产前咨询与产前诊断
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ONTD筛查
以2.0MOM 为cut of值, 91%ONTD被检 出,7.2%假阴性率 15-22周,最佳检测时间是16-15周 aFP增高可能有低估胎龄、多胎、死胎、腹 裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道梗 阻和闭锁、畸胎瘤、水囊状淋巴瘤、羊膜 带综合征、孕妇肿瘤及正常妊娠
产前诊断的指征
分类
常染色体结构异常: del、t、 r 、inv、 ins
性染色体结构异常: XXp-、XXq- 、脆X
Biblioteka Baidu
单基因病
由单个突变基因引起 符合孟德尔式遗传
分类
常染色体显性遗传:如短指(趾)症 常染色体隐性遗传:如白化病 PKU
性连锁遗传
X连锁显性遗传:如抗维生素D性佝偻病 X连锁隐性遗传:如DMD
两低一高AFP
ONTD筛查
1977年,首次报道血清中aFP水平升高和开放性 神经管畸形有关 aFP是一种糖蛋白,妊娠早期由卵黄囊合成,之后 由消化道和肝脏合成 孕13周前在胎儿血清及羊水中稳定升高,其后迅 速下降 通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环妊12周 后母体血清aFP稳步增高
羊水过多或过少 胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的 物质 有遗传病家族史或曾经生过先天性严重 缺陷婴儿 年龄大于35岁 筛查高风险者
产前诊断的技术
超声检查 介入性手段
羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查
植入前遗传学诊断(PGD)
未成熟的神经系统对其尤为敏感 汞:先天性水俣病(胎儿甲基汞中 毒)出生后6个月出现症状,表现 为严重精神迟钝、协调障碍、语言 困难和生长发育不良等。
产前诊断
产前诊断(prenatal
diagnosis),又称宫 内诊断 (intrauterine diagnosis),是指 在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是 否患有某种遗传病或先天性疾病的一 种手段,是由人类细胞遗传学、分子 遗传学、生物化学和临床医学实践紧 密结合的一门学科。
红绿色盲 Y连锁遗传:如外耳道多毛症 视网膜色素变 性
常染色体显性遗传
致病基因在常染色体上,遗传与性别无 关,男女患病机会均等 患者双亲之一常常是患者,且一般为杂 合体发病 患者同胞中约有1/2也为患者 患者子女中约有1/2发病,即患者每生育 一次,都有1/2的可能生出该病患儿 每代都可出现患者,即具有连续性
多基因遗传病
NTD 、唇腭裂、先心、先天性巨结肠、先天性髋 脱臼、高血压、糖尿病
复发风险一般不超过5~10%
随患者之间亲属级别的降低复发风险逐渐降低; 家庭中同一种病的患病人数多复发风险越高;患 者的病情越严重亲属的发病风险越大;近亲婚配 的后代发病风险增加
胚胎胎儿期有害因素
生物致畸因子:主要为TORCH感
产前诊断 安全:与之相关的流产率仅0.5%
绒毛活检(CVS)
活检时间:孕9周以后 方法:B超引导下经腹CVS,或经宫颈CVS 用于胎儿染色体和基因分析 染色体制备方法:培养法,直接法已经淘 汰 安全:B超引导下经腹CVS的流产率不到1%
胎血取样
从脐静脉取血,很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血 操作的时间窗为18周至分娩
染 非生物致畸因子:指一些理化因素, 如药物、电离辐射、射线、吸烟、 酗酒等
TORCH
T:toxoplasma,弓形体 R:rubella
virus,风疹病毒 C:cytomegalo virus,CMV,巨 细胞病毒 H:herpes simplex virus,HSV, 单纯疱疹病毒 O:others,其他
群体中男性患者远多于女性患者 双亲无病时,儿子可能发病,女儿
不会发病 在非突变家系中,由于交叉遗传, 患者的男性亲属中可能有本病患者, 但其他亲戚不可能患病
X连锁显性遗传病
女性患者多于男性患者,约呈2:1,但
女性患者病情常较轻 患者双亲中必有一方为本病患者 女性患者的子女中,各有1/2为患者 男性患者的后代中,女儿都患病,儿 子都正常 每代都可出现患者,可见连续遗传
产前筛查
筛查原则(WHO) 疾病明确、危害严重 发病率相对高人群分布明确 具有简单安全的筛查办法 效益-筛查费用低(与出生儿负担相比) 有确诊方法 有对筛查阳性者的咨询条件 有有效的疾病处理方法
Down Syndrome筛查
Down’s Syndrome是一种常见染色体疾病, 在新生儿中发病率约为1/750-1000 根据中国优生科学协会的推算,每年约有 26600个DS儿出生 目前我国有大约60万以上的DS患者
分类
染色体数目异常 染色体结构异常
染色体数目异常
常染色体数目异常
主要包括三体综合征和多倍体以及嵌合 体
性染色体数目异常
共同临床特征为性发育不全或两性畸形 (Klinefelter综合征、Turner综合征)
染色体结构异常
原因
染色体发生断裂后,断片的缺失或断 片的异常重接,或双亲之一是染色体平 衡易位或倒位的携带者
美国食品和药物管理局(FDA)
A类:对胎儿不显示危害,如一般剂量的多种维生素 B类:对动物和人类无明显危害, 包括动物试验无胎儿危害,无人类 研究对照或动物有不良反应,在孕妇中未显示,如青霉素、头孢 类、洁霉素、红霉素、乙胺丁醇 C类:对动物、人类的对照研究中,动物显示不良反应(致畸或影响 胚胎),无孕妇的对照研究或与动物反应不同,人类和动物实验 均无资料,此类药物仅在需要大于危害 情况下应用,如庆大霉素 喹诺酮类、异烟肼和抗病毒类药 D类:对胎儿有危害,从治疗利益考虑应用。此类药物应注明“警告” 如抗癫痫药物、抗肿瘤药物 X类:人类和动物实验或实际经验已显示胎儿畸形,这类药物必须注 明“孕妇禁用”。 如异维甲酸、乙烯雌酚
谢谢
电离辐射引起的出生缺陷
妊娠期接受腹部放疗,可能对胚胎产生有 害影响,吸收剂量超过0.5Gy,有致畸影响 孕妇接受一般X线照射,引起胚胎发育异常 的危险度很低 小头畸形是主要畸形表现,其他包括智力 低下、生长迟缓和致癌作用(如儿童白血 病)
金属毒物与出生缺陷
铅:具有明显的神经毒作用,发育
咨询的内容和过程
收集信息:先证者的病史,绘制家系图,填表 明确诊断:体检、化验、特殊检查、多科会诊 确定遗传方式和再发风险 一般风险率 近似群体 轻度风险率 高度风险率 10%以上 是否可再次妊娠:根据再发风险高低和有无产前 诊断方法决定
造成出生缺陷的风险因素
遗传性(30%) 胚胎胎儿期获得性(70%)
Down Syndrome筛查
MOM:(Multiples of the normal gestation-specific Median)正常妊娠 特定期中位数的倍 数
Down Syndrome筛查
uE3 f-β-HCG 风险值1/270-280作为cut of值 风险值不是诊断值, 阳性预测率为1-2% 年龄、体重、吸烟、胎龄以及
孕期用药原则
孕妇不随意用药,可用可不同的药一律不用 用药之前医师要权衡疾病与药物对胎儿伤害 必须使用对孕妇和胎儿毒性小的有效药物 尽量使用多年广泛应用临床而无明显异常结果的药物,避免使用新药, 不用偏方、秘方。使用药物时要弄清药物的成分 禁止在孕期试验性用药,尽可能不用新药 若有可能在怀孕的前三个月内应避免用任何药物 能单独用药时不要联合用药 恰当掌握剂量 分娩期用药要注意给药时间
遗传性因素
染色体病 单基因病:如DMD 多基因病:如NTD
遗传病的特点
通常表现为智力低下、发育异常、死
产与新生儿死亡率高等,多呈现临床 综合征的形式 有胎次效应和年龄效应 可与性别有关,表现为性别效应 具有家族性、先天性和终生性
染色体病
定义:因先天性染色体数目异常或结构 畸变而发生的疾病 染色体异常占早孕流产胚胎的50%,占 死产婴儿的0.8%,占新生儿死亡的0.6 %,占新生活产婴儿的0.05~1%,占一 般人群的0.5%。
产前诊断的局限性
申请夫妇必须理解 产前筛查或检查不能保证出生胎儿必定正常 不是任何一位孕妇在任何孕期都能进行产前 诊断 遗传筛查及检查方法只限于高危妊娠 夫妇必须明白他们的胎儿可能会有某种遗传 病风险,而此病只是有可能被检查出来
产前诊断的准确性
就诊夫妇必须明确产前筛查和诊断的区别 筛查针对普遍孕妇对象而非限于所有发病胎儿, 因此会有假阳性和假阴性 诊断是企图能检出每一个病儿 就诊夫妇必须明确,没有一种检查实验是完美无 缺的 生物学上的变化,如约10%的脊柱裂是闭合型 的 实验问题:培养失败或一些不幸的但无法避免 的人为错误
超声检查
正常结构缺如:如无脑儿 赘生物的形成:如畸胎瘤 组塞所致的脏器扩张:如脑积水 疝的形成:如脑膨出 胎儿结构的大小异常:如小头畸形 胎儿脏器运动异常:如胎心结构缺陷 其他:羊水过多或过少
羊膜腔穿刺
最常用的侵袭性产前诊断技术 时间:孕16~20周 用于胎儿染色体病和先天性代谢病的
产前咨询与产前诊断
安徽医科大学附属医院妇产科 丛 林
产前咨询
定义: 针对各种高危因素,评估本次妊娠发生出 生缺陷的风险,对父母进行解释 并根据不同的适应征,进行产前诊断 解释产前诊断的结果以及可能的妊娠结局
产前咨询对象
夫妻双方之一或亲属中有某种遗传疾病患者 咨询者曾有生育智能低下儿或残疾儿 女方习惯性流产 结婚多年不孕 妊娠3个月内接触可能有害物
先天性风疹综合征
人类是风疹病毒的唯一宿主 胎龄越小,损害程度越重,畸形发生
率越高 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神 经系统异常、耳聋以及其他器官的先 天性畸形 无法治愈
先天性CMV感染
最常见的宫内感染微生物 临床表现:肝脾肿大,小头畸形,视
觉和听觉损害,生长迟缓等 绝大多数(90%)出生时无症状,但 出生2年后,约5~15%陆续出现神经 性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力 低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺 陷
常染色体隐性遗传病
致病基因在常染色体上,遗传与性别无 关,男女患病机会均等 患者双亲的表型往往正常,但均为致病 基因的肯定携带者 患者同胞中有1/4患病,每个正常同胞各 有2/3的概率为携带者 多为散发或隔代遗传,系谱中一般看不 到连续传递 近亲婚配时,子代中发病风险增高
X连锁隐性遗传病
Y连锁遗传病
控制某种性状或疾病的基因位于Y
染色体上 大多与睾丸形成、性别分化有密切 关系 系谱中可见明显的男性到男性的遗 传,所有女性均无此症状
多基因遗传病的复发风险
一般不超过5~10% 随患者之间亲属级别的降低,复发风险逐 渐降低 家庭中同一种病的患病人数越多,家庭成 员所携带的易感性基因越多,复发风险越 高 患者的病情越严重,亲属的发病风险越大 近亲婚配的后代发病风险增加
主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血 液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒毛检查 失败的补救 安全:与之相关的流产率1.9%
胎儿镜检查
时间:孕17~20周
直接观察胎儿外形和体表结构
宫内治疗
与之相关的流产率为3%
植入前遗传学诊断(PGD)
在胚胎的卵裂期获取1-2个细胞进行遗传学检查, 选择没有遗传学问题的胚胎进行植入 可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断 IVF只有20~30%的妊娠率,PGD进一步降低成功 率 只有少数中心能进行PGD,且存在误诊和伦理学 问题 目前尚不能在临床常规开展
先天性弓形体病
以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染,约50%的孕妇弓
形体病可传播给胎儿 患儿有多种组织器官的损害和功能障 碍 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎 是经典的弓形体病的临床表现
药物与妊娠
药物致畸分期
卵子期:全或无 胚胎期:致畸最关键阶段 胎儿期:不会引起结构上的畸形