混合痔首次病程
混合痔病历范文
姓名：惠绪平科别：外科床号：0104床住院号：2012050入院记录姓名：惠绪平籍贯：甘肃镇原性别：男出生地：武沟乡惠大庄堡子年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：混合痔术后便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混合痔”收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），姓名：惠绪平科别：外科床号：0104床住院号：2012050 对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
混合痔病程记录
2014年11月23日首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下：1、患者系中年男性，病程长，病情加重；2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。
自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。
3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。
否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。
4、体格检查：T：36.5℃ P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。
皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。
头颅外观无畸形、正常方颅。
毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。
双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。
双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。
口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。
搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。
全腹柔软，无压痛、反跳痛。
叩诊无移动性浊音。
肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。
混合痔中医病历模板
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。
现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。
今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。
入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。
有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。
既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。
大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
肛肠外科混合痔病历(仅供参考)
肛肠外科混合痔病历姓名: 出生: 年月日性别: 年龄: 岁婚姻状况职业出生地省民族：国籍：工作单位及住址电话邮编户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00联系人电话地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30病史叙述者:患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。
发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。
为求根治，缓解症状，来我院就诊。
门诊以“混合痔”收住入院。
患者平素小便通饮食、睡眠均可。
既往体健。
否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。
生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。
月经史：143～428～30 2007-1-6。
否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。
查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。
患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。
气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。
脊柱四肢活动自如无畸形。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
辅助检查：血常规、血凝：正常。
心电图、胸透：未见异常。
初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。
混合痔首次病程
首次病程记录2013年9月4日 12：55患者，女性，38岁，因“肛门肿物脱出、便血6年加重7天。
”于2013-8-22 11：30步行入院病例特点：1、患者中年女性，慢性病程。
2、肛门肿物脱出、便血6年加重7天3、既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无外伤手术史，无输血及血制品接触史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
4、入院查体：体温：36.7℃脉搏：70次／分呼吸：20次／分血压：110/70mmHg5.专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
直肠指诊肛门括约肌肌力正常，肛管，直肠壁光滑，退出指套时有少量血液。
5、辅助检查：暂无。
初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛门肿物脱出、便血6年加重7天。
2、专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
直肠指诊肛门括约肌肌力正常，肛管，直肠壁光滑，退出指套时有少量血液。
病例分型：B（三）诊疗计划：1、外科护理常规，Ⅱ级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、B超等。
3、予以抗炎，补液等对症支持治疗，待检查结果回报后，择期手术。
4、请示上级医师指导进一步治疗。
医师签名：2013-9-5 杨三红主治医师查房记录患者诉肛门坠胀疼痛缓解，大便时有少量血迹，无头痛头晕，无发热畏寒，精神、睡眠欠佳，小便未见明显异常。
查体：体温：36.7℃，脉搏：78次／分，呼吸：20次／分，血压：110/70mmHg专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
环状混合痔病程
007-4-3 10：00 首次病程记录患者，杨东红，男，42岁。
大便带血半年余。
患者半年前无明显诱因出现大便带血，为便后滴少量鲜红色血，约10ml左右，大便规律，日一次，较前稍稀，时有肛门下坠感及小腹坠胀，无发热，盗汗，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无明显里急后重及排便不尽感，曾在当地医院行抗炎治疗（具体不详），无明显好转，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊检查后以"环状混合痔"收入我科。
起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。
体力体重无明显改变。
既往无特殊病史，对青霉素过敏。
体格检查T36.1℃ P:76次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。
生理反射存在，病理反射未引出。
肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。
直肠指诊未触及新生物，指套血染。
辅检：2007.4.3门诊心电图示：正常。
初步诊断：环状混合痔诊断分析：42岁中年男性患者，大便带血半年余。
为便后滴少量鲜红色血。
肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。
直肠指诊未触及新生物，指套血染。
诊断明确。
诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，血生化，凝血功能，胸透等。
2.暂行抗炎、止血对症治疗。
3.择期手术。
医师签名：2007-4-4 9：00 代全武主任医师查房记录一，病史特点：1.患者，杨东红，男，42岁。
2.大便带血半年余。
混合痔首次病程记录
彭啟敏12100298有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
首次病程记录2012年10月12日11:30患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。
现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。
患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于2012年10月12日上午求治我院，以“混合痔”收治。
患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。
无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。
望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。
体查：T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经系统未见病理反射征。
专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。
实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。
胸片小便提示未见明显异常。
心电图提示为窦性心律，律不齐，心率60次/分钟。
中医诊断：痔湿热下迫只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应彭啟敏12100298有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
混合痔病历
入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天;现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血;脱出物休息后可自行还纳;当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可;于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物具体药名及其剂量不详疗效差,遂前往xxxx医院就诊,以“混合痔”收住入院;入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于7天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化;既往史：平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无重大外伤及手术史;无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详;个人史：生于原籍,无外地久居史;无特殊不良嗜好;婚育史：已婚,育有1儿2女,配偶及子女均体健,家庭关系和睦;家族史：否认家族遗传病史;体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆d=3mm,对光反射灵敏;耳鼻无异常;口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;专科所见：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg肛门位置正常,闭合好,1.3.5状物,指套染血;初步诊断：混合痔疮术后出血医师签名：2012-06-12 11:20Am 首次病程记录患者xxx,男,00岁,xxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住,入院查体：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;专科情况：肛门位置正常,闭合好,1.3.5 初步诊断：混合痔疮术后出血;诊断依据：1. 患者xxx,男,00岁,xxxxxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住;2. T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;3. 专科情况：肛门位置正常,闭合好,1.3.5鉴别诊断：1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛,排便时加重,可有畏寒,发热等表现;2.肛裂：排便时疼痛,出血,便秘时加重,直肠指诊会引起剧烈疼痛;3.直肠癌：排便习惯异常,粪便性状异常,有梗阻表现;诊疗计划：1.流质饮食,定时排便;2. 给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗;医师签名：2012-06-13 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛明显,无便中带血,症状较前减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;继续给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗,根据病情变化调整用药方案,继观,遵瞩执行;医师签名：012-06-16 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛有所缓解,无便中带血,症状较前明显减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;止血药物停用,给予抗炎,能量支持等综合治疗,继观,遵瞩执行;医师签名：012-06-19 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时无疼痛,无便中带血,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;给予抗炎,能量支持等综合治疗,输液完毕出院;遵瞩执行;医师签名：出院记录姓名：xxx性别：男年龄：00岁床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天入院诊断：混合痔疮术后出血出院诊断：混合痔疮术后出血入院时情况：患者惠绪平,男,38岁,武沟乡惠大庄堡子人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住;查体：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;住院经过：入院后结合病史积极完善诊断,给予抗炎,止血以及营养支持等综合治疗;出院时情况：经给予抗炎,止血以及营养支持等综合治疗后,病情好转;出院医嘱:1.保持大便通畅,预防便秘;2.按时服药治疗;3.不适门诊复诊;医师签名：。
混合痔环状混合痔病历样本
初步诊断：
环状混合痔
诊断依据：
视诊：肛缘色素沉着正常，肛内异物呈环状脱出，青紫色。
触诊：插入肛内顺利，未触及异常肿物，指套少量鲜血．肛缘肿物触痛明显。
鉴别诊断：
直肠脱垂：本病也会有异物脱出，呈环状，表面有粘液，鲜红色，指诊肛门松弛，结合本病特点可排外。
湿热下注
西医诊断:混合痔
住院医师:
首 次 病 程 记 录
2009-5-5 10AM
患者患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{住址}。患者因肛门坠胀伴便血反复发作1年余,加重1周于2009年5月6日由门诊收治入院。
既往史:曾行结扎手术，阑尾手术，否认"糖尿病，心脏病及高血压病"史；否认"肝炎、肺结核"等传染病史；预防接种史不详；否认输血、手术史、外伤史。
混合痔临床路径
混合痔临床路径(2015年版)一、混合痔临床路径标准住院流程?（一）适用对象。
?第一诊断为混合痔(TCD??BWG000?,ICD-10??I84.901?)；行混合痔外切内扎术（编号?49.451）。
?（二）诊断依据。
?参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。
1、疾病诊断?（1）临床表现：?混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。
其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
?（2）辅助检查：?肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。
?肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
??全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜普查。
（三）治疗方案的选择。
?参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。
?1、诊断明确：混合痔?2、禁忌症：?（1）混合痔伴有化脓性感染；?（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；?（3）严重心肺疾病患者；?（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；?（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。
3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。
?（四）标准住院日≤14天。
?（五）进入路径标准。
?1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔?疾病编码；?2、有手术适应证，无手术禁忌证；?3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
?4、患者同意接受手术。
?（六）术前准备1—2?天，必须的检查项目。
1、血、尿、粪常规；?2、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；?3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；???4、凝血功能检查；?5、全胸部X片?6、心电图；?7、肝胆脾B超。
混合痔病历
混合痔病历标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
2010混合痔病历模板
2010 混合痔病历模板绍兴城东医院姓名：罗翠病案号：00092住院病历（一）姓名：罗翠性别：女年龄：20 职业：不祥婚姻：未婚民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期：2012-10-07主诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。
现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。
门诊以“环状混合痔、2 型糖尿病”收入院。
便血：（无）：自-年-月发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-）与粪便混合（-）量- 颜色：鲜红（- ）暗红（-）柏油样（-）疼痛：（有）：诱因崁顿性质：烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+）无痛（- ）搔痒（- ）排便前（- ）排便时（- ）排便后（+）持续时间半小时脱出（有）：自2007 年3 月发现便后脱出（+）行走（- ）自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/ 天前嵌顿脓肿（无）：自-年-月开始部位无自溃（-）切开（-）脓量（-）分泌（无）：量（-）性质（- ）由肛门流出（-）由瘘道流出（-）大便：1日1次正常软便（+）干燥（-）细（-）扁（- ）压痕（-）脓血（-）粘液（-）饮食：辣（+）蒜（- ）酒（-）烟（-）其它：消瘦（- ）失眠（- ）大便失禁（- ）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。
既往史：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病病史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。
月经史：14岁初潮，4-5 天/28-30 天。
病史陈述者签名：年月日第2 页绍兴城东医院姓名：罗翠 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口， 血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
混合痔病历
患者XXX，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。
发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。
为求根治，缓解症状，来我院就诊。
门诊以“混合痔〃收住入院。
患者平素小便通饮食、睡眠均可。
入院查体：T36.5°C,P79次/分，R18次/分，。
患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。
脊柱四肢活动自如无畸形。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0X1.0cm大小，色暗。
指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
辅助检查：血常规、血凝：正常。
心电图、胸透：未见异常。
初步诊断：混合痔。
诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。
肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。
鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。
诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。
2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。
xx2007-1-1613：10xxx副主任医师查房患者xxx,女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。
初步诊断：混合痔。
xx副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
混合痔病历模板
混合痔病历模板
混合痔是指内痔和外痔同时存在，常见于饮食不规律、久坐不动、长时间便秘等人群。
以下是一份混合痔病历模板，供医生参考诊治：患者信息
姓名：
性别：
出生年月：
体重：
身高：
联系电话：
主诉
患者来诊时主要反映肛门处出现疼痛、瘙痒、出血，夜间疼痛加重，严重影响生活。
既往病史
1. 大便习惯不规律，经常便秘。
2. 饮食不规律，偏好辛辣、油腻等食物。
3. 外伤史、手术史、药物史无特殊。
个人史
患者为烟民，每日吸烟量约为20支。
家族史
无特殊。
体格检查
外形和营养状态：患者体态适中，皮肤有轻度过敏症状。
肛门检查：见有一颗直径约为1.2cm的肛门外痔，质地较硬，皮肤色泽正常。
内痔未能检查到。
诊断
混合痔
治疗
1. 一般治疗：改变饮食习惯，增加膳食纤维，减少辛辣油腻及烟酒，保持大便习惯规律，避免过度用力排便。
2. 局部治疗：肛门外痔可外用消炎止痒等药膏进行局部治疗，内痔可采用纤维素栓剂、激光治疗等方式。
3. 手术治疗：对于较为严重的混合痔，可考虑手术治疗。
注意事项
1. 患者需注意饮食和排便习惯，避免便秘等不良习惯。
2. 应定期复诊，以掌握治疗情况及病情进展。
以上为混合痔病历模板，具体诊断和治疗方法需根据患者情况进行选择。
希望广大医生能对患者进行详细问诊和检查，制定出更为合理的治疗方案，帮助患者早日恢复健康。
混合痔病历范文参考模板
入院记录姓名：xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。
现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。
脱出物休息后可自行还纳。
当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。
于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。
入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
混合痔临床路径
混合痔临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为混合痔（TCDBWG000,ICD—10I84.901）;行混合痔外切内扎术或PPH术（编号49.451）。
（二）诊断依据。
参照“十一五"国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案,进行诊断.1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。
其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
外痔临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。
肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查.（三）治疗方案的选择.参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。
1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者;（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。
3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。
）标准住院日《14天。
（五）进入路径标准。
1、第一诊断必须符合ICD:D25混合痔疾病编码;2、有手术适应证,无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
（六）术前准备1-2天，必须的检查项目。
1、血、尿、粪常规；2、肝肾功能、电解质、血糖;3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查;5、全胸部X片6、心电图;（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
混合痔--临床路径
混合痔中医临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为混合痔（TCDBWG000,ICD-10I84.901）；行混合痔外切内扎术（编号49.451）。
（二）诊断依据。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。
1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。
其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。
肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。
2、证候诊断（辨证分型）（1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。
舌红、苔黄，脉浮数。
（2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。
肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。
便干或溏，小便短赤。
舌质红，苔黄腻，脉浮数。
（3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。
舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
（4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。
面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。
舌淡胖，苔薄白，脉细弱。
（三）治疗方案的选择。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。
1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者；（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。
混合痔首次病程
2014-11-27，9：10 首次病程记录病例特点：1、肛内肿物脱出1年。
2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。
3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。
4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛内肿物脱出1年。
2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
鉴别诊断：直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。
多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。
直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。
肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。
肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。
2010混合痔病历模板
2010 混合痔病历模板绍兴城东医院姓名：罗翠病案号：00092住院病历（一）姓名：罗翠性别：女年龄：20 职业：不祥婚姻：未婚民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期：2012-10-07主诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。
现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。
门诊以“环状混合痔、2 型糖尿病”收入院。
便血：（无）：自-年-月发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-）与粪便混合（-）量- 颜色：鲜红（- ）暗红（-）柏油样（-）疼痛：（有）：诱因崁顿性质：烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+）无痛（- ）搔痒（- ）排便前（- ）排便时（- ）排便后（+）持续时间半小时脱出（有）：自2007 年3 月发现便后脱出（+）行走（- ）自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/ 天前嵌顿脓肿（无）：自-年-月开始部位无自溃（-）切开（-）脓量（-）分泌（无）：量（-）性质（- ）由肛门流出（-）由瘘道流出（-）大便：1日1次正常软便（+）干燥（-）细（-）扁（- ）压痕（-）脓血（-）粘液（-）饮食：辣（+）蒜（- ）酒（-）烟（-）其它：消瘦（- ）失眠（- ）大便失禁（- ）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。
既往史：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病病史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。
月经史：14岁初潮，4-5 天/28-30 天。
病史陈述者签名：年月日第2 页绍兴城东医院姓名：罗翠 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口， 血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
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2014-11-27，9：10 首次病程记录
病例特点：
1、肛内肿物脱出1年。
2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。
3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。
4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
初步诊断：混合痔
诊断依据：
1、肛内肿物脱出1年。
2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
鉴别诊断：
直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，
常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。
多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。
直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。
肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。
肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。
诊疗计划：1、入院后完善各项相关检查，做好术前准备。
2、手术治疗。
3、抗炎输液治疗。
4、专科换药。
术前病程记录
2014-11-27，9：20 副主任医师查房
患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。
”入院，生命体征平稳，专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
副主任医师查过病人后，诊断为混合痔，同意目前诊断，指示待结果回报后拟定治疗方案。
2014-11-27，9：30 术前术者查看病人记录
副主任医师听取病人汇报，详阅病历并查看病人，根据症状体征及相关检查同意目前诊断，实验室检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
副主任医师指示：尽快完善术前准备，术区备皮，拟定于今日10:00在局麻下行混
合痔外剥内扎术。
2014-11-27，10：00术前小结
简要病情：患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。
”于2014年11月27日入院。
入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。
专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及
7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
术前诊断：混合痔
手术指征：混合痔诊断明确，相关辅助检查提示手术指征明确，无手术禁忌。
手术名称：混合痔外剥内扎术
麻醉方式：局麻。
注意事项：术前肠道准备，术中注意出血情况，避免损伤重要血管，充分引流。
术后可能发生创面渗血、感染及愈合缓慢等情况，已向患者及家属交待病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并在手术知情同意书上和麻醉知情同意书上签字。
手术定于2014-11-27，11：00进行。
手术者主任医师已查看患者，患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。
根据病史、体格检查及辅助检查结果支持：混合痔诊断，无明显手术禁忌，准备手术。
术后病程记录
2014-11-27，12:00 术后术者查看病人记录
患者于今日11:00进入手术室，常规麻醉区消毒，待麻醉成功以后，右侧卧位，常规消毒手术区，消毒肛管、直肠下段，行用弯钳夹取7点位外痔核，将肛缘处皮肤V形切开，剥离至齿线，弯钳夹取内痔核基底部，10号线缝扎，电刀去除痔核保留残端0.5厘米。
修整切缘，检查肛管无渗血后，凡士林纱条填塞，无菌纱布包扎。
丁字带固定，术中麻醉满意，出血量少,病人生命体征平稳，术毕安返病房。
给予0.9%氯化钠注射液250ml+ 头孢曲松钠3.0g ivdrip qd ，抗炎补液。
配合专科换药，物理照射治疗促进创面愈合，注意观察切口有无出血、疼痛。
2014-11-28，9：00 副主任医师查房记录
患者术后第一天，副主任医师查房，询问病情，病人一般情况可，小便便通畅，自述肛门部略感疼痛，检查创面红润无出血，肛缘水肿。
副主任医师指示：创面未愈合期间，大便时略疼或带少量新鲜血系大便摩擦创面所致，属正常现象，应多食蔬菜水果以防止大便干燥。
给予专科换药，肛泰栓一枚，入肛，湿润烧伤膏3g入肛，肛泰软膏3g入肛。
余治疗同前。
注意观察病情变化。
病人及其家属要求出院，病情未平稳，嘱患者多食水果蔬菜，保持大便软化，副主任医师嘱病人出院后便后保持患部清洁，注意劳逸结合。
门诊换药，出院带外洗中药，不适随诊。