戒烟门诊登记表和随访问卷

文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？12）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B91）否（跳至B11□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5 分钟内2）6 至30 分钟内3）31 至60 分钟内4）60 分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1）会2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1）31 支或更多2）21-30 3）11-20 支4）10 支或以下□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1）没有（跳至□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）第四部分其他资料□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□□D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷二（一月随访）文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）3）一般4）差5）很差□A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的30 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有↓跳至B6↓□B2a↓↓）开始戒烟后的30 天内，你有没有停止吸烟24 小时或以上？↓↓↓↓跳至B6↓1 ）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24 小时或以上？□□次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天□）开始戒烟后的天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？↓B2d 30跳至B6↓↓↓1）有（跳至B2f）2）没有□B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过1）有，试过次2）没有2 次或以上？↓□B2f）最近7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？↓1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）□B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30 天内开始戒烟3）我会在未来6 个月内开始戒烟4）我会在6 个月之后开始戒烟5）还没有决定□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过（跳至B6）B5）在过去24 小时内，你吸了多少支烟？□□支□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有轻微普通严重非常不适用□B8）过去7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？12）有，哪一种？（跳至B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9↓↓↓↓如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10 →→→→→↓↓↓↓□尼古丁贴片 1 2 3 4 5 □尼古丁含片 1 2 3 4 5 □盐酸安非他酮12345B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。

毫无影响 轻微影响 普通影响 严重影响 ↓↓ B9b ） 精神压力 1 2 3 4 ↓↓ B9d ） 难以集中精神 1 2 3 4 ↓↓ B9f ） 习惯 1 2 3 4 ↓↓ 其他：↓□B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？1）想得比较多2）想得比较少3）同以前一样□B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至 B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13） □2）有个家人停止吸烟 □3）有 个朋友停止吸烟 □4）没有家人或朋友停止吸烟 □B12a ）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟家人谈过□B12b ）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意 满意 无意见 不满意 非常不满意 药物治疗-请在曾用过的药物上□□B13g）在过去7 天里，是否每天都使用戒烟药物？1）是□B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。

那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话2）完全无帮助3）有点帮助4）很大帮助5）不知道□B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮□B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：B16b）戒烟小册子 1 2 3 4 5B16d）电话上提供的辅导 1 2 3 4 5□B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会□B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明：□B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？12）没有（跳至B21）B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30 分钟）1）球类次2）跑步次3）体操次4）游泳次5）其他（请注明）：，次□B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三（三个月随访）□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）3）一般4）差5）很差□A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？12）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的90 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有↓↓跳至B6↓↓↓↓↓↓↓□B2a）开始戒烟后的90 天内，你有没有停止吸烟达24 小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24 小时或以上？□□次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天跳至B6↓□B2d）开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？↓↓↓跳至B6↓↓↓↓↓1）有（跳至B2f）2）没有□B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2 次或以上？1）有，试过次2）没有□B2f）最近7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）□B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30 天内开始戒烟3）我会在未来6 个月内开始戒烟4）我会在6 个月之后开始戒烟5）还没有决定□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过B5）过去24 小时内你吸了多少支烟？□□支□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有轻微普通严重非常不适用□B8）过去7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？12）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题B10B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。