混合痔首次病程
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2014-11-27,9:10 首次病程记录
病例特点:
1、肛内肿物脱出1年。
2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出,花生粒大小,可自行还纳,伴有疼痛,食辛辣刺激性食物后疼痛加重,偶有肛门下坠感,大便1日1次,软黄便,便干,便干时排便疼痛,排完后疼痛缓解,曾自行外用药物治疗(具体不详),效果欠佳,患者自发病以来,无腹痛,无脓血粘液便及排便习惯改变。
3、查体:T:36℃P:72次/分R:18次/分BP:118/83mmHg心肺无异常,腹平软,无肌紧张、压痛及反跳痛,肱二头肌反射存在,腹壁反射存在。
4、专科检查:取截石位:肛缘外7点位肿物脱出,如花生粒大小,质软,指诊:肛门括约肌功能可,可触及7点位齿线上下柔软肿物相连,未触及异常硬性肿物及条索状物,指套无染血。肛镜:齿线上下7点位粘膜隆起,色紫,充血,半球状,板栗大小,表面溃疡,红肿。余未见异常。
5、辅助检查:血常规:WBC4.0×109/L HGB:110g/L凝血四项:PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750;乙肝五项:全阴性;心电图示:正常范围心电图;血型:AB 型,RH血型阳性,传染三项:全阴性,尿液分析:阴性,余结果待回。
初步诊断:混合痔
诊断依据:
1、肛内肿物脱出1年。
2、取截石位:肛缘外7点位肿物脱出,如花生粒大小,质软,指诊:肛门括约肌功能可,可触及7点位齿线上下柔软肿物相连,未触及异常硬性肿物及条索状物,指套无染血。肛镜:齿线上下7点位粘膜隆起,色紫,充血,半球状,板栗大小,表面溃疡,红肿。余未见异常。
鉴别诊断:
直肠癌:多见于老年人,主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变,
常有便频、里急后重等肠道症状,原因不明。多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。直肠指诊可发现肿物,病理检查可确诊。
肛裂:患者有长期大便后肛门疼痛,出血症状,创面较老化,此患者无类似症状,故不属肛裂范畴。
肛瘘:常见于中青年男性,多有饮酒吸烟嗜好,临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状,指诊检查可触及硬性管道肿物,并有内外口,挤压可见脓液流出。
诊疗计划:1、入院后完善各项相关检查,做好术前准备。
2、手术治疗。
3、抗炎输液治疗。
4、专科换药。
术前病程记录
2014-11-27,9:20 副主任医师查房
患者,女性,23岁,因“肛内肿物脱出1年。”入院,生命体征平稳,专科检查:取截石位:肛缘外7点位肿物脱出,如花生粒大小,质软,指诊:肛门括约肌功能可,可触及7点位齿线上下柔软肿物相连,未触及异常硬性肿物及条索状物,指套无染血。肛镜:齿线上下7点位粘膜隆起,色紫,充血,半球状,板栗大小,表面溃疡,红肿。余未见异常。副主任医师查过病人后,诊断为混合痔,同意目前诊断,指示待结果回报后拟定治疗方案。
2014-11-27,9:30 术前术者查看病人记录
副主任医师听取病人汇报,详阅病历并查看病人,根据症状体征及相关检查同意目前诊断,实验室检查:血常规:WBC4.0×109/L HGB:110g/L凝血四项:PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750;乙肝五项:全阴性;心电图示:正常范围心电图;血型:AB型,RH血型阳性,传染三项:全阴性,尿液分析:阴性,余结果待回。副主任医师指示:尽快完善术前准备,术区备皮,拟定于今日10:00在局麻下行混
合痔外剥内扎术。
2014-11-27,10:00术前小结
简要病情:患者,女性,23岁,因“肛内肿物脱出1年。”于2014年11月27日入院。
入院时患者生命体征平稳,心肺查体未见异常,心肺无异常,腹平软,无肌紧张、压痛及反跳痛,肱二头肌反射存在,腹壁反射存在。专科检查:取截石位:肛缘外7点位肿物脱出,如花生粒大小,质软,指诊:肛门括约肌功能可,可触及
7点位齿线上下柔软肿物相连,未触及异常硬性肿物及条索状物,指套无染血。肛镜:齿线上下7点位粘膜隆起,色紫,充血,半球状,板栗大小,表面溃疡,红肿。余未见异常。辅助检查:血常规:WBC4.0×109/L HGB:110g/L凝血四项:PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750;乙肝五项:全阴性;心电图示:正常范围心电图;血型:AB 型,RH血型阳性,传染三项:全阴性,尿液分析:阴性,余结果待回。
术前诊断:混合痔
手术指征:混合痔诊断明确,相关辅助检查提示手术指征明确,无手术禁忌。
手术名称:混合痔外剥内扎术
麻醉方式:局麻。
注意事项:术前肠道准备,术中注意出血情况,避免损伤重要血管,充分引流。术后可能发生创面渗血、感染及愈合缓慢等情况,已向患者及家属交待病情,讲明手术的必要性和风险性,患者及家属同意手术,对可能出现的危险表示理解,并在手术知情同意书上和麻醉知情同意书上签字。手术定于2014-11-27,11:00进行。
手术者主任医师已查看患者,患者一般情况可,腹部未触及包块,肛诊检查同前。根据病史、体格检查及辅助检查结果支持:混合痔诊断,无明显手术禁忌,准备手术。
术后病程记录
2014-11-27,12:00 术后术者查看病人记录
患者于今日11:00进入手术室,常规麻醉区消毒,待麻醉成功以后,右侧卧位,常规消毒手术区,消毒肛管、直肠下段,行用弯钳夹取7点位外痔核,将肛缘处皮肤V形切开,剥离至齿线,弯钳夹取内痔核基底部,10号线缝扎,电刀去除痔核保留残端0.5厘米。修整切缘,检查肛管无渗血后,凡士林纱条填塞,无菌纱布包扎。丁字带固定,术中麻醉满意,出血量少,病人生命体征平稳,术毕安返病房。给予0.9%氯化钠注射液250ml+ 头孢曲松钠3.0g ivdrip qd ,抗炎补液。配合专科换药,物理照射治疗促进创面愈合,注意观察切口有无出血、疼痛。
2014-11-28,9:00 副主任医师查房记录
患者术后第一天,副主任医师查房,询问病情,病人一般情况可,小便便通畅,自述肛门部略感疼痛,检查创面红润无出血,肛缘水肿。副主任医师指示:创面未愈合期间,大便时略疼或带少量新鲜血系大便摩擦创面所致,属正常现象,应多食蔬菜水果以防止大便干燥。给予专科换药,肛泰栓一枚,入肛,湿润烧伤膏3g入肛,肛泰软膏3g入肛。余治疗同前。注意观察病情变化。病人及其家属要求出院,病情未平稳,嘱患者多食水果蔬菜,保持大便软化,副主任医师嘱病人出院后便后保持患部清洁,注意劳逸结合。门诊换药,出院带外洗中药,不适随诊。