THANKS
感谢观看
2024/1/30
27
脑卒中预防
对于合并房颤的冠心病患者，应使用抗凝药物以预防脑卒中发生。
外周动脉疾病处理
针对合并外周动脉疾病的患者，可采用药物治疗、血管介入或外科手术等方法进行治疗。
2024/1/30
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05
患者教育与心理支持
Chapter
2024/1/30
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患者教育内容
冠心病的基本知识
包括定义、症状、危险因素等。
2024/1/30
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家属参与和支持
2024/1/30
家属的角色
提供情感支持、协助照顾患者等。

稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识

稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识冠心病是临床上常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康，疾病负担较大。

心理问题不仅影响冠心病的发生、发展和治疗，同时还影响患者预后。

心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化。

该问题在基层临床实践中尤为突出。

目前已有《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》《稳定性冠心病基层合理用药指南》和《冠心病心脏康复基层合理用药指南》等可指导基层医师对冠心病进行规范诊疗，但尚缺乏稳定性冠心病合并心理问题诊疗的基层规范。

本共识针对SCAD合并心理问题的流行病学、发病机制、诊断和治疗、基层随访及管理等内容进行了阐述，旨在为基层医疗卫生机构的全科医师、心血管内科医师接诊成年SCAD患者提供指导。

一、概述（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其与冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（冠心病）。

冠心病主要包括两大类，即SCAD和急性冠状动脉综合征。

SCAD亦称为慢性冠状动脉综合征，主要分为3类，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、ACS之后稳定的病程阶段。

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，典型临床表现为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

ACS之后稳定的病程阶段，患者通常无症状，处于长期、静止、无典型缺血症状的状态。

SCAD合并心理问题是心脏心理（双心）疾病的一种。

双心医学是研究和处理心血管疾病合并精神心理问题的学科，是从身体、心理、社会整体上防治双心疾病的学科体系，最终目标是改善患者心血管疾病的预后，实现患者躯体和心理康复，达到心身同治的目的。

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评估心血管
检方危
查法险
因
素
及
判
断
11
五、心电图检查
• 对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。 • 静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的
某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。 • 静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。 • 动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。 • 所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）； • 所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，
• （1）部位：胸骨体之后
• （2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感
• （3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟
• （4）诱因：与劳累或情绪激动相关
4
心绞痛分级
• 加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。 • Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛； • Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一
16
运动负荷心电图推荐
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（二）负荷影像检查
• 1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。
者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增
厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。
15
八、诊断心肌缺血的负荷试验
• （一）负荷心电图 • 负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP
（15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。 • 负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运
动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。但约15%的SCAD患者的稳定性冠心病（stable coronary artery disease，
SCAD）包括3种情况：
•
1.慢性稳定性劳力型心绞痛
•
2.缺血性心肌病
•
3.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）
之后稳定的病程阶段。
3
诊断一、症状
•
与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径。
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LVEF≥50%，根据PTP决定后续诊断路径。
• （1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。 • （2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无
创性影像学检查，则优先选择后者。 • （3）65%<PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。 • （4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药
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（二）负荷影像检查
• 2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。
C）； • 对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。
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六、胸部X线检查
• 胸痛患者应常规行胸部X线检查。 • 对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。 • 但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。 • 另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。 • 心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）； • 疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。
有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）
低概率中低概中高概高概率
PTP<1 率
率
PTP>8
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PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。
左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） <50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。
般情况下平地步行200 m 以上或登楼一层以上受限； • Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛； • Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
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• 对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。
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二、验前概率（pre-test probability， PTP）
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七、超声检查
• 静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。
• 部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。
• 经胸超声心动图还有助于排除其
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七、超声检查
•
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，
B）；
•
对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患
中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
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推荐类别的定义
• Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 • Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 • Ⅱa 类：/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。 • Ⅱb 类：/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。 • Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使
物治疗或有创性检查和治疗。
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三、体征
•
心绞痛通常无特异性体征。
• 胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。
•
体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心
肌病引起的胸痛有重要意义。
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四、实验室预后的重要