危重病人的评分课件
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危重患者安全管理 PPT课件
2、预防安全隐患预防的策略
（1）、培养树立防范意识 建立健全安全管理体系，建立 高效的组织机构，明确风险处理小组的职责和任务，对风 险进行识别、评估。
（2）、健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施，
建立应急预案
（3）、训练和演习
（二）、评估后的处置
对评估存在各种风险的患者，责任人及时向科主任、护士 长汇报，科主任护士长及时召开组织质控小组会议，针对 风险，提出相应措施，避免风险发生。
（四）皮肤护理安全措施
5、约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做 好解释。 6、 对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。 7、使用冰袋及热水袋时每半小时更换部位，防止皮肤冻 伤或烫伤。
8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室
人员详细交代，并在护理记录单上记录。
4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整 齐，随机戴手套进行有关操作。
5、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌 耐药性的监测。 6、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 7、严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽 子、口罩进入，与病人接触前要洗手。 8、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。 9、每周对层流滤网清洗一次，每月对ICU大、小房间空气，物体表面， 工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理 并重新进行培养。
6、危重患者抢救用药空安瓿不得丢弃，待抢救结束再次 核对、清点后方可丢弃。
7、重视药物配伍禁忌。
三、围手术期安全管理制度
危重症患者的评估与护理PPT课件
加强口腔护理，减少口腔细菌定植。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
危重病人的风险评估及护理安全PPT课件课件
30
危重病人的风险评估及护理安全
危重患者十大安全目标
❖ 1、严格执行手卫生 ❖ 2、预防呼吸机相关肺炎 ❖ 3、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染 ❖ 4、提高人工气道患者安全性 ❖ 5、提高危重患者保护性约束的安全性 ❖ 6、提高患者管道安全 ❖ 7、提高危重患者院内转运的安全性 ❖ 8、预防与减少危重患者压疮发生 ❖ 9、提高血管活性药物使用的安全性 ❖ 10、执行危重特护单的使用
8
危重病人的风险评估及护理安全
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min
出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成血人压＞持续30＞次1/6m0in/9或0＜m1m2H次g/m以i上n 或血压持续＜90/60mmHg 以下
肝素盐水封管后夹闭 ，特殊情况维持静脉 通道 去除监护仪连接，也 可肝素封管后夹闭 两个卵圆钳交叉夹闭
夹闭
转运中 夹闭
转运后
如发生滑脱
夹闭或开放 确保病人无误吸
接氧气袋或氧气瓶 吸氧，简易呼吸器 备用，必要时简易 呼吸机加压通气
夹闭或保持静脉通 畅
接氧气气管导 管内给氧或接 呼吸机辅助通 气
保持静脉通畅
病情评估——呼吸评估
使用呼吸机时， 观察有无自主 呼吸及参数
频率、节律、 形态
呼吸
咳嗽咳痰能力
双肺呼吸音
SpO2、SaO2、 血气分析
12
病情评估——循环
心率、血压、皮温、尿量
中心静脉压（cvp)、有创血压(Art
泵入血管活性药物时，注意药物浓度、 计量、并注意有无周围静脉炎的发生
危重病人的早期识别与评估 ppt课件
ppt课件 38
38
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
ppt课件
39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
ppt课件 26
化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
ppt课件
27
27
危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
ppt课件
28
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
ppt课件 6
6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
ppt课件
7
7
肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
ppt课件
诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
38
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
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39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
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危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
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治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
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6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
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肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
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诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
危重患者识别PPT课件
主要内容
1、危重病人的特点 2、如何发现危重病人 3、常用的监护技术
1
一、危重病人的特点
生命体征不平稳 病情复杂变化快 常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭 存在或潜在生命危险
关注病人在危重状态时的特点
2
有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）
正常温差：2℃ 温差大： 温差小：
15
HR、P
对心排血量影响 在一CO定=SV范×围HR内，HR增加，CO增加 HR>160次/分，CO减少 HR<50次/分，CO减少
进行性心率减慢常是心室停搏的前奏
16
呼吸运动观察
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：12~20次/分
频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍
8
从日常工作中梳理出……
9
最好的策略----预防
➢ 早期采用简单的治疗措施 ➢ 进行较容易的处理 ➢ 预防病情进一步恶化 ➢ 为诊断和治疗赢得时间
10
容易得到的资料
✓ 病人一般情况 神智、皮肤色泽、体态 尿、便、引流液 ✓ 生命体征 T、P、R、BP、SPO2 ✓ 化验结果 血糖、K+、NA+、CL-、MG++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT…
30
1、血流动力学监测分类
无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。
创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动 脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、 血管阻力监测等。
31
32
有创动脉血压
33
中心静脉压波形
34
1、危重病人的特点 2、如何发现危重病人 3、常用的监护技术
1
一、危重病人的特点
生命体征不平稳 病情复杂变化快 常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭 存在或潜在生命危险
关注病人在危重状态时的特点
2
有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）
正常温差：2℃ 温差大： 温差小：
15
HR、P
对心排血量影响 在一CO定=SV范×围HR内，HR增加，CO增加 HR>160次/分，CO减少 HR<50次/分，CO减少
进行性心率减慢常是心室停搏的前奏
16
呼吸运动观察
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：12~20次/分
频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍
8
从日常工作中梳理出……
9
最好的策略----预防
➢ 早期采用简单的治疗措施 ➢ 进行较容易的处理 ➢ 预防病情进一步恶化 ➢ 为诊断和治疗赢得时间
10
容易得到的资料
✓ 病人一般情况 神智、皮肤色泽、体态 尿、便、引流液 ✓ 生命体征 T、P、R、BP、SPO2 ✓ 化验结果 血糖、K+、NA+、CL-、MG++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT…
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1、血流动力学监测分类
无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。
创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动 脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、 血管阻力监测等。
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32
有创动脉血压
33
中心静脉压波形
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MEWS评分课件ppt课件
17
MEWS评分的应用
2.为医护准确沟通病情提供依据，降低误判率
Mcquillan等研究发现：至少39%的急诊病 人在转到专科病房前被耽搁。 原因：1.医护人员专业知识不足和经验缺乏。
2.对病人的潜在危重性缺乏认识 3.急诊管理有缺陷。
MEWS评分是一种简单、有效的生理学评分，为护士医生发现
R Recommendation 建议
Request for action. What should we do?
23
SBAR举例
例1 S情况：因在公众地方暴力，于下午2时经湘雅医院 急症室转介入院 B背景：男性，54岁，自1987年起有精神分裂症，不 依从服药指引，分流为一级优先复诊次序…… A评估：自言自语、傻笑、思想偏激 R提议：检查精神状况及给予药物治疗
Patient name and identifiers
S Situation 现况 Describe the current situation B Background 背景 Deliver a concise history A Assessment 评估
Use your best judgment What do I think the problem is?
8
MEWS评分介绍及应用
9
MEWS评分介绍
诞生
•1997年，英国Morgan 提出了早期预警 评分（EWS,Early Warning Score);
• 2001年，英国Subbe提出了改良早期预 警评分（MEWS,Modified Early Warning Score）
20世纪90年代初，英国 医疗机构为了及时识别“潜 在急危重症”患者，“风险 患者应急小组”应运而生。
危重患者生命“八征”的观察PPT演示课件
3、深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸深大而 规则，且伴有鼾音，常见于尿毒症、糖尿病等引起的 代谢性酸中毒的患者。
.
10
呼吸危重征象
（1）极危指征：不规则或浅慢；RR＞40次/分，或＜ 5次/分；SaO2＜85%(吸氧浓度＞35%)
（2）极危疾病：严重气道阻塞、张力性气胸、濒死 性哮喘、严重肺水肿；
别是其下部损害。
.
16
血压（BP）
1.正常收缩压.90mmHg或平均动脉压.70mmHg； （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）
2.一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
3.舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。
4.影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血 管阻力‘血管壁的弹性、血液粘滞度。
M． 最好的运动反应（6） 得分：□ 1、无运动反 应 2、疼痛刺激伸直 3、疼痛刺激屈曲 4、逃避疼 痛 5、疼痛定位 6 、按吩咐动作
.
3
1、体温升高见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺炎\ 脑炎\疟疾\甲状腺机能亢进，中暑、流感及外伤感染 等。
2、专科高热提示感染性或炎症性疾病。
.
4
P（脉搏）
正常成人脉率60-100次/分，交感神经兴奋时脉搏增 快，副交感神经兴奋时脉搏缓慢。脉搏的快慢与性别、 体型也有关系。
.
5
1、脉搏缓慢有力提示颅内压增高；
.
15
1、潮式呼吸：提示大脑半球广泛损害，表现为或大或小 的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；
2、中枢神经源性过度呼吸：提示中脑被盖部病变； 3、长吸式呼吸：吸2~3次呼1次或1次吸足气后呼吸暂停，
提示脑桥上部病变； 4、从集式呼吸：频率幅度不一的周期性呼吸，提示脑桥
.
10
呼吸危重征象
（1）极危指征：不规则或浅慢；RR＞40次/分，或＜ 5次/分；SaO2＜85%(吸氧浓度＞35%)
（2）极危疾病：严重气道阻塞、张力性气胸、濒死 性哮喘、严重肺水肿；
别是其下部损害。
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16
血压（BP）
1.正常收缩压.90mmHg或平均动脉压.70mmHg； （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）
2.一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
3.舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。
4.影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血 管阻力‘血管壁的弹性、血液粘滞度。
M． 最好的运动反应（6） 得分：□ 1、无运动反 应 2、疼痛刺激伸直 3、疼痛刺激屈曲 4、逃避疼 痛 5、疼痛定位 6 、按吩咐动作
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3
1、体温升高见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺炎\ 脑炎\疟疾\甲状腺机能亢进，中暑、流感及外伤感染 等。
2、专科高热提示感染性或炎症性疾病。
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4
P（脉搏）
正常成人脉率60-100次/分，交感神经兴奋时脉搏增 快，副交感神经兴奋时脉搏缓慢。脉搏的快慢与性别、 体型也有关系。
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5
1、脉搏缓慢有力提示颅内压增高；
.
15
1、潮式呼吸：提示大脑半球广泛损害，表现为或大或小 的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；
2、中枢神经源性过度呼吸：提示中脑被盖部病变； 3、长吸式呼吸：吸2~3次呼1次或1次吸足气后呼吸暂停，
提示脑桥上部病变； 4、从集式呼吸：频率幅度不一的周期性呼吸，提示脑桥
危重病人的容量评估及管理 PPT课件
心功能曲线与静脉回流曲线
心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线
Q Pra
右房压起点为负值
– 低于大气压
曲线向右上方走行
定性分析时曲线位 置并不重要
正常的静脉回流曲线
Q 7 Pra
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
定量的客观指标替代了主观判断
– Let’s see what happens and call me if you are in doubt
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
容量负荷试验
如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!
危重病液体治疗的常见错误
CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加
快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低
血容量
总结
危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线
Q Pra
心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系
右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
静脉回流曲线
Q Pra
静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系
右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力
静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
危重症患者的评估与护理PPT课件
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
相关主题
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移动能力
1．完全受限
2．严重受限
3．轻度受限
4．不受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不 能经常独立地改变躯体或四肢的位 独立完成经常性的大幅度体位
置的能力
躯体或四肢的位置变动。
能独立完成经常的或显著的躯体位置
置，但变动幅度不大。
改变。
变动。
营养
1．重度营养摄入不足
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 设施。在床上或椅子上可保持相对好
良好的位置
或躁动不安通常导致摩擦。
的位置，偶尔会滑落下来。
Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报，≤18分，建议采取预防措施。
2．可能营养摄入不足
3．营养摄入适当
4．营养摄入良好
平常的食物摄入 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 可摄入供给量的一半以上。每天4 每餐能摄入绝大部分食物从来
模式
所给食物量的1/3。每天能摄入2份 食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉 份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔 不拒绝食物，通常吃4份或更多
低风险组患者护理措施
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部
险组患者护理措施
剪切力存在的问 题 § 加强健康宣教
摩擦 力
垂直 压力
中风险组患者护理措施
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病
人倾斜30度 § 定时观察，协助患者减少或者
避免危险因素的发生 § 床尾悬挂警示标识
3 语言混乱
4 疼痛定位
5
疼痛刺激睁眼
2 用词不恰当
3 疼痛刺激屈曲
4
不睁眼
1 声音无法理解 2 疼痛(异常)屈曲
3
无语言
1 疼痛伸展
2
疼痛无反应
1
• 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
• 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
Braden评分表
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项
评
分
感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力
Braden评分
• 卧床患者
• 截瘫患者
• 大小评便估失发禁生患者 • 大手压术疮后的患高者 • 营养危不人良群
• 危重病患者
• 意识不清患者
危机分度
•••≤111352~~分1147评 危 度为分分估险如高中 轻压的何度度 度危疮程危 危机机 机；； ；
•≥18分无危机； •注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、
退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
2. 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或
烦躁的方式表达机体不适。或者 机体一半以上的部位对疼痛的或
不适感感觉障碍。
3．轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有 时间都能用语言表达不适感。或者 机体的一到两个肢体对疼痛的或不
• 选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
Glasgow昏迷评分(GCS)
中度意识障碍：11-9分 轻度意识障碍：12-14分
重度意识障碍昏迷：＜8分
正常：15分
3-4分预后极差 3分生存者罕见
GCS计分与预后有密切相关： ＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高
高风险组患者护理措施
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
换床单即可。
或给病人翻身时就可发现病
人皮肤是湿的。
活动能力
1. 卧床不起
2．局限于轮椅
3．偶尔步行
4．经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。 白天在帮助或无需帮助的情况下偶 每天至少2次室外行走，白天醒
尔可以走一段路。每天大部分时间 着的时候至少每2小时行走一次。
在床上或椅子上度过。
适感感觉障碍。
4．没有改变 对其讲话有反应，机体没有 对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处
于潮湿状态，每当移动病人
2．非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床
单每天至少换一次。
3. 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。
4.很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规
Braden评分表具体实施--评估感知
1．呼唤患者名字。 2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用
手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等 。 3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受 能力。
注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数 更低者为标准。
避免造成患者损伤。
危重病人的评分
ICU
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分 二、压疮风险评估 三、跌倒和坠床风险评估 四、导管风险评估 五、MEWS评分 六、疼痛与镇静评估 七、APACHEⅡ
Glasgow昏迷评分(GCS)
非镇静状态
睁眼(E)
语言(V)
运动(M)
自主睁眼
4 语言正常
5 遵嘱动作
6
语言刺激睁眼
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。