“内涵质量提升年”活动实施方案

“内涵质量提升年”活动实施方案根据区卫生局文件要求，我院决定，在去年开展“作风大转变、质量大提升年”活动的基础上，2014年在我院全面开展以强化科学管理、规范医疗行为、落实医疗核心制度、提升内涵质量、提高社会效益为重点的“内涵质量提升年”活动，特制定如下实施方案：

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导，结合党的群众路线教育实践活动，以服务发展、服务基层、服务群众为宗旨，以加强管理、强化服务、提升内涵质量为核心，以建设“优质高效、德艺双馨、业务精湛、作风优良”的医疗卫生队伍为抓手，以人民群众满意为标准，以制度建设为根本，强化卫生行政管理和医疗服务质量长效机制建设，以抓铁有痕的精神和壮士断腕的勇气，认真解决我院存在的作风不实、服务不优、工作不细、要求不高、节奏不快、纪律不严等沉疴顽疾，努力实现医疗卫生服务内涵质量有较大的提升，为我区妇幼保健卫生事业又好又快发展提供坚强有力的作风和制度保障。

二、目标任务

（一）工作作风明显转变。在2013年“作风大转变、质量大提升年”活动的基础上，扎实开展“学习贯彻三中全会精神、提高执行力”大讨论活动，确保我院服务质量有新提升，服务态度有新转变，服务环境有新变化，行业形象有新起色，以优质服务提高社会满意度，力争在2014年行风评议中争先进位。

（二）服务质量明显提高。广大医务工作者牢固树立质量意识，

以质量求生存，以质量求发展，以质量求效益，把质量贯穿到服务的各个环节，做到质量常抓不懈，态度热情周到，流程简明快捷，行为文明规范，措施便民利民，环境舒适安全，为群众就医提供全程优质温馨服务，努力实现医疗卫生服务零投诉。

（三）内部管理更加规范。结合区委及局党委开展的“学习贯彻三中全会精神，提高执行力”大讨论活动，强化领导班子“以人为本，科学发展”的理念，进一步建立健全各项管理制度，用正确的人在正确的时间做正确的事，确保医疗质量和安全；积极探索效率优先、兼顾公平，分配向重点岗位倾斜的人事分配制度和临时工工作考核方案，让优秀人才有地位、有作为、有施展才华的动力和舞台。

（四）环境更加优美。扎实开展“保洁到位、整治到位、装点到位、增亮到位、补绿到位”的环境整治活动，使单位环境更加整洁、亮丽、优美。

三、组织机构

为了加强对“内涵质量提升年”活动的组织领导，我院成立活动领导小组，院长任组长，其余副职领导任副组长，各科室主任为成员。领导小组设在医务科，负责日常工作。

四、活动内容

（一）、加强作风建设，锤炼过硬的妇幼保健卫生队伍

认真学习中央政治局“八项规定”、区委《关于改进干部作风、密切联系群众“八个严肃、三十个不准”的规定》、局党委《改进工作作风密切联系群众若干规定》、《卫生系统干部职工“八要八不要”行为规范和八条纪律要求》，深入开展“学习三中全会精

神、提高执行力”大讨论活动，切实解决我院存在的能力不足、工作平庸、效率不高，有章不循、自由散漫，精神不振、缺乏进取意识，各自为政、缺乏大局意识等六个方面的问题；强化干部职工的责任意识、质量意识、群众意识、服务意识、大局意识、纪律意识和廉洁意识，加强行业作风建设和效能建设，切实把全院干部职工的思想和行动统一到院党支部及院务会的决策部署上来，统一到当前开展的党的群众路线教育实践活动上来，把智慧和力量汇集到推动全院妇幼保健卫生事业发展上来，激发全院干部职工献身妇幼保健卫生事业的积极性和创造性，增强全员的凝聚力和影响力，努力打造一支作风过硬、业务精湛、服务一流的妇幼保健卫生队伍，让患者满意、社会满意、政府满意。

（二）、加强文化建设，努力提升我院软实力

文化建设是单位综合实力的展现，是文明程度的反映，是推动妇幼保健卫生工作科学发展、持续发展的有效途径，也是凝聚、稳定医疗卫生队伍的力量源泉。2014年，我院要以建设具有“昂扬向上、催人奋进、敬业守德、勇于担当、乐于奉献”的单位文化为基本任务，以营造特色鲜明、内涵丰富的单位文化为重点，不断深化以病人为中心的服务理念，塑造良好的单位形象。要结合行业特点，利用“5.12”护士节等重大节日，宣传“救死扶伤”的高尚医德，以此为基础树立全院干部职工职业道德基本要求，通过学习先进、评选先进、树立典型，引导全院干部职工形成高尚的社会责任、道德诉求和价值取向，弘扬正气，凝聚正能量，提升单位软实力。

（三）、增强质量管理意识，完善质控组织及制度

依据我院创建二级甲等妇幼保健院的要求及妇幼工作特点，我院将经常性地对医务人员进行医疗质量、医疗安全及相关法律法规等方面的学习教育，使全体医护人员充分认识到医疗质量是单位生存之本、发展之本。建立健全院级、职能部门及科室三级质量管理组织及委员会，共同参与医疗质量各环节的计划、组织、协调、控制和服务保障工作。各个组织均要制定相应的工作制度、职责、考核方案，院质量管理委员会由院长任主任，职能部门和相关科室专家（业务骨干）为成员，办公室设在医务科（医疗组），对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效管控；科室应成立质控小组，科主任任组长，一名副主任医师和护士长为成员，负责本科日常医疗质量管理。我院每季度要按科室进行一次医疗质量大检查，半年召开一次医疗质量分析会，检查分析存在的问题，提出整改措施，并督促相关人员认真落实，年终进行全面总结，并将相关情况专题向区卫生局汇报。

（四）、多措并举，努力提升医疗服务质量

1、狠抓病历质控。各医疗单位要组织医务人员系统地学习《医疗机构病历管理规定（2013版）》、《病历书写基本规范（2012年版）》、《电子病历基本规范（试行）》，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。把好在架病历质量控制环节关口，完善病历书写自查、科室监控、院级督查的检查机制。制订《医疗质量考核奖惩管理办法》，考核后及时兑现奖惩。在病历质量控制中特别要注重抓好外科、妇产科、儿科、内科等高风险科室病历的质量。科室主任是把好病历质量的直接责任人，应及时查看本科室病历书写完成情况、质量好坏，督促有关人员按时按质完成

病历书写，做到病历不完成不下班、缺陷病历不出科室。医务科要定期或不定期进行检查，对存在的问题及时向各临床科室反馈，并督促落实整改。出科病历必须经质控人员及科主任审签后上交，病案室对出科病历进行检查、登记，合格者方能归档，对缺陷病历应及时通知责任人进行完善。严格执行病历查阅、借阅、复印等制度，对损坏、遗失、随意涂改病历者要进行严肃处理。要通过院、科病历质量监控制度的落实，确保病历甲级率在95%以上，无丙级病历。我院要进一步完善临床路径管理，规范开展诊疗活动。为了迎接区卫生局专家组的检查，我院医务科在每季度前一周从病历、处方等医疗文书书写、院感管理、抗生素应用、医疗核心制度落实、医疗质量控制、护理质量等方面，对各科室医疗质量进行一次自我检查，并积极配合局专家组，并将检查结果在全院通报。

2、全面落实医疗核心制度。在临床医疗工作中，院长要带头抓核心制度落实，职能部门和科室负责人要认真执行，并经常检查交接班制度、会诊制度、三级查房制度、分级护理制度、新技术准入制度、术前讨论制度、首诊负责制、查对制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、死亡病例讨论制度等核心制度在每个环节的执行情况，发现问题及时纠正，确保各项核心制度在整个医疗过程中得到充分体现，并在各种文书中规范记录。

3、认真落实医院感染控制工作。制定医院感染知识培训计划，对医务人员、保洁人员和新上岗人员、实习、进修医生进行院感知识培训，开展院感知识培训和无菌技术操作考核，确保人人过

关。强化重点科室、重点环节、重点部位的定期巡检，做到重点管理，完善高危科室的医院感染监测体系，将感染控制关口前移，特别是手术病人，必须进行传染病“四项”检查，杜绝隐患，保障医疗安全。每季度要对临床科室和重点部位进行空气、消毒灭菌效果及手卫生的监测，每月进行无菌物品监测，每月对处理后的污水进行监测，每季度对医疗废物暂存点进行环境监测。进一步把好一次性医疗用品及消毒药械的索证关，一次性医疗用品和消毒药械索证齐全，使用符合医院感染控制的要求，达到消毒灭菌效果，杜绝重复使用。执行手卫生规范，加强手卫生管理，每个诊室配设流水洗手池、洗手液、干手设施，医护人员在接诊完每个患者后，及时洗手。医疗废物和污水处置严格执行《医疗废物管理条例》的规定，回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字,用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。为工作人员配备必要的个人防护用品，各临床科室医疗废弃物要分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合“五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。

4、切实做好门、急诊工作。加强技术力量配备，安排主治医师以上人员出诊，提高疑难重症的首诊确诊率，努力减少病人复诊次数和不必要的医药费用。要严格执行首诊负责制、专科会诊制。对门诊病历、处方质量，按标准定期检查、点评，奖优罚劣。建立急救领导小组及急救分队，制定突发重大灾害事故应急处理预案，定期组织演练，提高应急救治能力。抢救设备、设施要运转正常，宁可备而不用，不可用而无备，使抢救仪器完好率、急救药品准备率100%，急诊抢救成功率＞85%。合理使用抗生素，

要按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用管理办法》，严格执行抗生素使用规定，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%的规定。每季度最少督导1次，发现问题、及时纠正。

5、加强辅诊质量控制。对医技科室，要求做到检查及时、操作规范、结果准确、报告规范。要定期、不定期对医技科室工作流程、操作规程、报告质量、室内质控进行检查，对仪器保养、医学计量进行抽查。建立临床医师信息反馈、会审制度，组织年轻临床、医技科室医师短期轮转，以提高辅诊质量和鉴别诊断能力。加强医疗放射防护，严格执行《放射卫生管理条例》等法规，严格掌握放射检查适应症（尤其是妇女儿童），杜绝安全隐患，必须为工作人员和接受放射检查的患者配备防护用品，新建或新安装含有放射线的科室和设备，必须经环保和卫生监督部门的环评、监测，取得许可后方可投入使用，积极做好放射线监测，防止射线外溢造成事故和人身伤害。

6、抓好疑难、危重病人诊治。加强医务人员培训，积极开展病例讨论、学术交流、专家讲座，以提高疑难病的诊治水平和危重病人的救治能力。凡遇疑难病例均须由医务科组织全院专家会诊或请外院专家指导，有效提高疑难病诊治质量。遇重大抢救和大手术时，分管副院长或院长必须现场指挥，医务科全力协调，相关科室人员密切配合，高质量完成院内、外急诊救治任务，保证医疗质量，防止医疗事故的发生。对无条件救治的疑难、危重病人，要及时向上级医院转诊，不得截留病人。

7、继续落实医务人员“4个内部公示制度”（医生病员量、

抗菌素使用量、住院自费比例、患者投诉和表扬情况）和“医疗机构8个排队制度”（药品收入占总收入比例、中药收入占药品总收入比例、平均住院费及自费比例、平均门诊费、门诊输液人次占总人次比例、单病种平均费用、大型设备检查阳性率、患者满意率）。每季度对该制度落实情况进行一次检查，并进行通报，作为科室及个人绩效考核的重要内容。

9、深入推进“优质护理服务示范工程”，全面提升护理质量。通过举办年轻护士规范化培训，开展护理岗位技能竞赛等活动，努力提高全院护理工作整体水平。通过患者及科主任评价护士等方法，奖优罚劣，提高护士工作的积极性。

10、加强人才培养和专科建设。重视人才培养，在大力引进人才的同时，采取多种途径、多种方式抓好医务人员的培养和继续医学教育，重点加强“三基三严”训练，尤其要抓好基本技能操作训练，通过培训、演示、练习、考试等多种手段，提高医务人员的业务素质。每季度对三分之一的科室和医务人员进行一次“三基”考试，反复循环。鼓励撰写学术论文，积极支持医务人员参加院内外学术交流。克服困难，参加上级组织的中、长期免费培训，多选派业务骨干到上级医院进修、深造，。继续加强重点专科、重点学科达标建设，鼓励开展新业务、新技术，引领整体服务能力提升，科主任、护士长，不仅要有过硬的业务技术，还要加强管理知识的学习、运用，充分发挥科主任、护士长在科室质量管理中的核心作用。

（五）、改善医院环境布局，营造温馨就医氛围

1、优化就医环境。院内的建筑结构和科室布局从病人的就医

需要出发，尽可能地方便病人，装饰装修环保，室内外干净、整洁，要改造所有低矮狭小的窗口，实行发药柜台式服务，缩短药师与患者之间的距离，方便药师为患者提供药物咨询服务。楼道、厕所设置扶手，各种指示标志清晰、明了、醒目。重视医院内外的绿化美化，通过植树造绿、使医院绿化覆盖率达到40%以上。在医院建设时，结合我院实际给医务人员和患者留有必要的室外散步、呼吸新鲜空气的场所，留足患者就医所需要的停车位，处处体现出对病人的关爱。

2、快捷服务，缩短病人等候时间。重点推进无假日门诊、便民门诊、同级医疗机构检查结果互认等惠民便民措施，增加服务项目，提高服务质量，切实解决医疗机构“三长一短”（挂号、检查、取药时间长，诊疗时间短）问题，进一步优化服务流程，既要落实每诊次患者就诊时间不少于10分钟的规定，又要解决患者在不该排队的地方排队的问题；急诊抢救工作必须有主治医师以上人员指导或主持，急诊会诊8分钟内必须到位，急诊留观时间≤72小时。医技科室应做到随到随查，检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟，其他检查项目当日下午两点前必须出具检查报告单。

（六）、抓好医疗纠纷防范，杜绝医疗安全事件发生。

1、健全医院投诉管理组织，加强对医疗纠纷防范的领导，成立医疗纠纷预防与处理机构，积极主动地处理医疗纠纷，有效化解医患矛盾。

2、加强内部管理，扎实落实医疗核心制度，强化医疗安全管理，搞好“平安单位”创建。

3、加强两个准入和两个监管。即加强医护人员准入和执业行为监管、加强医疗技术准入和应用监管。严格执行《执业医师法》、《护士条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，做好机构、诊疗项目和人员准入申报工作，开展新的医疗服务项目要及时向区卫生局申报，批准后方可开展业务。依法把好新进人员医师资格和医师、护士执业注册审核关，加强对见习、实习、进修医师执业行为的管理。

4、认真贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规和文件精神，规范医疗行为。我院将组织师资，按季度对全院医护人员举办院感知识、法律法规、抗菌药物临床应用和医疗文书书写等培训，进一步提高医务人员的法律意识和业务水平。

5、严格执行患者及家属的知情告知义务，规范完成知情同意书、授权委托书、特殊检查、特殊治疗同意书、重大手术计划报告书、危重病人通知单等，尊重患者知情权和选择权，避免医疗纠纷发生。

6、制定医患纠纷评析和责任追究制度。切实做到“三个不放过”：即问题未查清楚不放过，当事人未处理不放过，防范措施未落实不放过。

7、加强医务人员语言和非语言沟通技巧培训。采取灵活多样

的方式对医务人员进行礼仪知识培训，全体医务人员须学会与患者的有效沟通方式、方法，最大限度地降低医患矛盾和医疗纠纷。对一些医疗风险较大的患者，还要进行医政风险（院医务科参与）谈话，规范手术审批，避免一些不该发生的医疗纠纷发生。