职业健康检查周期汇总表
职业健康工作情况统计报表制度(4篇)
职业健康工作情况统计报表制度1. 报表目的该统计报表的目的是为了了解职业健康工作的情况，包括职业病防治工作的开展情况、职业健康监测数据、职业健康服务等方面的情况，为决策者提供参考依据，促进职业健康工作的不断改进。
2. 报表内容该报表应包括以下主要内容：- 职业病防治工作情况，包括工作计划与目标的完成情况、职业病防治措施的实施情况、职业病防治设施的建设情况等；- 职业健康监测数据，包括职业病患病率、职业健康监测指标的变化趋势等；- 职业健康服务情况，包括职业健康检查情况、职业病诊断和治疗情况、职业健康宣传教育活动等；- 职业健康事故情况，包括职业健康事故的发生情况、事故原因分析等。
3. 报表周期与频率该统计报表应按年度进行编制，并每季度报送一次。
报表周期为每年1月至12月，每季度的报送时间为当季度结束后的10个工作日内提交。
4. 报表编制责任单位与责任人该统计报表的编制责任单位为职业健康管理部门，责任人为职业健康管理部门的负责人。
负责人应确保报表的准确性、完整性和及时性。
5. 报表审核与公布编制完成后，该统计报表需要经过职业健康管理部门的内部审核，并报经上级主管部门审批后予以公布。
报表的公布形式可以是在官方网站上发布，也可以通过其他形式进行公布。
6. 报表使用与分析该统计报表应被用于决策者对职业健康工作的评估和分析，以便及时调整职业健康工作的目标和措施。
同时，报表也可以为学者和研究人员提供资料，用于进一步研究和分析职业健康工作的问题和趋势。
以上是一个简要的职业健康工作情况统计报表制度的介绍，具体内容可以根据实际需要进行进一步细化和补充。
职业健康工作情况统计报表制度（2）为做好煤矿职业健康统计工作，及时、准确统计煤矿职业健康信息，掌握煤矿职业危害及其预防控制总体情况，为煤矿职业健康监管监察提供科学依据，我矿依据中华人民共和国统计法及____有关统计法规，依法制定并执行我矿职业健康统计报表管理制度。
一、职业健康统计报表(包括统计台帐)的填写1、填写统计报表应严肃认真，书写端正，字迹清晰，不得随意涂改。
质量环境职业健康安全检查记录表(新)
改进措施制定
根据不合格项分析结果，制 定相应的改进措施，如加强 培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效 果进行验证，确保问题得到 有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、 环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过 程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否 落实；
检查安全设施、消防器材的配 备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估 ，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定 和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项 目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原 因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和 建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提 出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情 况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情 况。
职业健康检查结果汇总表
日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其它疾患
2-丁酮（参照氯气）、乙醇（参照甲醇）
1
1
1
0
0
0
0
异丙醇（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）
1
1
1
0
0
0
0
参照苯系物
66600 Nhomakorabea0
0
噪声
2
2
2
0
0
0
0
高溫
1
1
1
0
0
0
0
普通體檢
26
26
26
0
0
0
0
噪声
5
5
5
0
0
0
0
高溫
1
1
1
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）
1
1
1
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）、噪声
1
1
1
0
0
0
0
二氧化锡(参照铅及其无机化合物)、铅烟、异丙醇（参照甲醇）
2
2
2
0
0
0
0
普通體檢
7
7
7
0
0
0
0
普通體檢
5
5
5
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）、乙酸乙酯（参照酸雾）、乙酸丁酯（参照酸雾）、正已烷
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
职业健康检查项目及周期范本
职业健康检查项目及周期范本职业健康检查是一种预防性检查，旨在帮助企业员工维持良好的身体健康状况，并提前发现和治疗潜在的职业疾病。
虽然具体的职业健康检查项目和周期可能因行业和工作性质而异，但以下是一个用于制定职业健康检查计划的范例，供参考：一、职业健康检查项目：1. 健康问卷调查：员工填写基本信息、健康状况、生活习惯等的问卷，以便了解员工的整体健康状况和潜在的职业健康问题。
2. 体格检查：包括身高、体重、血压、心率、视力、听力等的检查，以评估员工的基本身体健康状况。
3. 呼吸系统检查：包括肺功能测试、胸部X射线等的检查，以评估员工是否受到空气污染和呼吸系统疾病的影响。
4. 心脑血管检查：包括心电图、心脏超声波、脑血流动力学等的检查，以评估员工是否有心脑血管疾病的风险。
5. 肝肾功能检查：包括肝功能、肾功能等的检查，以评估员工是否受到有毒物质的影响。
6. 眼科检查：包括视力、眼底、色觉等的检查，以评估员工是否有视觉疾病的风险。
7. 耳鼻喉科检查：包括听力、鼻窦、喉部等的检查，以评估员工是否有职业相关的耳鼻喉问题。
8. 骨骼肌肉检查：包括骨密度、骨骼X射线、肌肉力量等的检查，以评估员工是否有骨骼和肌肉疾病的风险。
9. 免疫系统检查：包括免疫球蛋白、淋巴细胞计数等的检查，以评估员工是否有免疫系统疾病的风险。
10. 职业病筛查：根据不同行业和工作性质的特点，进行相应的职业病筛查，如尘肺病筛查、职业性皮肤病筛查等。
二、职业健康检查周期：1. 入职前检查：新员工入职前进行全面的健康检查，以确保员工身体健康，并评估是否适合从事特定的工作。
2. 定期体检：根据行业和工作性质的需要，制定定期体检计划，一般为每年一次或每两年一次。
对于一些职业风险较高的人群，如化工工作者、电焊工等，可以适当增加检查频率。
3. 特殊情况检查：如果员工工作环境、工作方式、工作内容发生重大变化，或者员工出现了健康问题，应当在特殊情况下进行额外的检查。
职业健康体检表
姓名：性别：年龄：单位名称：联系电话：工号：编号：填表日期：类别：职业健康检查表莱西市夏格庄中心卫生院印制个人基本资料：姓名：性别：身份证号：出生年月：婚姻状况：总工龄：损害工龄：毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：*油墨*必检项目提示表：血常规ALT胸透尿常规B超X 线片其它：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写）二、既往病史：无三、家族病史：无四、急慢性职业病史：病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次异常胎次七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年姓名： 3/8症状项目名称检查结果项目名称检查结果头痛- 头（晕）昏 -眩晕- 失眠 -嗜睡- 多梦 -记忆力减退- 易激动-疲乏无力- 低热-盗汗- 多汗-全身疼痛- 性欲减退 -视物模糊- 视力下降 -眼痛- 羞明 -流泪- 嗅觉减退 -鼻干- 鼻堵 -流鼻血- 流涕 -耳鸣- 耳聋 -口渴- 流涎 -牙痛- 牙齿松动-刷牙出血- 口腔异味 -口腔溃疡- 咽痛 -气短- 胸闷 -胸疼- 咳嗽 -咳痰- 咳血 -哮喘- 心悸 -心前区不适- 食欲减退 -消瘦- 恶心-呕吐- 腹胀-腹痛- 肝区痛-腹泻- 便秘-尿频- 尿急-尿血- 皮下出血-皮肤瘙痒- 皮疹-浮肿- 脱发-关节痛- 四肢麻木-动作不灵活- 月经异常-其他症状-*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“-”表示姓名： 4/8收缩压舒张压肝肋下未及心脏杂音未闻及病理性杂音肺部双肺呼吸音正常脾未及小结：肺功能未见异常小结：未见异常甲状腺未检淋巴结未检皮肤未检小结：检查医生姓名： 5/8纯音听阈测定未检耳未检鼻及鼻窦未检咽喉未检眼底未检裸眼视力（右）未检裸眼视力（左）未检矫正视力（右）未检矫正视力（左）未检口腔未检晶体未检小结：白细胞（WBC） 6.18 10^9/L 4-10 大血小板比例 22.90 % 13-43大血小板数目 62.00 10^9/L 30-90单核细胞绝对值（MXD#）0.34 10^9/L 0.12-0.8单核细胞百分比（MXD%）5.50 % 3-8红细胞（RBC） 4.37 10^12/L 3.5-5.5红细胞分布宽度SD 39.40 fL 35-56红细胞分布宽度CV 12.4 % 11.5-4.5平均红细胞体积(MCV) 89.80 fL 86-100红细胞压积（HTC） 39.30 % 36-50淋巴细胞百分比（LY%）32.50 %淋巴细胞绝对值（LY#） 2.01 10^9/L 0.8-4红细胞平均血红蛋白量30.50 pg 27-31(MCH)红细胞平均血红蛋白浓度340.00 g/L 310-370(MCHC)血小板平均体积（MPV）9.50 fL 7-11嗜碱细胞绝对值（BA#）0.01 10^9/L 0-0.1嗜碱细胞百分比（BA%）0.20 % 0-1嗜酸细胞绝对值（EO#）0.12 10^9/L 0.05-0.5 姓名： 6/8嗜酸细胞百分比（EO%） 2.00 % 0.5-5血红蛋白（HGB） 133.00 g/L 110-160血小板（PLT） 269.00 10^9L 100-300血小板体积分布宽度（PDW）16.00 fL 9-17血小板体积（PCT） 0.255 % 0.108-0.28中性粒细胞百分比（NEUT%）59.80 % 45-77白细胞（LEU） - leu/ul 0-28比重（SG） 1.02 1.003-1.03尿胆红素（BIL） - umol/L蛋白(PRO) - g/L尿胆原（UBG） - umol/L尿潜血试验（BLD） -pH值（pH） 6.00 4.5-8葡萄糖（Glu） - mmol/L酮体（KET） - mg/L维生素C -谷丙转氨酶 18.3 U/L 0-41检查医生李雯姓名： 7/8汇总分析检查结论：本次职业健康检查所检项目未见明显异常主检医师签名：公章20 年月日姓名： 8/8。
职业健康档案
职业健康档案一、职业卫生档案，是指公司在职业病危害防治与职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
二、建立健全职业卫生档案，包含下列要紧内容：1、建设项目职业卫生“三同时”档案（见附件1）；2、职业卫生管理档案（见附件2）；3、职业卫生宣传培训档案（见附件3）；4、职业病危害因素监测与检测评价档案（见附件4）；5、公司职业健康监护管理档案（见附件5）；6、劳动者个人职业健康监护档案（见附件6）；7、法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。
三、公司可根据工作实际对职业卫生档案的样表作适当调整，但要紧内容不能删减。
涉及项目及人员较多的，可参照样表予以补充。
四、职业卫生档案中某项档案材料较多或者者与其他档案交叉的，可在档案中注明其储存地点。
五、公司应设立档案室或者指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专门机构与专（兼）职人员负责管理。
六、公司应做好职业卫生档案的归档工作，按年度或者建设项目进行案卷归档，及时编号登记，入库保管。
七、公司要严格职业卫生档案的日常管理，防止出现遗失。
八、职业卫生监管部门查阅或者者复制职业卫生档案材料时，公司务必如实提供。
九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，公司应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，公司应如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料。
十一、本规范印发前公司已建立职业卫生档案的，应当按本规范要求进行完善，分类归档。
十二、公司发生分立、合并、解散、破产等情形的，职业卫生档案应按照国家档案管理的有关规定移交保管。
十三、各地区能够根据工作实际，对本规范的要求进行适当调整。
十四、职业卫生档案管理的其他规定，按照国家现行的法律、行政法规、规章的要求执行。
附件1.建设项目职业卫生“三同时”档案2.职业卫生管理档案3.职业卫生宣传培训档案4.职业病危害因素监测与检测评价档案5.用人单位职业健康监护管理档案6.劳动者个人职业健康监护档案附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害操纵效果评价委托书与操纵效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施操纵效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______ 项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的要紧职业病危害因素：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
安全生产、职业健康、环境保护专项检查表
34
混凝土浇筑令
35
模板拆除申请表
36
编制专项施工方案
37 脚手架工程（扣
38
件式）
架子工证件复印件及审查记录 脚手架工程施工人员安全技术交底
39
脚手架工程验收表（落地式和悬挑式）
40
临时用电工程施工组织设计41电工证件复印件及审查记录
42
电工安全技术交底
43 临时用电工程
44
施工现场临时用电验收表 接地电阻测验记录
45
施工现场临时用电工程定期检（复）查表
46
电工日常巡视维修工作记录
47
配电箱专项检查记录表
48
49 汛期及地质灾害
防治（5月-10
50
月）
51
汛期及地质灾害防治工作方案 汛期应急值班表 汛期防汛值班记录
汛期地质灾害隐患排查记录
52
消防安全管理制度
53 消防安全管理
54
消防安全管理组织机构 消防安全检查表
时间：
年月日
检查内容
检查情况 有
安全生产、职业健康、环境保护等组织机构设立
编制安全生产、环境保护、应急管理等管理制度 与分包单位签订安全环保目标责任书
安全环保工作部署专题会议纪要 上级文件精神传达学习
会议签到表、影像资料 “三级”安全教育记录卡
安全教育记录表
民工夜校管理机构成立文件。 民工夜校管理制度。
民工夜校教育培训计划。 民工夜校培训记录、影像资料。
班前安全活动、周讲评记录 安全环保检查记录表及相关检查影像资料
项目负责人带班生产情况记录表
施工现场重大危险源识别汇总表 安全员日志记录
安全生产费用计划表 安全生产费用使用台账、清单、票据
职业卫生档案管理规范模板(6个档案盒)
附件1 档案编号：1建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______ 项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2 档案编号：2职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
职业病体检汇总表表及企业领取职业健康检查结果签收表
职业健康检查机构〔盖章〕年月日职业健康检查资料汇总表说明一、对本汇总表有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
二、本汇总表三、本汇总表涂改无效。
四、本汇总表不得局部复制。
五、本汇总表一式两份〔用人单位一份，职业健康检查机构存档一份〕。
职业健康检查机构名称：三明市第一医院三钢分院地址：邮编：联系：职业健康检查资料汇总表〔〕职检字第〔年度- 〕用人单位：地址：联系人：联系：体检日期：年月日体检地点：体检类别：□上岗前□在岗期间□离岗时应检人数：人受检人数：人职业病危害因素：噪声、高温、锡及其无极化合物粉尘、铅及其无机化合物粉尘、苯及其化合物体检工程：询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相关病症史等，测量血压、内科、外科、血常规、尿常规、心电图、肝功能、胸片，双耳纯音电测听检查、腹部彩超、空腹血糖、血铅体检与评价依据：1、GBZ18?职业健康监护技术标准?2、GBZ49-2021?职业性噪声聋诊断标准?3、GBZ68-2021?职业性苯中毒诊断标准?4、GBZ37-2021?职业性慢性铅中毒诊断标准?5、GBZ70—2021?职业性尘肺诊断标准?6、GBZ48-2021?金属烟热诊断标准?7、GBZ292-2021?职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病的诊断?8、GBZ76-2002?职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准?年月日对〔用人单位〕名接触职业危害在岗员工进行了职业健康检查。
本次职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌症人，需要复查人员人，其它疾病人，未见异常人。
详见附表1：表1、职业健康检查资料汇总每人职业健康检查具体结果详见附表1主检医师：审核人：批准人：批准日期: 年月日职业健康检查机构〔盖章〕：用人单位签收凭证我单位收到以下职业健康检查有关材料：1、?职业健康检查资料汇总表〔〕职检字〔年度- 〕第〔2、劳动者?职业健康检查表? 份。
用人单位名称：签收人〔签名〕：联系电话：签收日期：年月日邮寄送达：备注：一式一份，职业健康检查机构存档。
职业病防治表格汇总
年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
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氯丙烯
1年
钒及其无机化合物
3年
氯丁二烯
1年
酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等 参照执行）
3年
氯甲醚、[双(氯甲基）醚参照执行]
1年
氯气
1年
氯乙烯
作业分级II级及以上1
年/次，I级2年/次
镉及其无机化合物
1年
拟除虫菊酯类
3年
溴甲烷
3年
大类
职业病危害因素
检查周期
职业病危害因素
检查周期
其它致尘肺病的无机粉尘（炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉尘、陶瓷粉尘、铝尘、电焊烟尘等粉尘。
作业分级I级4年1次，
）II级及以上2~3年1次
棉尘（包括亚麻、软大麻、黄 麻粉尘）
化学毒物类
氨
1年
铬及其无机化合物
1年
氨基甲酸酯类杀虫剂
3年
光气
3年
丙烯酰胺
作业分级II级及以上1
年1次，I级2年1次
苯二甲酸酐、1,2,4苯三酸酐、四氯苯二酸酐等；(3)多胺固化剂：乙烯二胺（EDA乙
二胺)、二乙烯三胺（二乙撑三胺）、三乙
烯四胺（三乙撑四胺）等；(4)铂复合盐；
(5)剑麻；(6)) -内酰胺类抗生素中的含
6-氨基青霉素烷酸结构的青霉素类和含 7-氨基头孢酶烷酸结构的头孢菌素类；(7)甲醛；(8)过硫酸盐：过硫酸钾、过硫酸钠、
过硫酸铵等。
初次接触致喘物的 前两年，每半年检查
1次，2年后改为每 年1次；
若接触劳动者新发 生鼻炎，每3个月检 查1次，连续观察1
年，1年后改为每年
1次。
锰及其无机化合物
1年
砷
作业分级II级及以上1年
/次，I级2年/次。
砷化氢(砷化三氢)
3年
四氯化碳
3年
四乙基铅
3年
酸雾或酸酐
2年
铊及其无机化合物
1年
汞及其无机化合物
作业分级II级及以上1
年1次，I级2年1次
苯(甲苯、二甲苯参照执行）
1年
甲醇
3年
苯的氨基与硝基化合物
3年
甲醛
1年
氮氧化物
1年
焦炉逸散物
1年
钡化合物
3年
联苯胺
1年
二甲基甲酰胺
3年
磷及其无机化合物
1年
二氧化硫
1年
磷化氢
3年
二硫化碳
1年
硫化氢
3年
1,2-二氯乙烷
3年
硫酸二甲酯
3年
氟及其无机化合物
羰基镍
3年
五氯酚
3年
物理 因素
高温
1年
噪声
8h等效声级≥85dB，
1年/次；8h等效声 级≥80dB，＜85dB，
2年/次
高气压
1年
微波
2年
手传振动
2年
紫外辐射（紫外线）
2年
生物 因素
布鲁菌属
1年
炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）
2年
职业健康检查周期汇总表
大类
职业病危害因素
检查周期
职业病危害因素
检查周期
粉尘类
煤尘（包括煤矽尘）
作业分级I级3年1次，II级 及以上2年1次
石棉粉尘、矽尘
作业分级I级2年1次，II
级及以上1年1次
有机粉尘
劳动者在开始工作的第
6~12个月之间健康检查1 次，作业分级I级4~5年1 次，II级及以上2~3年1次
化学毒物类铍及其Βιβλιοθήκη 机化合物1年氧化锌
3年
偏二甲基肼
3年
一甲胺
3年
汽油
1年
一氧化碳
3年
铅及其无机化合物
1年
有机氟
3年
氰及腈类化合物
3年
有机磷杀虫剂
3年
三氯乙烯
上岗前3个月皮肤科检查1
周/次，之后3年/次
三烷基锡
3年
正己烷
1年
三硝基甲苯
1年
致喘物：(1)异氰酸酯类：甲苯二异氰酸酯；
二苯亚甲基二异氰酸酯、1，6亚己基二异 氰酸酯、萘二异氰酸酯等；(2)苯酐类：邻