痔

治
湿热下注
疗
症候：便血鲜红，量较多，肛内肿物 外脱，可自行回缩，肛门灼热。苔薄黄 腻，脉弦数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
治
气滞血瘀
疗
症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛 管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形 成，水肿，触痛明显。舌暗红，苔白或 黄，脉弦细涩。
治法：活血祛瘀
方药：止痛如神汤加减
出血 疼痛
肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系 Treitz肌退行性变
用力排便，粪块 推肛垫下移 支持组织松弛 (因断裂或变性) 排便结束后肛垫 回缩障碍
痔脱出、出血 （症状性痔）
粪便推拉、磨擦 （机械剌激） 静脉扩张 静脉壁脆性增加 肛垫充血性肥大 肛门阻力增加
肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系
内痔的合并症
• 1. 内痔嵌顿
• 2. 继发性贫血
临 床 表 现－结缔组织性外痔
结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮 垂，常见于女性肛门前侧，严 重时合并肛管下移，肛缘呈环 状突起
结缔组织外痔
临 床 表 现－静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不 到肿突，但肛缘皮肤较松驰， 在便后或用力、下蹲时，痔外 静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块
个体人性化治疗
治
一、内治法
疗
本病的治疗要注意分清虚实，但概括 本病，多以实证为主，多为湿、热、风、 燥四气相合而致。 治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风 润燥法和滋阴凉血法为主，此外尚有补 气、升提、气血双补等法。
治
风伤肠络
疗
症候：大便带血、滴血或成喷射状出 血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红， 苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减
动静脉吻合功能障碍：动静吻 合开放，毛细血管前括约肌收 缩。
①动静脉吻合开放
②毛细细管前括约肌收缩
Treitz肌对痔静脉丛的 约束作用
肛垫与括约肌的关系
A 括约肌松弛时，肛垫增大 B 括约肌收缩时，肛垫缩小
痔的肛垫下移学说
盆底动力 学改变 病理性 肥大
Treitz肌 退行性变
肛垫
脱垂
动静脉吻合 调节障碍
肛垫动静脉吻合调节障碍 与痔的关系
肛垫内动静脉吻合调节 障碍 静息时，肛垫粘膜向下 移动，静脉吻合管关闭
粪便内特定化学物质刺 激（辣菽素、酒精等） 毛细血管前括约肌痉挛 吻合管开放
局部坏死（症状性痔）
血液淤滞、组织水肿、 血凝块形成
组织胺释放，吻合管 更扩张 动脉压骤增、静脉扩 张，肛垫组织缺氧
病因病理－静脉曲张学说
中医病因病机
早在两千多年前《内经》就有“因而饱
食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述，精辟
阐述了痔疮病因病机。
中医病因病机
饮食不节 便秘 久泻、久痢、久咳 妊娠分娩、月经失调 脏腑虚衰 感受外邪 情志失调、劳累 先天禀赋
中医病因病机
瘀血浊气 风燥湿热 结聚肛门 筋脉横解 气血不足 中气下陷 湿热下注 痔核脱出
肛 管 癌
内痔与直肠息肉的鉴别诊断
混合痔
直肠息肉
混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断
直肠脱垂
混合痔
混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断
混合痔
肛乳头肥大
血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别
血栓外痔
黑色素瘤
痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断
混合痔
尖锐湿疣
治 疗 原 则
无症状的痔无需治疗
治疗目的重在消除减轻症状
解除症状较改变痔体有意义 保守综合治疗&手术治疗
治法：清热利湿、润肠通便止血 方药：槐榆散加减 槐花 地榆 仙鹤草 茵陈 茯苓 火麻仁 郁李仁 甘草 大腹皮 外用：太宁栓塞肛 痔外座液坐浴 内服：爱脉朗或威利坦或消脱止等血管 稳定药
课 堂 复 习
• 内痔的临床症状及分期 • 内痔出血的鉴别诊断
• 各种痔手术治疗的原理及优缺点
思 考 题
• 内痔的诊断要点及临床分期是什么？ • 怎样鉴别内痔出血与直肠脱垂、直肠癌、 肛裂出血、下消化道出血？ • 内痔注及适应症射疗法的优点是什么？
1. 结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎） 2.外痔剥离、内痔结扎术 3.切除缝合术 4.血栓性外痔剥离术 5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH） 6. 超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）
混合痔外剥内扎术
PPH术
HAL（痔动脉结扎术）
• 原理：通过超声多普勒探头，准确找到痔上动 脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减 少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达 到消除症状的目的。 • 优点：创伤小，痛苦少，恢复快。 • 缺点：非根治手术，长期疗效尚待进一步观察。
痔 的 分 类
根据部位不同分为三类： • 内痔 • 外痔（结缔组织性、静脉曲张性、 血栓性） • 混合痔
临 床 表 现－内痔
• 便血：量多而无痛 • 脱垂 • 肛门不适 • 齿线上黏膜半球状隆起充血
内 痔 的 分 期
• Ⅰ度：不脱出，以便血为主。 • Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 • Ⅲ度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。 • Ⅳ度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。
治
脾虚下陷
疗
症候：肛门下坠感，痔核脱出需手法 复位，便血色鲜或淡。面色少华，神疲 乏力，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖， 边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提
方药：补中益气汤加减
治
疗
中成药：痔炎消、六味消痔片等
西药：消脱止、爱脉朗、威利坦等 血管稳定剂有消肿止痛作用；
治
疗
二、外治法 • 熏洗法：苦参汤、五倍子汤等 • 外敷法：四黄膏、马应龙麝香 痔疮膏等 • 塞药法：化痔栓、太宁栓等 • 枯痔法：现已少用
治
三、局部治疗 1. 注射疗法 2. 套扎疗法 3. 物理疗法 4.枯痔钉疗法
疗
内痔注射疗法
适应症：I、II、III度内痔、内痔伴贫 血、混合痔的内痔部分 禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外 痔等 制剂：硬化剂， 坏死剂 操作方法：硬化萎缩法，坏死枯脱法
内痔注射疗法
注射疗法评价
• 硬化萎缩法： 操作简单，并发症少，较安全，近期疗 效好，尤其适用于内痔出血，应用广泛 • 坏死枯脱法： 远期疗效较好，但对操作要求较高，并 发症较多，较少使用
套 扎 疗 法
痔的局部治疗
物理疗法 电子、射频、红外线、微波治疗仪 （使痔核凝固萎缩）
枯痔钉疗法
插枯痔钉
插枯痔钉后
痔的手术治疗
适应症：痔症状反复发作，经非手术 治疗无效者，一般多为III度上内痔 及混合痔。 禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、 中风等；严重的出凝血功能障碍；急 性肠炎等。
常见的手术方法
肛 垫 的 主 要 解 剖 成 分
ATZ上皮 （分泌，感觉）
血管成分（ 内有动静脉 吻合，类似 勃起组织）
Treitz肌（ 稳定性结缔 组织）
肛垫的血管解剖图
肛垫的动静脉吻合
正常动静脉吻合功能：动静脉 吻合关闭，毛细血管前括约肌 开放。
①小动脉 ②小静脉 ③动静脉 吻合 ④动静脉吻合括约肌 ⑤毛细血管前括约肌 ⑥毛细血管
HAL- Instrument Setting
HAL手术前后对照
病案分析
患者男，43岁，司机，便后肛门滴鲜红色 血3天，伴大便稍结，肛门不适，便后有肿物 脱出但能自行回纳。一向体健。肛查肛管直 肠内未及肿块，肛镜可见KC位3、7、11点处 粘膜跨齿线隆起并充血少许糜烂。舌红苔黄 脉弦滑。 诊断：内痔II期 辩证：湿热下注
痔 的 概 念
• 痔是肛垫病理性 肥大、移位及肛 周皮下血管丛血
流淤滞形成的团
块。
痔 的 释 义
• 在传统中医学中，痔有着不同的含义。 • 广义的如《医学纲目》说：“大泽中有小山 突出为痔。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰 痔，不独于肛门边生也。”就是说人体九窍 中的异常突出称为痔。
Biblioteka Baidu
• 古代医家又常将痔与瘘合用，泛指所有肛门 疾病。
痔的流行病学
“十男九痔、十女十痔” 李国栋我国痔发病率46% 石焕芝患病率63%痔81% 英国痔患病率为13.3％ 美国痔发病率约为5%
高 发 病 率
痔的病因病理
痔的发病机制尚未十分明确，主要的 学说主要有以下两个：
• 肛垫下移学说 • 静脉曲张学说
病因病理－肛垫下移学说
• 直肠下端的唇状内赘称肛垫（Anal Cushions）， 是人体正常结构。 • 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉 分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维 持肛管的正常开合。 • 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disea se)。
• 静脉曲张学说是传统的最具代表性的学说之一，本学 说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。 • 直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣，血液受重力作用不 易回流。 • 人体在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，受重力和 内脏器官压迫，静脉回流易受障碍。
病因病理－静脉曲张学说
• 直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛 门肌肉收缩，影响血流回流。 • 痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内，直肠壶腹常处于 空虚状，周围缺乏支架固定，容易淤血。
混合痔
临 床 表 现－混合痔
诊
断
• 症状：出血、痔核脱出、肛门不适等 • 体征：直肠指检＋肛门镜检 • 注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直
肠癌的误诊和漏诊。
鉴 别 诊 断
• 直肠癌 • 直肠息肉 • 直肠脱垂 • 肛乳头肥大 • 肛周黑色素瘤 • 肛门尖锐湿疣
混合痔与肛管癌的鉴别诊断
混合痔
谢 谢 ！
静脉曲张性外痔局部隆突， 刺激肛周,导致肛门部不适
静脉曲张外痔
临 床 表 现－血栓性外痔
血栓性外痔表现为剧烈疼痛， 排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性 肿突，皮下有淤紫色血栓，如 破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中 等硬度，触痛明显
血栓性外痔
临 床 表 现－混合痔
混合痔以发生于肛门同 一方位齿线上下，静脉 曲张形成团块，内外相 连、无明显分界为主要 表现 兼有内痔和外痔双重症 状
痔
广州中医药大学第二临床医学院 外科教研室 赵江宁
目的与要求
• 掌握各种痔的诊断要点
• 掌握各种痔的手术治疗
• 了解各种痔的病因病机
一、痔的概述 二、痔的病因病理 三、痔的临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗及病例分析
拿破仑的滑铁卢战役
拿破仑的滑铁卢战役
• 英国一本新书《拿破仑 的痔疮》说，痔疮是让 他打输了滑铁卢战役的 真正原因。