危重病人的观察要点.

急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程,从症状到体征,从生理到精神、心理, 将病人作为一个整体进行全面细致的观察,并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此,护士应熟悉病情观察的内容,并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察, 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的, 是一个连续性的过程, 并非临时或偶发的活动。通过观察,及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施, 促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风, 一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力,做到“五勤” ,即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察,及时、准确地掌握或预见病情变化, 为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察

病情观察是护理危重病人的前提。

(一一般情况

1. 面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等, 见于急性热病的病人; 慢性病容, 病人表现为面色苍白或灰暗、

面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌” ;破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。

2. 饮食与营养。

3. 姿势与体位。

4. 皮肤与黏膜。

5. 休息与睡眠。

6. 呕吐。

7. 排泄物。

(二生命体征

1. 体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于 35.O ℃,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

2. 脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于 60次/分或高于 140次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。

3. 呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于 40次/分或低于 8次/分, 以及潮式呼吸、间停呼吸等, 均是病情危重的表现。

4. 血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于 70mmHg 或脉压低于 20mmHg ,多见于休克病人;如收缩压持续高于 180mmHg 或舒张压持续高于 100mmHg ,是重度高血压的表示。 (三意识状态

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分

为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄,这是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

(四瞳孔

1. 瞳孔的形状及大小

(1正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为 2.5~5mm ,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。

(2异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于 2mm 称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于 5mm 为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。

2. 瞳孔对光反应检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下, 双侧瞳孔经光线照射立即缩小, 移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化, 称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。

(五自理能力

(六心理状态

(七治疗后反应的观察

三、危重病员的支持性护理

1 .严密观察病情变化, 做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果,及时、正确地采取有效的救治措施。

2 .保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失, 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头, 而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

3 .确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人,应合理使用保护具,以防坠床或自行拔管,确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人,可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布放于上、下臼齿之间,以防舌咬伤;同时,室内光线宜暗,工作人员动作宜轻,以避免外界刺激而引起病人抽搐。

4 .加强临床护理 (1 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2 口腔护理:每日做口腔护理 2~3次,保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3 皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素, 有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理,定时协助病人翻身、擦洗、按摩,保持皮肤清洁干燥,保持床单平整,避免局部组织长期受压,预防发生压疮,做到“六勤一注意” ,即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。

5 .肢体被动锻炼病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动, 并同时作按摩, 以促进血液循环, 增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

6 .补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而病人多胃纳不佳,消化功能减退,为保证病人有足够营养和水分,维持体液平衡,应设法增进病人饮食, 并协助自理缺陷的病人进食, 对不能进食者, 可采用鼻饲或完全胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。