医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料

合集下载

医疗机构申请执业登记

医疗机构申请执业登记尊敬的领导：我于XX年XX月XX日提出医疗机构的执业登记申请，特此写信陈述本机构的基本情况和申请理由。

我是XX市XX区的一家私立医疗机构，成立于XX年。

本机构拥有一支专业且经验丰富的医疗团队，由多名医生、护士和其他相关医务人员组成。

我们的机构主要提供综合医疗、诊疗服务和康复护理等医疗服务，同时我们还拥有一些高新技术设备和先进的医疗设施。

我们的机构秉承“以患者为中心，质量第一”的宗旨，致力于为患者提供高质量的医疗服务。

我们的医生团队具有专业的医学知识和丰富的临床经验，他们能够根据患者的病情制定最合理的治疗方案，并及时提供个性化的医疗服务。

我们的护士团队也经过专业培训，熟悉各种护理技能，能够为患者提供全面的护理服务。

我们还与一些知名的医疗机构合作，在疑难杂症的治疗上能够得到专家的指导和支持。

在医疗设备方面，我们拥有先进的医疗设备，如CT机、核磁共振仪、心电图仪等，能够为患者提供准确快捷的诊断服务。

我们还引进了一些先进的治疗设备和技术，如激光手术仪、微创手术设备等，能够为患者提供更安全和更有效的治疗方法。

申请执业登记的理由有以下几点：首先，本机构已经在XX市XX区运营多年，我们积累了丰富的临床经验和良好的口碑。

我们的医疗团队专业素质高、服务质量好，能够满足患者多样化的医疗需求。

其次，我们拥有优质的医疗设备和先进的医疗技术，能够提供准确的诊断和有效的治疗方法。

患者在我们的医疗机构就诊，能够享受到一流的医疗服务和治疗效果。

最后，我们的医疗机构符合相关的法律法规和标准，具备办理执业登记的条件。

我们已经办理了医疗机构的相关手续和资质，且通过了各项医疗质量控制的评估。

在此，我们真诚希望领导能够予以支持和批准我们的执业登记申请，让我们有机会进一步提高医疗服务的质量和水平，为市民的健康保驾护航。

再次感谢您对我们的关注和支持！此致敬礼!。

卫生机构执业许可证申请书范本（精选5篇）

卫生机构执业许可证申请书范本（精选5篇）第一篇：卫生机构执业许可证申请书范本申请书本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：年月毕业于学校，系专业，____文化程度。

作为法人评聘XX为主要负责人，性别，现年XX岁，身份证XXXXX年月毕业于XX学校，专业XX文化程度，于____年__月__日取得医师资格XXX年获得XX职称。

曾在医疗机构从事本专业工作5年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在申请设置个体口腔门诊。

该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。

为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体门诊，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。

设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。

并购置等诊疗仪器设备。

除本人外现有从业人员名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：申请医疗机构名称：年月日第二篇：医疗机构执业许可证校验申请书上海市医疗机构执业许可证校验申请书1.医疗机构名称（章）：第二冠名：______________________________其它冠名：______________________________2.执业地址：3.邮政编码：4.所有制形式：5.医疗机构类别：6.经营性质：7.服务对象：8.核定床位数：张，实际开放床位数：张9.牙椅数：张10.注册资金：万元11.法定代表人：，主要负责人：__________12.登记号：13.电话：；传真：14.主管单位：15.占地面积：______m²，建筑面积：m²，业务用房面积：_____ m²16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务□ 家庭病床□ 巡诊服务18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）19.仪器设备情况（请填附表2）20.上一工作概况（请填附表4）21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：法定代表人（签名或盖章）：________________年月日上级主管单位意见：（章）年月日第三篇：医院执业许可证校验申请书2013年医疗机构执业许可证校验与申请西安市莲湖区卫生局：2013校验工作开始，一年来我院在各有关部门的关心和监督指导下，医院以学习实践科学发展观为契机，认真贯彻落实卫生部门对医院各项规章制度的要求，认真学习卫生局下发的各类文件，开展以病人为中心，以提高医疗质量、医疗安全为主题，强化内部管理，狠抓医疗质量，确保医疗安全，增加服务意识，全面提升医院形象。

医疗机构执业登记申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 2013 年 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

医院执业许可证申请书模板

医院执业许可证申请书模板：尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）拟在____地设立一家医疗机构，现向贵部门申请《医疗机构执业许可证》。

现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____医院2. 医疗机构地址：____市（县、区）____街道____号3. 医疗机构性质：____（如：非营利性、营利性等）4. 医疗机构类别：____（如：综合医院、专科医院、康复医院等）5. 医疗机构经营性质：____（如：开放式、封闭式等）二、申请人和医疗机构之间的关系1. 申请人姓名：____2. 申请人身份证号码：____3. 申请人与医疗机构之间的关系：____（如：所有权、经营管理等）三、医疗机构设置可行性研究报告1. 医疗机构的宗旨和目标：____2. 医疗机构的服务对象和范围：____3. 医疗机构的规模和床位：____4. 医疗机构的科室设置和业务范围：____5. 医疗机构的人力资源规划：____6. 医疗机构的财务预算和资金来源：____四、医疗机构建筑设计平面图和选址报告1. 医疗机构建筑设计平面图：____（附图）2. 医疗机构选址报告：____（附图）五、医疗机构规章制度1. 医疗机构内部管理制度：____2. 医疗机构医疗质量和安全管理：____3. 医疗机构医务人员培训和考核：____4. 医疗机构应急预案：____六、医疗机构资金证明和资产评估报告1. 医疗机构验资证明：____2. 医疗机构资产评估报告：____七、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人：____2. 各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件：____八、其他应当提供的材料1. 医疗机构环境影响评价报告：____2. 医疗机构消防安全评估报告：____3. 医疗机构食品卫生许可证：____以上申请材料真实有效，如有虚假，本人（单位）愿意承担相应法律责任。

医疗机构申请执业登记注册书及范本

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章) 组建负责人 (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。

2、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称与通用名称依次组成。

(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。

例:该医疗机构的设置单位就是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位就是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其她类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象及服务方式:选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。

三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。

各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。

医疗执业许可证申请书模板

医疗执业许可证申请书尊敬的卫生行政部门：您好！我单位（个人）拟申请设立医疗机构，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特向您提交医疗执业许可证申请书，请您予以审批。

一、申请单位（人）基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位性质：____________________3. 单位地址：____________________4. 法定代表人：____________________5. 联系人：____________________6. 联系电话：____________________7. 电子邮箱：____________________二、医疗机构设置规划及选址1. 符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》。

2. 医疗机构选址报告，包括交通便利、便于患者就医等因素。

3. 医疗机构选址污水、污物处理报告。

三、医疗机构用房及设计1. 医疗机构用房产权证明或者使用证明。

2. 医疗机构建筑设计平面图。

四、医疗机构资质及人员1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、身份证复印件。

2. 医疗机构从业人员名单及资格证书、执业证书、身份证复印件。

3. 医疗机构规章制度。

五、医疗机构设备及药品1. 验资证明、资产评估报告。

2. 普通设备清单和药品种类清单。

六、医疗机构服务对象及范围1. 服务对象：面向全社会公众提供医疗服务。

2. 服务范围：根据医疗机构性质、规模、设备和技术水平，提供相应的诊疗服务。

七、医疗机构经营理念及发展规划1. 坚持以患者为中心，提高医疗服务质量，保障医疗安全。

2. 遵守国家法律法规，严格执行各项政策规定。

3. 不断提升医疗机构整体实力，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。

八、其他需要说明的事项1. 医疗机构已按照相关法律法规要求，取得必要的行政许可和资质证书。

2. 医疗机构已建立健全内部管理制度，确保医疗服务质量和安全。

医疗机构申请执业登记注册书-模板

申请号：
申请日期：医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年月日
填写说明
1、本申请书用于医疗机构执业许可新办申请；
2、本申请书可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“医疗机构”“设置单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
人员情况
技术学历结构:
仪器设备情况
1.区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2.地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3.其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交资料和上级主管部门意见（执业登记注册）
核准登记事项
11。

医院医疗机构执业许可证申请书

医院医疗机构执业许可证申请书尊敬的医院管理部门或相关部委：我/我们根据《中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构执业许可管理办法》及相关法规的规定，特向贵院申请医疗机构执业许可证，以便能够正式合法开展医疗服务工作。

一、执业机构的基本情况1. 机构全称：机构英文名(如果有)：机构简称：2. 机构地址：邮政编码：报关电话：传真号码：机构电子邮箱：3. 机构性质：（是社区卫生服务机构、综合医院、专科医院，还是其他类型）分类等级：（是一级、二级、三级甲等...）4. 法定代表人/机构负责人姓名：身份证件号码：机构负责人联系电话：机构负责人电子邮箱：5. 执业范围：（具体列举医疗服务项目）6. 投资情况：（注册资本、出资比例、总投资额等）7. 机构管理结构及人员编制：主要负责人：（包括医疗技术负责人、药事负责人等）专业技术人员：（医生、护士、药剂师等）行政人员：（包括财务、人事、后勤管理等）8. 医疗设备、设施及装备情况：特殊专科的主要仪器设备：辅助设备和其他设施：9. 医疗卫生防疫措施：医废处理及清洁消毒情况：感染控制措施：10. 医疗质量管理及标准化建设：质量管理体系：标准化建设情况：不良事件报告情况：11. 医务人员队伍：医生：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）护士：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）药剂师：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）12. 机构财务状况：资产：（金额等）负债：（金额等）收入及利润情况：（年度、来源、金额等）13. 其他需要附加说明的事项：二、资质证明材料清单1. 医疗机构执业许可申请书2. 法人代表身份证、职称证书等相关证明3. 机构负责人的执业资格证书4. 医务人员相关资格证书5. 机构的营业执照副本、卫生许可证等证明材料6. 医疗设备购置、验收等相关材料7. 质量管理体系和标准化建设的相关证明材料8. 财务状况相关证明材料9. 其他相关资质证明材料三、申请人承诺本人/本机构特此承诺所提供的信息及申请材料真实、准确、完整，对申请材料中提供的内容负全部责任。

医疗行业的医疗机构执业许可证申请书

医疗行业的医疗机构执业许可证申请书尊敬的执业许可办理单位：我代表[医疗机构名称]，谨向贵单位递交本机构的医疗机构执业许可证申请书。

特此申请我机构开展医疗行业相关业务，以更好地为社会公众提供医疗服务和健康管理。

一、申请机构基本情况我机构的基本情况如下：1. 机构名称：[医疗机构名称]2. 机构类型：[私立医院、诊所、药店等]3. 机构性质：[营利性、非营利性]4. 机构注册地址：[详细地址]5. 机构联系电话：[联系电话]6. 法定代表人姓名及职务：[姓名及职务]7. 机构负责人姓名及职务：[姓名及职务]8. 主要医疗服务项目：[列举主要服务项目]二、机构管理和质量控制体系为确保医疗服务质量和安全性，我机构已建立健全以下管理和质量控制体系：1. 人员管理：我们拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、药师等。

我们注重医疗人员的职业道德和规范行为守则的培训，严格执行相关规定和制度。

2. 设备设施：我们以最先进的医疗设备和设施为基础，确保医疗诊疗过程的先进性和准确性，同时不断进行设备维护和更新。

3. 医疗质量控制：我们始终坚持医疗质量第一的原则，建立了科学有效的质量控制体系，保证医疗服务过程的规范化和专业化。

4. 患者安全管理：我们高度重视患者的安全问题，制定了相应的管理制度，确保医疗环境的安全性和卫生条件的良好。

5. 医疗纠纷处理：我们建立了健全的医疗纠纷处理机制，并配备专门的人员负责处理医疗纠纷，确保医疗过程的公正和透明。

三、医疗机构经营计划和发展规划我机构秉承“服务至上、质量第一”的原则，致力于为社会公众提供高质量、便捷的医疗服务。

我们未来的经营计划和发展规划如下：1. 拓展服务领域：我们将进一步扩大医疗业务范围，拓展新的服务领域，提供更多样化的医疗服务，以满足不同患者的需求。

2. 加强科研和学术交流：我们致力于提高医疗技术水平，加强科研和学术交流，推动医疗领域的创新发展。

3. 提升服务质量：我们将持续加强医疗服务质量管理，不断提升服务水平和服务质量，提供更加优质的医疗服务。

医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料

医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表5-2 服务对象填写要求同4。

6．附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

13．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

14．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

医疗机构执业登记申请书范本

尊敬的[公司名称]领导：您好！我在此恳求您对我的申请给予关注并慎重考虑。

我希望能有机会调回成都办公，这对我来说不仅是一次工作地点的调整，更是一次个人和职业发展的关键机会。

首先，我想表达我对[公司名称]的深深热爱。

我在这里度过了许多有意义的时光，从最初的新手员工到现在，我已经成长为一个有责任、有担当的专业人士。

在这里，我不仅积累了丰富的经验和技能，更收获了无数的友谊和团队精神。

然而，家庭因素使我在考虑个人和职业规划时不得不做出一些调整。

我的家人在成都，他们的生活、社交网络以及教育资源都集中在成都。

随着孩子的成长，他们需要更多的陪伴和关注。

此外，考虑到家庭的整体和谐与幸福，我也希望能尽可能多地陪伴他们。

因此，我希望能有机会调回成都办公，以便更好地平衡工作和生活，同时也能为家庭提供更多的支持。

在成都办公的优势非常明显。

首先，与家人团聚的机会将大大增加，这将有助于维护家庭的和谐与幸福。

其次，我可以在业余时间更好地参与孩子的课外活动，帮助他们成长。

最后，我相信这将有助于我更好地发挥自己的专业技能和潜力。

此外，成都市场的发展前景也非常广阔，我相信我能在这里为公司带来更多的机会和价值。

我深知调职申请需要满足公司的相关流程和标准，我愿意配合并完成所有的必要程序。

我提交的申请是基于我个人的实际情况和需求，没有任何不尊重公司规定或损害公司利益的行为。

我相信我的工作经验和技能将在成都市场得到充分的发挥，并且我愿意承诺在新的环境中尽快适应并贡献自己的力量。

再次感谢您花时间阅读我的申请，我非常期待您的回复。

如果您需要更多的信息或有任何疑问，我随时愿意提供。

我深知工作地点的调整可能涉及许多因素，但我真诚地希望您能理解我的个人和职业需求，并考虑给予我一个机会。

我相信这将对我个人和公司的长远发展都有积极的影响。

此致敬礼！[您的姓名][当前职位][联系方式]。

医疗机构申请执业登记注册书及范本

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面得填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。

2、设置单位：指本医疗机构得上级主管单位或医疗机构得投资人。

3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请得日期.二、医疗机构简况及诊疗科目申请表得填写：１、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准得医疗机构全称。

医疗机构得名称应由识别名称与通用名称依次组成.(请参照卫生部第3５号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）.2、所有制形式：在后面括号中填写应选项得号码，只能填一个.3、隶属关系:在后面得括号中填写应选项目得号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定.例：该医疗机构得设置单位就是省属，那么它得隶属关系填省属（2）；若该医疗机构得设置单位就是地区属，它得隶属关系填地区属(３);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其她类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门得名称。

5、服务对象及服务方式:选择相应得选项填在括号中及在相应得选项前打“√”。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人得情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位得主管单位得法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况.其中出生年月日栏，应将日期也填报上,专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称.7、占地面积：按土地使用证面积填写,如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中得资金占用额一致。

9、固定资金：月报表中得固定资产加待处理固定资产盘亏.１0、诊疗科目申报表得填写：在相应得诊疗科目一、二级科目前打“√”。

三、人员情况得填写:在每项空格中填写相应项目得人数。

各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

医疗机构执业许可申请书

医疗机构执业许可申请书尊敬的审批部门名称：您好！我谨代表医疗机构名称，郑重向贵部门提交医疗机构执业许可申请。

以下是我们的详细申请内容。

一、医疗机构基本信息1、医疗机构名称：医疗机构具体名称2、医疗机构地址：详细地址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等3、所有制形式：如国有、集体、私营等4、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等5、经营性质：营利性或非营利性6、服务对象：社会、内部等7、床位数：具体床位数8、牙椅数：如有，填写具体数量二、法定代表人/主要负责人信息1、法定代表人姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____2、主要负责人姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____专业技术职称：＿____所学专业：＿____从事本专业年限：＿____三、诊疗科目1、拟设诊疗科目：详细列举，如内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等2、各诊疗科目的人员配备情况：诊疗科目 1：医师_____名，护士_____名诊疗科目 2：医师_____名，护士_____名四、人员情况1、医师：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业范围：＿____执业证书编号：＿____2、护士：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业证书编号：＿____ 3、其他卫生技术人员：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业证书编号：＿____五、设备设施1、基本设备：设备名称 1：型号_____，数量_____设备名称 2：型号_____，数量_____2、专科设备：针对某诊疗科目设备名称 1：型号_____，数量_____针对某诊疗科目设备名称 2：型号_____，数量_____六、房屋情况1、房屋产权情况：自有、租赁等2、房屋面积：总面积、各功能区面积3、房屋布局：详细描述各功能区的分布七、规章制度我们已经制定了完善的医疗质量管理、医疗安全管理、人员岗位责任、消毒隔离、医疗废物处理等各项规章制度，以确保医疗机构的规范运营和患者的安全。

医疗执业许可申请书范本

医疗执业许可申请书范本尊敬的XX卫生行政部门：您好！我单位（个人）现向贵部门申请医疗执业许可。

为确保申请的准确性和完整性，请您仔细阅读以下申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

一、申请人基本情况1. 单位名称：XXXX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXXX3. 单位地址：XX市XX区XX路XX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXXXXXXXXXX二、申请事项1. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、康复科等2. 医疗机构类别：综合医院3. 床位数量：XX张三、医疗机构设置依据和条件1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》的规定，我单位具备医疗执业许可的法定条件。

2. 具备符合医疗机构设置标准的场地、设施和设备。

3. 具备符合医疗机构设置标准的诊疗科目和床位数量。

4. 具备合格的医疗机构负责人和相应的专业技术人员。

5. 具备完善的医疗机构管理制度和医疗质量控制措施。

四、申请材料1. 《医疗机构执业许可证》申请表。

2. 医疗机构负责人身份证明和相关资质证书。

3. 医疗机构从业人员资格证明和相关执业证书。

4. 医疗机构设置方案和可行性研究报告。

5. 医疗机构规章制度和医疗质量控制措施。

6. 医疗机构场地使用证明和建筑设计平面图。

7. 其他相关法律法规规定的材料。

五、申请承诺1. 所提交的文件、证件和相关资料真实、合法、有效。

2. 复印件与原件一致，如有虚假，愿承担相应法律责任。

3. 遵守国家法律法规，依法开展医疗执业活动，保障患者权益。

4. 接受卫生行政部门的监督和管理，不断提高医疗质量和服务水平。

请您审阅以上申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

我们期待贵部门尽快给予答复，以便我们尽快开展医疗执业活动。

在此，感谢您的关注和支持！申请人：XXXX医院法定代表人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

医学机构许可申请书模板

[医疗机构名称][医疗机构地址][申请人姓名][申请人联系方式][申请日期][相关部门名称][相关部门地址]尊敬的[相关部门名称]：您好！我是[医疗机构名称]的申请人[申请人姓名]，特此向贵部门提交我们的医学机构许可申请书。

在此，我们真诚地希望能够获得贵部门的审查和批准，以便我们更好地为社会提供医疗服务。

一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称：[医疗机构名称]2.医疗机构地址：[医疗机构地址]3.医疗机构性质：本医疗机构为非营利性医疗机构，将严格按照国家有关法律法规和政策规定，切实履行医疗服务职责，保障人民群众健康权益。

4.医疗机构类别：根据我国医疗机构分类，我们申请的医疗机构属于[具体类别，如综合医院、专科医院等]。

5.医疗服务范围：我们将根据医疗机构类别和市场需求，合理规划医疗服务项目，为广大患者提供[具体服务内容，如内科、外科、妇产科等]服务。

二、医疗机构筹备情况1.人员配置：我们已经聘请了一批经验丰富的医疗专业人员，包括医生、护士、药师等，并已按照相关规定进行了培训和考核。

2.设施设备：我们已购置了先进的医疗设备，并建立了完善的医疗设施，确保为广大患者提供高质量的医疗服务。

3.管理制度：我们已经制定了完善的医疗机构管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等方面，以确保医疗机构的规范运行。

4.医疗环境：我们注重医疗环境的改善，为患者提供舒适、安全的就医环境。

三、申请依据和理由1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》等相关法律法规，我们具备申请设立医疗机构的条件。

2.根据我国卫生政策和发展规划，鼓励和支持社会力量兴办医疗机构，以满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求。

3.我们的医疗机构将为广大患者提供优质、高效的医疗服务，有利于优化医疗资源配置，促进医疗事业的发展。

为此，我们特向贵部门申请办理医学机构许可，希望能够获得批准。

我们将严格按照国家法律法规和政策规定，合法合规开展医疗服务，为人民群众的健康事业作出贡献。

执业医疗机构申请书模板

执业医疗机构申请书模板：尊敬的卫生健康行政部门：您好！我谨代表XXX医疗机构向您提交本医疗机构的执业申请书，请您予以审批。

一、医疗机构基本信息1.医疗机构名称：XXX医院/诊所2.医疗机构地址：XXX省/市/自治区/县/市/区XXX街道/路XXX号3.医疗机构性质：营利性/非营利性4.医疗机构类别：综合医院/专科医院/诊所/卫生所/卫生院等5.医疗机构经营范围：综合医疗服务/专科医疗服务/预防保健服务等二、医疗机构负责人信息1.负责人姓名：XXX2.负责人职务：医疗机构法定代表人/执行董事/总经理等3.负责人资质：具备相关医疗行业资质和经验三、医疗机构设置依据和条件1.符合国家卫生健康行政部门制定的医疗机构设置规划和要求；2.符合医疗机构基本标准和要求；3.具备合适的名称、组织机构和场所；4.具备与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；5.具备相应的规章制度和管理体系；6.能够独立承担民事责任。

四、医疗机构诊疗科目和床位1.诊疗科目：内科/外科/妇产科/儿科/眼科/耳鼻喉科/口腔科/皮肤科/中医科等；2.床位数量：XX张床位（根据医疗机构规模和业务需求确定）五、医疗机构注册资金和所有制形式1.注册资金：XX万元（根据医疗机构规模和业务需求确定）；2.所有制形式：国有企业/民营企业/集体企业/外资企业等。

六、医疗机构服务对象和法定代表人1.服务对象：为广大患者提供综合医疗服务/专科医疗服务/预防保健服务等；2.法定代表人：具备相关资质和经验，能够负责医疗机构的运营和管理。

七、医疗机构规章制度和管理体系1.遵守国家法律法规和卫生健康行政部门的规章制度；2.建立健全医疗机构内部管理制度，确保医疗服务质量和安全；3.制定医疗机构发展规划和经营策略，提高医疗服务水平和竞争力；4.加强人员培训和职业道德教育，提升医疗服务队伍的整体素质。

八、医疗机构外观图片和环境设施1.提供医疗机构外观图片，展示医疗机构的形象和规模；2.提供医疗机构内部环境设施图片，展示医疗机构的诊疗条件和环境。

医疗机构执业许可申请书

医疗机构执业许可申请书尊敬的有关部门领导：您好！我是×××医疗机构的法定代表人，特向贵部门提交本机构的医疗机构执业许可申请书，敬请批准。

一、基本情况本医疗机构的名称为×××医疗机构，注册地址为×××，注册资本××万元人民币，成立时间为××年××月××日。

机构性质为××，机构类别为××，隶属于××。

二、经营范围根据相关法律法规和规章制度的规定，本医疗机构拟开展的主要医疗服务项目包括但不限于：1. 门诊诊疗服务：普通门诊、专科门诊、全科门诊等；2. 住院医疗服务：一般医疗、中医医疗、康复医疗等；3. 特殊医疗技术服务：放射诊疗、介入诊疗、超声诊疗等；4. 医学检验服务：临床检验、病理检验、微生物检验等；5. 医学影像服务：X射线、CT、MRI等；6. 医学体检服务：企事业单位体检、个人体检等；7. 其他医疗服务项目：病房护理、急救服务及紧急医疗救援等。

三、人员配置为保证医疗质量和安全，本医疗机构将严格按照国家规定的医疗人员配备标准，组织以下人员：1. 注册医师：×名，其中主治医师×名、副主任医师×名、主任医师×名；2. 护士：×名，其中执业护士×名、高级护士×名、护理主任×名；3. 医技人员：×名，其中放射技师×名、超声技师×名、药剂师×名；4. 其他医务人员：×名，包括医学影像师、病案资料员、病理技师等。

四、硬件设施为提供良好的医疗服务环境，本医疗机构将配备以下硬件设施：1. 诊疗设备：包括门诊所需的诊断设备、住院所需的手术设备、医学影像设备等；2. 病房及护理设施：包括病房床位、病人监护设备、病房卫生设施等；3. 医疗辅助设备：包括医疗实验室设备、医学检验设备等。

医疗执业许可证申请书

[医疗机构地址][医疗机构法定代表人或负责人姓名][医疗机构法定代表人或负责人联系电话][医疗机构申请日期]卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规的规定，我单位（个人）现向贵部门申请办理《医疗机构执业许可证》。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]4. 医疗机构法定代表人/负责人联系电话：[联系电话]5. 医疗机构性质：[医疗机构性质，如：公立、私立、合资等]6. 医疗机构诊疗科目：[诊疗科目，如：内科、外科、妇产科、儿科等]二、医疗机构设置条件1. 符合《医疗机构设置规划》：我单位（个人）的医疗机构设置符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》。

2. 符合《医疗机构基本标准》：我单位（个人）的医疗机构设置符合卫生部《医疗机构基本标准》。

3. 人员条件：我单位（个人）具有与开展业务相适应的医务人员，其中：- [医师姓名]持有[医师执业证书]，从事[医师专业]工作[工作年限]年；- [护士姓名]持有[护士执业证书]，从事[护士专业]工作[工作年限]年；- [其他医务人员姓名]持有[相关资格证书]，从事[相关专业]工作[工作年限]年。

4. 设施条件：我单位（个人）的医疗机构具备开展业务所需的医疗设备、设施和场所，并符合相关标准。

5. 资金条件：我单位（个人）的医疗机构拥有[注册资金数额]万元人民币的注册资金。

三、医疗机构规章制度我单位（个人）将严格遵守国家法律法规，建立健全医疗机构规章制度，确保医疗质量和医疗服务安全。

四、其他需要说明的情况1. 我单位（个人）愿意承担医疗机构执业责任，履行医疗机构法定义务。

2. 我单位（个人）将积极配合贵部门对医疗机构的监督检查，确保医疗机构合法、合规、安全、有序地开展业务。

综上所述，我单位（个人）符合《医疗机构执业许可证》申请条件，特此申请办理《医疗机构执业许可证》。

2023医疗机构执业申请书

2023医疗机构执业申请书2023医疗机构执业申请书1设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发[]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

医疗机构办证申请书模板

尊敬的卫生行政部门：您好！我是XXX，拟在XXX地区开设一家医疗机构，为当地居民提供优质的医疗服务。

特此向贵局提交医疗机构办证申请书，请您予以审批。

一、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX医疗机构2. 单位性质：非营利性/营利性医疗机构3. 经营范围：综合医疗服务、专科医疗服务、康复医疗服务等4. 医疗机构类别：综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等5. 选址：XXX地区XXX街道XXX号6. 服务对象：当地居民及附近社区居民二、申请单位负责人及主要管理人员1. 负责人：XXX2. 负责人资质：具备相关医学专业学历和临床经验3. 主要管理人员：具备相关管理经验和专业背景三、医疗机构基础设施及设备1. 医疗用房：符合卫生行政部门规定的面积和布局2. 医疗设备：具备开展基本医疗服务的设备，如床位、手术室、检查室等3. 信息化建设：建立完善的医疗信息系统，实现医疗服务、药品管理、财务管理等方面的信息化四、医疗机构专业技术人员1. 医师：具备执业医师资格，且有相关临床经验2. 护士：具备护士执业资格，且有相关临床经验3. 其他专业技术人员：具备相关资质和工作经验1. 常见病、多发病的诊疗服务2. 急危重症的急救和转诊服务3. 慢性病管理和服务4. 健康教育和健康促进服务5. 孕产妇保健和儿童保健服务6. 康复医疗服务六、医疗机构管理制度1. 遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准2. 建立健全医疗服务质量安全管理体系3. 严格执行药品和医疗服务价格政策4. 完善医疗服务流程，提高医疗服务效率5. 加强医疗纠纷处理和医疗安全事件应急预案七、收费标准根据国家和地方相关规定，合理制定医疗服务收费标准，并向患者公开。

八、申请单位承诺1. 严格遵守国家法律法规，合法经营，诚信服务2. 切实履行医疗机构职责，为患者提供优质、高效的医疗服务3. 积极参与公共卫生事业，为改善当地居民健康状况作出贡献请您审阅并审批我们的医疗机构办证申请书，我们期待能为当地居民提供优质的医疗服务，为公共卫生事业作出贡献。