基层副高病例分析【范本模板】

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基层副高病例分析【范本模板】关于急性坏疽性阑尾炎并穿孔病例分析
一、病人基本信息
1.病人基本情况:XXX,男性,59岁,身高168cm,体重70kg,农民。

2.主诉:腹痛伴畏寒发热2天,不省人事2小时。

3.病史:家属代述患者于入院前2天,无明显诱因出现腹痛,恶心,无呕吐,伴畏寒发热,,
间有咳嗽咳痰。

昨日曾在卫生院输液治疗,效果欠佳。

于入院前2小时出现不省人事,呼之不应,伴四肢强直,双眼上翻,气促,无口吐白沫,无恶心呕吐,其家人遂急送我院治疗.患者发病以来,精神、胃纳差,睡眠一般。

小便如常,大便3次/天,为稀烂便,体重无明显变化。

二、诊断依据:
1.老年男性,腹痛伴畏寒发热,突发昏迷。

2.主要检查指标与结果
148次/分,心律欠齐,未闻及病理性杂音.腹肌稍紧张,右下腹压痛及反跳痛可疑,肠鸣音约7次/分。

7-13肝肾功能:ALT:42.0 U/l,GLU:7。

56 mmol/l,CREA:130 umol/l。

7-13血常规WBC:17.1*10^9/L,MON#:1.66*10^9/L,NEU#:13。

89*10^9/L,NEU%:81。

4%,
7-13乳酸: 2.80 mmol/L
7—13超敏—C反应蛋白:40。

60 mg/l
7-13降钙素原定量:7.18 ng/ml
三、诊断:
1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔,
2、急性弥漫性腹膜炎,
3、粘连性肠梗阻,
4、肠间脓肿形成,
5、感染性休克,
6、菌血症,
7、低蛋白血症,
8、继发性癫痫
四、具体分析:
该患者晚上22时入院,入院时已昏迷,导致病史采集困
难及体查不能配合,并且抽血检查未出结果。

值班医生未能准
确判断病情,考虑:1、不省人事查因:癫痫?脑梗塞?中暑?2、
发热查因:肺部感染?遂叫我会诊.通过详细询问家属,得知
患者2天前曾出现畏寒发热1次,伴腹痛,排稀烂便。

体查发
现腹肌稍紧张,右下腹按压时患者有痛苦表情,结合高热,低
血压及血常规白细胞、超敏—C反应蛋白、降钙素原定量均明
显升高,考虑急性阑尾炎继发腹膜炎,导致感染性休克可能性大。

五、临床措施:
1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、血培养、
降钙素原、血气分析、三大常规等检查;病情允许情况下
完善头颅及胸腹部CT。

2.请普外科会诊.
3.禁食,留置胃管行胃肠减压.
4.加强抗感染,补液扩容,纠正休克.
5.退热、护胃、化痰、维持水电解质平衡及营养支持处理。

六、治疗结果
经上述系统治疗后,患者于入院后2小时休克纠正,体温逐渐下降至正常,并于入院后4小时神志转清。

经普外科会诊后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能,指示加强抗感染,完善阑尾彩超后确诊急性阑尾炎,遂于7月15日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。

术中探查见腹腔内部分回肠膨胀,右侧腹腔及盆腔大量脓液,周围相关肠管大量脓苔附着,肠管之间积脓,相互粘连,吸净脓液,显露回盲部,见阑尾于盲肠下位,坏疽穿孔,右下腹及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔.术后继续加强抗感染及对症支持处理,于7月24日治愈出院。

七、评价:。

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