新血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。
在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。
本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。
一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。
2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。
通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。
3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。
4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。
二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。
操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。
2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。
注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。
3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。
操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。
4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。
5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。
治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。
结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。
临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。
在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。
血液净化的抗凝治疗课件
剂量调整
根据患者的体重、病情 和抗凝效果监测结果， 个体化调整抗凝药物的
剂量。
抗凝治疗的监测与调整
01
02
03
04
05
凝血功能监测
国际标准化比值 （INR）
活化部分凝血活 酶时间（…
血小板计数
药物相互作用
定期监测患者的凝血功能 ，评估抗凝效果，防止出 血或血栓形成的风险。
用于监测口服抗凝药物的 效果，INR值在2.0-3.0之 间被认为是安全有效的抗 凝范围。
抗凝治疗
抗凝治疗是通过使用药物或其它方法，阻止血液凝固过程的 治疗方式。其目的是预防血栓形成，降低心血管事件的风险 。
抗凝治疗的目的与作用
预防血栓形成
抗凝治疗可以防止血液在血管内凝结，形成血栓，从而降低心肌梗塞、脑梗塞等 心血管事件的风险。
降低心血管事件风险
通过抗凝治疗，可以降低心血管事件的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
适合患者的药物和剂量，提高治疗效果。
个体化抗凝治疗的未来发展
03
未来个体化抗凝治疗将更加注重精准医学的理念，通过多学科
协作，实现从预防、诊断到治疗的全方位管理。
抗凝治疗在特殊人群中的应用前景
01
特殊人群的定义
特殊人群包括老年人、儿童、孕妇和身体虚弱者等，这些人群在接受抗
凝治疗时需特别关注。
02
特殊人群的抗凝治疗原则
预防
在使用抗凝治疗过程中，应密切关注患者情况，及时发现并处理各种并发症。对于可能出现的并发症 ，如过敏反应、肝功能异常等，应提前做好预防措施。
处理
一旦出现其他抗凝治疗相关并发症，应根据具体情况采取相应的处理措施。如过敏反应可给予抗过敏 药物；肝功能异常可给予保肝药物治疗。对于严重的并发症，应及时停药并采取紧急治疗措施。
血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗连续性血液净化技术是危急重症病人救治过程中不可缺少的重要方法，抗凝是确保其顺利进行的先决条件，进行抗凝治疗前必须准确掌握病人的凝血情况，据此选择适宜的药物与适宜的剂量，抗凝治疗过程中要密切监测病情变化，如有问题随时调整，保证血液在透析管路中和透析器中处于流动状态。
接下来具体认识下血液净化抗凝治疗的相关事宜。
1.对病人的凝血状态做出准确评估1.评估病人有无出血性疾病的风险：主有包含几个问题：是否得了血友病；是否长时间使用抗凝药物或是抗血小板的药物；曾经有没有得过肝硬化或是消化道溃疡等疾病；发生严重性创伤或是外科手术未过24小时。
2.评估病人发生血栓栓塞疾病的风险：曾经发生过心肌梗死或动脉栓塞等血栓性疾病；有无出现糖尿病；有无血管内皮细胞损伤性疾病等；有效循环的血容量不足，出现低血压等；需要长时间卧床休息的病人；先天性缺乏抗凝血酶，或者抗凝血酶大量丢失的病人；出现急性感染、严重创伤以及外科手术的病人。
1.抗凝剂的选择1、普通肝素：如果病人没有出血性疾病的风险；脂代谢与骨代谢都相对正常；血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%；以及血小板计数、凝血酶原时间、D-双具体还有国家标准化比值都处于正常水平或是有所升高，建议选择普通肝素进行抗凝治疗。
2、低分子肝素：如果病人不存在出血性疾病，而且血浆中抗凝血酶Ⅲ活性也超过50%，血小板计数也基本处于正常情况；如果脂代谢和骨代谢问题较严重，病人可能会发生出血的危险时，建议选择低分子肝素进行抗凝治疗。
长期卧床血栓栓塞性疾病发生率较高的病人，如果国际标准化值降低而血浆中D-双聚体水平呈升高状态，血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%，建议选择低分子肝素进行基础的抗凝治疗。
如果病人是因为合并肝素而造成血小板减少，或者先天性抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的病人，建议选择枸橼酸钠或是阿加曲班进行抗凝治疗，而不能使用普通肝素或是低分子肝素进行抗凝治疗。
1.如果病人有非常明显的活动性出血性危险，出血倾向较严重，或者血浆中有些凝血活酶需要长时间才能发挥作用，此时，建议选择枸橼酸钠进行抗凝治疗，也可采用无抗凝剂进行血液净化治疗。
2024甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识要点
2024甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识要点安全有效的抗凝是血液净化治疗成功的先决条件。
甲磺酸萘莫司他(简称萘莫司他)是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、VIa、Xa 和XIa 等关键凝血因子，可用于体外循环的抗凝。
萘莫司他在体外循环中注入血液后即开始降解，血液净化还通过弥散、对流和吸附等方式清除相当比例的萘莫司他，少量进入体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅5~8 min, 对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝特性。
与其他抗凝剂应用于全身抗凝相比，萘莫司他显著降低出血发生率，不仅适用于常规血液净化抗凝，还适用于存在出血风险和活动性出血的患者。
目前，萘莫司他已应用于除活性炭吸附以外的所有血液净化模式。
尽管，萘莫司他作为血液净化抗凝剂在国外已经使用30余年，但其国内应用时间尚短，亟须专家意见指导临床规范应用。
本专家共识主要依据临床证据和专家经验形成，注重引领性、指导性和实用性，旨在推进萘莫司他的临床实践规范，提高血液净化治疗的安全性和有效性，促进我国血液净化的高质量发展。
本文分享专家共识7大内容25条推荐意见。
01、NM 药理学和药代动力学特点1.1 NM 药理作用NM 是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,分子量为539.58。
NM 药理作用包括：①抗凝作用，通过抑制凝血酶、VIa 、Xa 和XIa 因子活性而发挥抗凝作用；②抗纤溶作用，可与纤维蛋白溶解酶结合，延长纤维蛋白溶解时间；③抗血小板活性，抑制血小板聚集，并可促进聚集的血小板解聚；④抑制胰蛋白酶作用，对游离胰蛋白酶及与α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶、磷脂酶A2 都具有抑制作用；⑤其他，抑制激肽释放酶-激肽系统和补体系统等。
1.2 NM 药代动力学1.2.1 肝脏和血液代谢NM 在体内迅速被代谢、降解，其半衰期为5～8 min。
一般情况下，80%和20%的NM 分别经肝脏和血液清除，血液清除中约90%的NM 经红细胞降解。
血液净化抗凝技术及技巧-ppt课件
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
动脉针管端反映 体内凝血状态
静脉针管端反映体 外循环凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR 共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
选择抗凝剂剂量
• 低分子肝素
治疗前给予60 ～ 80 U/kg 静脉注射 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量 CRRT 每4 ～ 6 h 给予30 ～ 40 U/kg 静脉注射，治疗时间
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
评估治疗前患者凝血状态
➢ 血小板活性状态的评估
全血血小板计数和出血时间（BT） 血小板数量减少伴出血时间延长 ✓ 患者止血功能异常，易于出血 血小板数量增多伴出血时间缩短 ✓ 易于产生血小板性血栓
血液净化抗凝治疗3.0PPT课件
临床应用价值。
血液净化抗凝治疗3.0的应用场景
急性中毒
用于清除体内药物、毒 物等有害物质，缓解中
毒症状。
重症肝炎
肾功能不全
自身免疫性疾病
通过清除体内毒素，改 善肝功能，缓解病情。
降低血肌酐、尿素氮等 毒素水平，改善肾功能。
调节免疫功能，缓解炎 症反应，改善病情。
高医疗服务的效率和质量。
04 血液净化抗凝治疗的实际 案例
案例一：某医院血液净化抗凝治疗的应用
总结词
成功实施、患者受益
详细描述
某医院在血液净化抗凝治疗方面进行了成功实践，通过合理的治疗方案，有效 降低了患者的血栓形成风险，提高了患者的生活质量。
案例二：某公司血液净化抗凝治疗产品的研发
总结词
技术创新、市场前景
血液净化抗凝治疗3.0的未来展望
技术创新
随着科技的不断进步，血液净 化抗凝治疗3.0技术有望进一步
优化和改进。
个性化治疗
针对不同患者的具体情况，制 定个性化的治疗方案，提高治 疗效果。
扩大应用范围
未来该技术有望应用于更多疾 病的治疗领域，为更多患者带 来福音。
智能化发展
结合人工智能等技术，实现治 疗的智能化和远程化管理，提
抗凝治疗的基本原理
防止血栓形成
抗凝治疗通过抑制凝血酶的活性，阻止血液从液态转变为凝固态， 从而有效防止血栓的形成。
保持血液循环通畅
抗凝治疗可以防止血管内血栓的形成，保持血液循环通畅，保证身 体各器官的正常功能。
降低心血管事件风险
通过抗凝治疗，可以降低心血管事件的发生风险，减少心肌梗死和 脑梗死的发病率。
02
血液净化抗凝方式
血液净化抗凝方式血液净化是肾衰竭患者重要的肾脏替代治疗方式。
在实施血液净化的过程中，血液和人工材料表面接触可导致凝血级联反应激活，造成滤器和管路凝血。
通过对血液进行抗凝，可有效避免凝血的发生，保证血液净化顺利实施。
不同的抗凝方式由于其抗凝机制差异，存在不同的适应证及禁忌证。
选择恰当的抗凝方式是血液净化治疗的前提。
普通肝素价格便宜，使用广泛，但半衰期短，给药次数多；低分子肝素相较于普通肝素，所抑制的抗凝因子更单一，生物相容性及药代动力学更为优越，HIT发生率较低。
低分子肝素的半衰期较长、非特异性结合较少，因此抗凝效果更为可控。
达那肝素是一种肝素衍生物，HIT的发生率远低于普通肝素和低分子肝素。
枸橼酸与阿加曲班均经肝脏代谢，肝功能不全者慎用，枸橼酸适合在合并较高出血风险的患者中使用，警惕低钙血症的出现。
磺达肝癸钠与水蛭素经肾脏代谢，在肾功能不全患者中半衰期较长，更适合于需要持续抗凝的心血管疾病患者，而非普通血液透析人。
水蛭素、甲磺酸萘莫司他、阿加曲班等凝血酶抑制物缺乏有效的拮抗药物，需警惕药物过量。
普通肝素：价格便宜、使用较为广泛。
静脉使用时半衰期约为1.5h，因半衰期较短，血液透析时需要给予负荷剂量和维持剂量，操作较为繁琐。
使用普通肝素抗凝最大的风险在于出血和肝素诱导性血小板减少症 (HIT)，其他潜在不良反应包括脱发、皮肤坏死、骨质疏松、高钾血症、血脂紊乱等。
局部肝素抗凝具有抗凝效果好、出血风险小的优点，缺点则在于难以准确把握鱼精蛋白用量、拮抗效果可能因解离而反跳等。
低分子肝素：由普通肝素进一步裂解纯化制得，因分子链长度更短，相较于普通肝素，低分子肝素所抑制的抗凝因子更单一(主要为X因子），生物相容性及药代动力学更为优越，HIT发生率较低。
低分子肝素的半衰期较长、非特异性结合较少，因此抗凝效果更为可控。
有较大出血风险、肝素存在禁忌的患者，可考虑使用在无肝素抗凝下进行血液净化。
为防止凝血，通常采用每15-60 min使用100-200 ml生理盐水弹丸式冲洗管路。
血液净化抗凝技术
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
凝 血 原 理 凝 血 过 程 中 的 凝 血 酶
表 面 激 活
VIII Ca++ ,
III
血小板 活化、聚集,Βιβλιοθήκη 磷 脂 表 面Xa
XIII
Ca++
V
II
I 纤维形成
IIa
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化
标准肝素抗凝法
Standard heparin anticoagulation
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶 - 凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与
碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。
多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
RCA 输注方法
从动脉端输入枸橼酸钠 (速率约3%～7%的血流量)， 或按浓度配入臵换液制成含枸橼酸的前稀释臵换液。
从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含 钙透析液，或按一定钙 / 镁浓度随后稀释液臵换液输 入。
床上广泛开展尚有难度。
肝素对血透患者脂代谢的影响
UFH vs LMWH
23
TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升
抗凝的新思路
直接凝血酶抑制剂
血液净化的抗凝治疗方案
血液净化的抗凝治疗方案1000字
血液净化是一种特殊的治疗手段，利用血液净化设备将病人体内的毒素、废物和液体等清除，达到治疗的目的。
而在血液净化治疗过程中，由于血液在设备内循环，容易发生凝血，因此需要进行抗凝治疗，以保证治疗的安全和有效性。
下面就为大家介绍一下血液净化的抗凝治疗方案。
1、肝素抗凝治疗方案
肝素是一种具有强抗凝作用的药物，能够有效地防止血液在血液净化设备内凝结。
具体使用方法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先进行肝素的预处理，常规剂量为1.0-1.5mg/kg。
过程中根据血浆凝血酶原时间（APTT）进行调整，APTT维持在1.5-2.0倍正常值范围内，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的肝素抗凝治疗方案：对于重度出血者，肝素抗凝治疗方案应适当减量，通常推荐使用肝素剂量为0.5mg/kg，APTT维持在正常值上限的1.5倍左右。
2、利伐沙班抗凝治疗方案
利伐沙班是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，对于血液净化治疗中的抗凝治疗有一定的效果。
具体用法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先给予利伐沙班50-100mg 的剂量预处理。
在血液净化过程中按医嘱调整利伐沙班的剂量以及APTT，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的利伐沙班抗凝治疗方案：对于重度出血者，利伐沙班抗凝治疗方案应适当减少剂量，通常推荐给予利伐沙班25-
50mg的剂量。
以上就是血液净化的抗凝治疗方案，根据患者的具体情况选用适当的抗凝药物，并将剂量和治疗方案进行调整，以保证血液净化治疗的安全和有效。
在治疗过程中，还需要对患者进行密切观察，一旦发生出血等异常情况应及时处理。
血液净化抗凝剂的使用流程
血液净化抗凝剂的使用流程1. 概述血液净化抗凝剂主要用于血液净化治疗过程中，防止血液在体外循环时出现凝血现象，确保血浆和血液滤过器的正常运行，提高治疗效果和安全性。
本文档将介绍血液净化抗凝剂的使用流程。
2. 准备工作在使用血液净化抗凝剂之前，需要进行以下准备工作：•确认患者的血液凝血功能，并记录相关指标。
•根据患者的具体情况，选择合适的抗凝剂药物。
•根据患者的体重和凝血功能指标，计算抗凝剂的剂量，并调整剂量。
3. 抗凝剂的使用流程3.1. 注射抗凝剂1.洗手并戴好手套。
2.准备好抗凝剂药物、注射器和消毒酒精。
3.根据计算的剂量，抽取正确剂量的抗凝剂药物到注射器中。
4.选择注射部位，用消毒酒精擦拭皮肤，等待干燥。
5.快速而均匀地将抗凝剂注射到患者的皮下组织中。
3.2. 监测抗凝效果1.在注射抗凝剂后，定期监测患者的凝血功能指标，如PT、APTT等。
2.根据监测结果，调整抗凝剂的剂量，以保证有效的抗凝效果。
3.3. 血液净化抗凝剂的添加1.根据血液净化设备的要求，准备好抗凝剂药物和血液滤过器。
2.将抗凝剂药物按照设备要求添加到血液净化设备中。
3.按照设备操作步骤，将血液导入设备，并开始处理血液净化过程。
3.4. 监测抗凝效果1.在血液净化过程中，定期监测设备的凝血功能指标，如流量、滤过率等。
2.根据监测结果，调整抗凝剂的剂量和浓度，以保证正确的抗凝效果。
3.5. 抗凝剂的停止使用1.当血液净化过程结束或不再需要抗凝剂时，停止向设备中添加抗凝剂药物。
2.根据设备操作步骤，完成治疗过程，并拆卸血液滤过器。
3.根据医嘱，采取适当的措施恢复患者的凝血功能，如给予逆转剂等。
4. 注意事项在使用血液净化抗凝剂时，需要注意以下事项：•严格按照医生的建议和监测结果调整抗凝剂的剂量。
•定期监测患者的凝血功能指标，以确保抗凝效果的安全性。
•注意药物的保存和使用期限，避免使用过期或变质的抗凝剂药物。
•在使用过程中，若发现患者出现出血或凝血功能异常等不良反应，立即停止抗凝剂的使用并及时处理。
血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂种类和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在血液循环管路和滤器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。
血液净化抗凝治疗的工作流程见图3.1。
图3.1 血液净化抗凝治疗的工作流程一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1.有无血友病等遗传性出血性疾病。
2.是否长期使用华法林、双嘧达莫等抗凝血药物或抗血小板药物。
3.既往存在消化道溃疡、肝脏疾病等潜在出血风险的疾病。
4.严重创伤或外科手术后24小时内。
（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1.患有系统性红斑狼疮、系统性血管炎、糖尿病等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。
尿毒症患者存在血液高凝状态，是发生血栓栓塞性疾病的高危人群。
2.既往存在静脉血栓、动脉栓塞等血栓栓塞性疾病。
3.有效循环血容量不足，低血压。
4.长期卧床。
5.先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
6.合并急性感染、严重的创伤、外科手术。
（三）凝血指标的检测与评估1.外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。
PT、凝血酶原活动度和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。
2.内源性凝血系统状态的评估选择性检测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。
APTT、CT和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT、CT和ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液呈高凝状态。
连续性血液净化的抗凝技术
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium
Arterial
Filter
Ultrafiltrate
Calcium infusion
5.6mEq/hour
Venous
CRRT抗凝
4％枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸橼酸＋ 0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢 枸橼酸三钠＋3H2CO3=枸橼酸＋3NaHCO3 枸橼酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2
丝氨酸蛋白酶抑制剂
甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑 制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝 特性 甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血 透患者出血倾向及高危患者的输血需要 优点：降低出血的发生率
Orgaran
一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性 血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。
CRRT中推荐的肝素剂量
首量 IU/kg 低危患者 50
维持量 IU/kg/h 10-20
血液净化的抗凝治疗PPT
抗凝剂的禁忌症
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血， 月经过量，大面积创伤，出血危害性大。
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、 脑部手术，肾穿。
3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
抗凝剂的合理选择（种类和剂量）
不良反应
1.出血:透析结束发生出血，予鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂 量的1／2.
2.血小板减少症 3.过敏反应:罕见. 4.高脂血症 5.骨质疏松 6.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
抗凝剂的合理选择（种类）
枸橼酸钠
适应症
1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆 部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长
2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓 塞性疾病。
3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从 尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
抗凝剂的合理选择（种类）
普通肝素
药理学
1、半衰期0.5～2.0 小时，平均50分钟
2、在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性
3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较 离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反 应性、药物的清除速率、肝素本身的活性， 应用时剂量要个体化
4、WBPTT、ACT的延长时间与肝素剂量呈线性关系
严密监测血枸橼酸浓度. ５．凝血
理想的抗凝剂的标准
1、体外具有确切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响 3、不影响血小板的数量及质量，不招致严重出 血 4、对体内脂代谢及其他物质代谢无影响
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不良反应
1.出血:透析结束发生出血，予鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂 量的1／2. 2.血小板减少症 3.过敏反应:罕见. 4.高脂血症 5.骨质疏松 6.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
抗凝剂的合理选择（种类）
枸橼酸钠 适应症
1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆 部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、无使用禁忌：①严重肝功能障碍。 ②低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg）和/或组织灌注不足。③代谢性碱中毒、高钠血症。
出血性疾病发生的风险
1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。
血栓栓塞性疾病发生的风险
1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管 内皮细胞损伤的基础疾病。 2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓 塞性疾病。 3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从 尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
内容
抗凝是保证血液净效性及安全性的措施之一。 血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外 循环的血液不发生凝固，并阻止纤维蛋白等 附着于透析膜；另一方面应避免过度抗凝， 以免引起或加重出血。
血液净化抗凝治疗的现状
1、目前临床上的抗凝治疗为经验性用药，缺乏必要的凝血 监测； 2、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的 缺欠。
凝血状态的评估
检测指标
凝血指标的检测指标 1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR 2. 内源性凝血系 统状态的评估 APTT CT/ACT
3. 血小板活性 状态的评估
PLT计数 BT
上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质， 此时应检测FIB、TT，如果FIB 水平正常，则提示血中存在 抗凝物质或FIB 功能异常。 上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓 塞性疾病
抗凝剂的禁忌症
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，
月经过量，大面积创伤，出血危害性大。 2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、 脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
抗凝剂的合理选择（种类和剂量）
理想的抗凝剂的标准 1、体外具有确切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响 3、不影响血小板的数量及质量，不招致严重出 血 4、对体内脂代谢及其他物质代谢无影响
抗凝仍是临床难题
抗凝剂的合理选择（种类和剂量）
血液净化的抗凝剂 1、肝素 2、低分子肝素 3、前列环素 4、枸橼酸盐 5、水蛭素（重组） 6、丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他） 7、阿加曲班 8、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗 炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）
3、和普通肝素相比对血小板的激活减轻，诱导的血小板 减少症几率明显下降
抗凝剂的合理选择（种类）
低分子肝素 适应症
1、既往无低分子肝素过敏史 2、既往无肝素诱发的血小板减少症 3、临床上没有活动性出血性疾病 4、脂代谢和骨代谢的异常程度较重 5、血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常，血浆部分 凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血 风险
1、维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血 液净化的顺利实施 2、避免体外循环凝血而引起的血液丢失 3、预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞 性疾病 4、防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提 高血液净化的生物相容性 5、保障血液净化的有效性和安全性
血液净化抗凝治疗流程
治疗前患者凝血状态评估
解放军总医院孙雪峰教授等人对7个血液净化中心的842例患者 抗凝治疗进行了调查 《中华医学杂志》2009年第9期
血液净化抗凝治疗的现状
血液净化标准操作规程（2010 版） 第三篇血液净化临床操作和标准操作规程 第二章血液净化的抗凝治疗
血液净化抗凝治疗的含义
概念
目的
1、评估患者凝血状态 2、个体化选择合适的抗凝剂和剂量 3、定期监测、评估和调整
不良反应
1.出血:透析结束发生出血，予鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂 的1／2. 2.血小板减少症 3.过敏反应:罕见. 4.高脂血症 5.骨质疏松 6.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
抗凝剂的合理选择（种类）
低分子肝素药理学 1、 是从普通肝素中分离出来的肝素片断[分子量在4 000～7 000 ]。它表现为同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的亲和性增加， 抗Xa因子(FXa)活性增强，而不明显延长APTT和TT 2、半衰期较长，2 倍于普通肝素
抗凝剂的合理选择（种类）
普通肝素 适应症
1、既往无肝素过敏史 2、既往无肝素诱发的血小板减少症 3、临床上没有出血性疾病的发生和风险 4、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常 5、血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板计数〉60× 109 血浆部分凝 血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高
不良反应
１．高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠． ２．低钙血症:静脉补充氯化钙. ３．代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终生成碳酸氢根． ４．过量引起的毒性反应:如 恶心,肌肉痉挛, 手足抽搐和低血压等.应
严密监测血枸橼酸浓度. ５．凝血
抗凝剂的合理选择（种类）
普通肝素
药理学
1、半衰期0.5～2.0 小时，平均50分钟
3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较 离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反 应性、药物的清除速率、肝素本身的活性， 应用时剂量要个体化
4、WBPTT、ACT的延长时间与肝素剂量呈线性关系
2、在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性