执业医师考试病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点

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病史采集、病例分析-范本模板

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂;呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;循环系统（心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙;部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状:（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状———-有无XX；如：发热-———-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;头痛————--有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；(二）其他相关病史:1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病:详解:一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史;③有无烟酒嗜好(成人必须写，不分男女)；④该病是遗传病、肿瘤—-——-需写:有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状;三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的——-—有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的-—-—有无肝肾疾病史（带血必须加)；临床类病历分析试题答题纸—-——22分——-15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写,如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢—--—弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝—-—-病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌-———原发性感肝细胞癌;3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括;②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-—--—XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现;C、主要体征；D、主要实验室检查;E、既往病史；三、鉴别诊断:能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查:五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤—--手术；心梗--—-溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）:题眼:老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文;2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘:题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期;2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关,可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔;注意事项:有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变—-——右下肺肺炎；肺炎：题眼:发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变；注意事项:1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER）增快；注意事项:哪一侧肺结核;要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影;注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60,PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位;叩诊浊音、呼吸音减弱消失—---血胸;叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-—--气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-——-—张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动-—-—开放性气胸（血气胸）；注意事项:1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸-——-多根多处肋骨骨折；注意事项:1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰—————急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿—-——-慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重———----慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性——--——-慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）—--—心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-—---阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-——-—III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律;4、预防栓塞;6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断;冠状动脉硬化性心脏病：题眼:突发胸痛、ST段弓背向上抬高———-—急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低——--—心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项:1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断;2、注意心功能分级;3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-————纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大————-结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断;2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌:中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便--———急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年————消化性溃疡;餐后痛———-胃溃疡；饥饿痛—--十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔:突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效—----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食—--——幽门梗阻副诊断；肝硬化:有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项:1、何种肝炎导致—-——X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;2、如果饮酒导致—-—-—酒精性肝硬化;记得鉴别是代偿期还是失代偿期——-—-大（脾大)、水(腹水）、成（侧支循环形成）—---失代偿期；初夜至黄小姐多———--代偿期最佳诊断:X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌:乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高--———原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-——-—胆囊炎；无墨菲征-————胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸---—①急性胆管炎（有胆囊增大——-胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解-—--肝外胆管结石（胆总管结石病);腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L———-—急性梗阻性化脓性胆管炎;注意事项；1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高;急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热--——-轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑————-急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个--—-—溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个———--细菌性痢疾；注意事项:1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次--—轻度，＞6次——--重度;4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物—-—-—直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常—-—-结肠癌; 注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）—--—肠梗阻；带血、腹膜刺激征-—---绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断;2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小;低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征—————肠结核；注意事项:是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-—-——结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛—---—急性阑尾炎；注意事项:如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显——--—急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-——--肛裂；无痛性便后出血—---—内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触—-———外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-—---肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝——-—只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失—-—-—腹股沟斜疝;手按内环肿块不容易消失、易坎顿———-腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块--—--股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝;2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝;腹部闭合性损伤;左上腹(左季肋部）损伤、腹腔内出血---——脾破裂；右上腹(右季肋部)损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血—---—肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征--———肠破裂；腰部损伤后出现血尿---———肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1～3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项:对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3)、抗肾小球基底膜抗体（GBM)、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超;尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断,在写XX结石副诊断;前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难;注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭(慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断;3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠:女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛;鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术;3、纠正贫血；4、健康教育;注意事项:1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂;进一步检查:阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素,根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育;子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜;治疗:1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗;4、健康教育、预防复发;子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断:子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤:乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查:B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术;3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断:卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查:卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗:1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转:青年女性，变换体位(哪一侧卧位）突发下腹痛,也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断:卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗;3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血;急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛;进一步检查:骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX;治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R—S细胞—-—霍奇金；大B细胞—-—-非霍奇金；注意事项:尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3)、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音;单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常;青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11。

病史采集和病例分析

实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧一，病史采集答题思路和技巧病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。

当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。

在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。

显然主症是发热。

找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。

例如例题显示的辅症就是鼻塞。

在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。

经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：【主诉分析结果】主症：发热3天辅症：鼻塞附加条件：男性，23岁。

依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？【疾病归类分析】急性上呼吸道感染这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。

（注意：这一部分不作为卷面回答）采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。

显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。

必须记住，这部分的询问内容有5个内容：（1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状；（4）伴随症状；（5）一般情况。

其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。

以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。

对治疗经过的询问，主要内容是两部分：（1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？（2）治疗用药情况，效果如何？最后要询问的是其他相关病史。

这部分内容简单，基本成为套路：1. 是否有药物过敏史（手术史）？2. 与本病史相关的既往病史等以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。

如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。

临床类病史采集试题答题纸、病例分析试题答题纸

姓名：单位：
准考证号：
题组号：
医师（）助理医师（）请在本人考试级别后括号内“√”
得分：监考老师签字：
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题）
简要病史：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上病情，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

时间：11分钟总分15分
（一）现病史
（二）其他相关病史
姓名：单位：
准考证号：
题组号：
医师（）助理医师（）请在本人考试级别后括号内“√”得分：监考老师签字：
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题）
时间：11分钟总分15分
一、初步诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、进一步检查
五、治疗原则。

临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析

病史采集1、简要病史：男性，66岁。

咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量（2分）。

③发热：程度和规律，有无畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。

④胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。

⑤伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无腹痛及其它部位疼痛，有无肢体感觉及运动障碍，有无盗汗、乏力，有无咯血、呼吸困难（1分）。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。

②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1分）。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。

2.其他相关病史（3分）①有无药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）。

3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。

2、简要病史：女性，59岁。

间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。

③咳嗽：性质；音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。

④咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解的因素（1.5分）。

执业医师操作考试病例分析及答案

1号题：第一站内容：病史采集是女性，50岁，神智不清伴出汗几小时入院，既往糖尿病病史，病历分析是前列腺增生，急性尿潴溜第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。

女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：刺激性小，不用脱碘。

第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对。

2号题：第一站内容：病史采集…女17岁，腰痛、低热、盗汗3月；病例分析男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受后i咳胺疲，气喘，用支气管扩张剂后，則两天因受发病，呼吸困难，半卧位；查：T38.5 P110次/分，R28次/分，BP138/90mmhg，发绀，半卧位，双肺闻及哮右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60 二氧化碳分压升高，X:示肺气肿诊断COPD急性发作右下肺炎2型呼衰第二站内容：扁桃体检查+心脏触诊+腹部肌张力、压痛、反跳痛检查；右腰部囊肿切开、缝合；第三站内容：室性期前收缩--哮鸣音（支气管异物）…正常ECG--消化道穿孔…左股骨骨折…-大叶性肺炎肺炎（CT)3号题：第一站内容：病史米集：男，60岁，双下肢水肿1月，气短2天病例分析：急甲乙丙丁戊病毒型肝炎的鉴别，溶血性黄疸，梗阻性黄疸，急性胃肠炎），尿常规，血常规，凝血功能，肝功能，B超，肝炎病毒学标记物检查。

诊断：急性甲型肝炎第二站内容：体格检查：腋窝淋巴结触诊，肝脏触诊（单双手），语音震颤，都要说明体检结果。

操作：穿脱隔离衣，问：脱隔离衣的时候衣袖碰到面部怎么办？硬化腹水体格检查有何阳性发现？4号题：A:第一站内容A:病史米集：男，30岁，咳嗽、咳痰5年，略血1天病例分析：诊断十二指肠溃疡并穿孔腹膜炎（诊断学腹腔穿刺）第二站内容A:体格检查：眼睑、结膜、角膜检查，胸部听诊检查，腹部紧张度，压痛、反跳痛检查，都要说明体检结果。

执业医师实践技能考试复习病史采集及病例分析

（二）循环系统 10.高血压病； 11. 心律失常； 12.冠心病 13. * 心力衰竭； 14. * 心脏瓣膜病； 15. * 结核性心包炎（2012年已新增）； 16.休克(2013年删减)；
（三）消化系统
17. * 胃食管反流病； 18. 胃炎；
19.消化性溃疡；
20. * 溃疡性结肠炎；
• 病人就诊的主要原因
•
主要症状、体征+时间
•
要求记录简明、有意向性
•
一般不用诊断术语
三、现病史（history of present illness）记述患病的全过程
1. 起病情况（缓急）与患病的时间 2. 主要症状的特点：
部位、性质、持续时间、程度等 3. 病因与诱因 4. 病情发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过、结果 7. 一般情况（饮食、体重、睡眠、二便）
4. 治疗：重点写治疗原则，要注意不要忘记支持治疗，及预防复发、健康教育等项目。
只要认真复习所学内容，结合自己平时的临床工作经验（或经历），模拟临床实际工作进行。
复习的方法
1 复习《诊断学》中常见症状的内容 2 结合临床实际工作进行模拟问诊 3 根据大纲进行病例的温故知新
书写的基本要求
内容真实、全面、准确、不能编改格式及书写规范（条理性）描述精练，用词恰当书写全面，字迹清晰、按完成
八、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history）
初潮年龄行经期(天) 未次月经时间月经周期(天) （LMP）或绝经年龄
九、家族史（family history）
全面系统问诊
主要用于住院病人
问诊技巧
1 条理性，抓住重点 2 围绕病情询问（全面） 3 问诊语言恰当 4 避免暗示性问诊

临床执业医师实践技能考试病史采集及病例分析题

临床执业医师实践技能考试病史采集及病例分析题临床执业医师实践技能考试的第一站为病史采集和病例分析，共26分钟，医疗卫生考试网提醒同学们落座后不要慌张，冷静沉着，深呼吸，让自己平静下来，头脑清晰，拿到试题卷纸之后，认真填写个人信息后立刻进行分析作答，很多考过后的同学们都反应这部分时间不够，此站答题时多浪费1分钟，可能就会导致时间不够，或错误作答后修改更为浪费时间。

所以在同学们在复习此站内容时如果掌握了答题的技巧和模板，就能快速而准确清晰的作答，不会有时间不够的感觉。

1.采集病史现病史：(1)根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因?②主要症状的特点?③伴随症状?④全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)?(2)诊疗经过①是否到医院看过?曾做过哪些检查?②做过哪些治疗，治疗效果如何?既往史(相关病史)(1)相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?(2)药物过敏史、手术史、外伤史、输血史、月经史? (一定要提及，每年的的评分标准都有此项)问诊一定注意条理清晰，一项一项的写出，字迹清晰工整。

2.病例分析(1)初步诊断(包括第一诊断和次要诊断，同学们注意次要诊断写全)，第一诊断要与主诉相呼应(主诉能够推出第一诊断)。

(2)诊断依据：诊断依据相对来说比较简单，同学们最好把诊断依据条理清晰的写出来从症状、体征、辅助检查等分别来进行叙述。

此部分相对来说比较简单，不容易出错，注意次诊断也要写明诊断依据。

(3)鉴别诊断：这部分只写出鉴别诊断的疾病名称即可，无需写出鉴别要点(4)进一步检查：根据患者做出的诊断进一步进行补充化验检查以及辅助检查。

此部分有些同学容易丢向，注意在复习的时候缕清思路，若紧张忘记，可多答，批卷时按照采分点给分。

(5)治疗原则：①一般支持治疗：休息、饮食，维持水电解质酸碱平衡，护理(重症患者检测生命体征)。

②对症处理：根据患者的症状来进行治疗，无需写出药物剂量。

③病因治疗：针对病因进行治疗包括(内科治疗、外科治疗、放疗、化疗等)。

口腔执业医师实践技能考试病历采集与病例分析

口腔执业医师实践技能考试病历采集与病例分析口腔执业医师实践技能考试病历采集与病例分析第一单元病历采集口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。

一、问诊的方法、主诉及病史采集一问诊的方法问诊是医师通过询问了解患者疾病的发生发展现状及以往检查治疗的经过与疗效等情况。

因此问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。

1问诊的内容主要包括?一般项目患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等?主诉?现病史?既往史?个人史?月经、婚姻及生育史?家族史。

2问诊的方法及注意事项1问诊时要有高度的爱伤观念应态度热情语言亲切和蔼体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重避免对病人有不良刺激的语言与表情。

2要善于用通俗易懂的语言简明扼要地询问病情尽量不使用医学术语。

3问诊过程中要善于抓住重点深入细致地询问并耐心启发患者回答与诊断有关的病史切忌暗示或诱导以保证病史的真实性。

4问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

5问诊时医师要耐心倾听并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。

6问诊完毕应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。

二主诉及病史采集1主诉为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状或体征及其持续的时间。

记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。

文字要简明扼要一般不超过20个字不宜用诊断或检查结果代替症状。

如果主诉不止一个可按发生的时间顺序分别列出。

对于病程较长、病情较为复杂的病例临诊时的主诉可能并非现症的主要表现故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

2现病史是病史中的主体部分记述从发病到就诊前的详细经过即发生、发展、演变和诊治情况。

现病史主要包括1发病情况包括发病时间、病因或诱因目前主要症状的部位、性质和程度等。

2病情演变过程是初发还是复发主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻有无间歇期及并发症状等曾经过治疗否治疗的方式和疗效尽可能列举应用药物名称及剂量各种治疗方法的名称等。

执业医师考试技能操作评分标准--病历分析及病史采集

病历分析题目:病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。

频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

所在学校有类似病人发生。

查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski 征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。

(4分)(二)诊断依据1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。

(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。

(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。

(1分)二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。

(2分)2．结核性脑膜炎。

(2分)3．病毒性脑膜炎。

(1分)三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。

(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。

(1分)3．胸片除外肺炎和结核。

(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。

(1分)题目:病例摘要:男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

执业医师资格实践技能考试(临床类)病史采集试题及主考医师评分要点

执业医师资格实践技能考试（临床类）病史采集试题及主考医师评分要点简要病史：男性，25岁，2天来发热伴咽痛要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性化脓性扁桃体炎评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分2咽痛性质及与吞咽的关系3发病诱因及伴随症状2分4 有无打喷嚏鼻堵流清涕咳嗽头痛和声嘶？2分5 饮食睡眠二便和体重变化情况2分2 诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 服3 用过何种药物？效果如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史 1.5分2 与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问-0.5分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊-0.5分试题编号：003简要病史：男性，20岁，2天来发热伴鼻塞要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性上呼吸道感染评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分3 鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分4 发病诱因及有无打喷嚏咳嗽咽痛头痛等其他伴随症状2分5 饮食睡眠二便6 体重变化情况2分2 诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？函1分2 用过何种药物及其他治疗效果如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史 1.5分2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问-0.5分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊-0.5分试题编号：006简要病史：女性，25岁，高热2天伴腰痛要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性肾盂肾炎评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分3 腰痛的部位范围程度性质4 与弯腰活动的关系2分5 小便情况6 包括尿色7 有无尿频尿痛尿急和排尿困难2分8 发病诱因及伴随症状1分9 大便睡眠饮食体重变化情况1分2 诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：外伤泌尿系手术结核病糖尿病骨科疾病月经和婚育史2分试题编号：007简要病史：男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块15天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：恶性淋巴瘤评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 体温多少度？热型？是否寒战？1分2 左颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否进行性增大？其他部位还有无肿块？2分3 有无局部外伤？感染？有无咽痛流涕和咳嗽？2分4 发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状2分5 饮食二便睡眠情况1分2 诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史 1.5分2 与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史 1.5分简要病史：男性，42岁，高热2天，脓血便1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性细菌性痢疾评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分3 每日排便次数及大便性状：以脓为主还是以血为主，量多少气味2分4 是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否缓解？2分5 发病诱因6 有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状？2分2 诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：既往类似病史，流行病学史2分试题编号：031简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分2、有无关节功能受限及程度 2分3、有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分4、是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分②、诊疗经过(3分)1、影像学检查和化验检查结果 1分2、全身或局部用药情况及效果 1分3、局部理疗情况 1分(二)、相关病史(3分)1、膝关节外伤史，手术史 1分2、结核病史 1分3、风湿或类风湿病史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：032简要病史：男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：右膝化脓性关节炎问诊要点：(总分15分)1、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、有无右膝外伤史 2分2、发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分3、右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2分4、有无游走性关节疼痛 1分②、诊疗经过(3分)1、实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等 1分2、影像学检查：膝X线片 1分3、治疗经过，用药及疗效 1分(二)、相关病史(3分)1、结核病及接触史 1分2、风湿或类风湿病史 1分3、药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：033简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、有无肝炎接触史，药物中毒史 2分2、是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分3、是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分4、食欲，体重和睡眠情况 1分②、诊疗经过(3分)1、内科、传染科诊疗情况 2分2、影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)1、肝胆系统疾病史 1分2、胃十二指肠病史 1分3、药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：034简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆总管结石并发感染问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分2、是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分3、发热类型、程度，是否伴有寒战 2分4、有无肝炎接触史，药物中毒史 1分1、急诊诊治情况 1分2、血尿便与黄疸有关的检查结果 1分3、影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)1、肝胆系统疾病史 1分2、有无上腹部手术史 1分3、药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：035简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性胰腺炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分②有无进食油腻饮食或饮酒史 2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分④二便情况 1分①内科诊治过程 1分②血常规、淀粉酶检查结果 1分③影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史 1分②胃炎和溃疡病史 1分③酒精性肝病史及药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：036简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病穿孔问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分2、剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2分3、饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分④近日上腹部症状有无加重 1分2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况 2分②X线诊断和胃镜检查所见 1分(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史 1分②胆道疾病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：037简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性阑尾炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、腹痛部位及放射部位、性质、程度，2有无转移性腹痛 2分2、诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2分3、二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 2分4、有无类似发作史 1分②、诊疗经过(3分)1、其他科室诊疗情况 2分2、血、尿、便常规结果 1分(二)、相关病史(3分)1、胃肠道病史 1分2、尿路结石史 1分3、妇科病史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：038简要病史：女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：异位妊娠问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史①、根据主诉及相关鉴别询问(7分)1、腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，2有无下坠感等 2分2、月经、婚姻生产史，末次月经情况 2分3、诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分4、进食和二便情况 1分②、诊疗经过(3分)1、内外科诊疗情况 1分2、是否作过妇科检查 1分3、腹部影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)1、有无急腹症史 1分2、溃疡病及胆道疾病史 1分3、药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：039简要病史：男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质 2分②是否伴有腹胀、肠鸣 2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分④有无腹部手术史 1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况 2分②腹部影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史、蛔虫感染史 2分②药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点 0.5分(二)、没有围绕病情询问 0.5分(三)、问诊语言不恰当 0.5分(四)、暗示性问诊 0.5分试题编号：040简要病史：男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备 3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆囊结石问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作 2分②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射 2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分④食欲、二便、体重有无变化 1分2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病史 1分②肝及泌尿系疾病史 1分③药物过敏史 1分试题编号：011简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性肾小球肾炎评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 颜面部水肿发生的时间（晨起时），2 是否下肢或全身水肿？2分3 尿的变化，4 包括少尿血尿等2分5 发病诱因及有无腰痛心慌气短等伴随表现？2分6 饮食睡眠大便体重变化情况2分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 有关的其他病史：心肝肾内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5（四）暗示性问诊0.5分试题编号：012简要病史：男性，30岁，心悸一年，双下肢水肿一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：风湿性心脏病，心力衰竭评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 发生心悸的时间（劳力时），心悸时的脉搏情况，有无夜间阵发性呼吸困难和高枕卧位？2分2 双下肢水肿情况：对称可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿？2分3 发病诱因及有无咳嗽咳痰咯血发热关节痛等其他伴随症状2分4 饮食二便睡眠体重变化2分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：既往风湿性关节炎病史，心肝肾高血压贫血和甲状腺疾病史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：013简要病史：男性，50岁，腹胀一个月，下肢水肿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：肝硬化腹水评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛腹泻等？2分2 下肢水肿发生的快慢及程度，可凹性，何时重？其余部位水肿情况？2分3 有无食欲不振呕血黑便肝区疼痛和黄疸？2分4 诱发因素及有无心悸气短少尿尿黄及体重变化等伴随症状？2分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史及用药史1分2 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心肾营养不良病史，饮酒史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：014简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：冠心病，心绞痛评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 左胸痛部位（心前区胸骨后），2 疼痛性质，3 放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素3分4 胸痛与呼吸咳嗽体位的关系，5 与吞咽的关系2分6 有无发热咳嗽咳痰咯血呼吸困难及头痛头晕？2分7 饮食二便睡眠体重变化1分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：高血压高血脂糖尿病史及吸烟饮酒情况2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：015简要病史：女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性心肌梗死评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 心前区疼痛范围性质程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分2 呼吸困难程度，有无咳嗽气喘咯粉红色泡沫样痰？2分3 发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分4 饮食睡眠和二便情况1分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：高血压高血脂糖尿病冠心病史及吸烟饮酒情况2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：016简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：支气管哮喘评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 呼吸困难发作情况，2诱发和缓解因素持续时间3分3 咳嗽是否伴有咳痰咯血紫绀发热等？2分4 有无心慌胸痛水肿夜间端坐呼吸等？2分5 饮食睡眠二便，6 体重变化情况1分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？如何能使呼吸呼吸困难缓解？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏及其他过敏史1分2 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：017简要病史：男性，25岁，低热右侧胸痛半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：右侧胸膜炎评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 低热有无规律，2 体温多少度？2分3 右侧胸痛性质，4 与呼吸咳嗽体位吞咽体力活动的关系？缓解方式？2分5 发病诱因及有无乏力盗汗咳嗽咳痰等伴随症状？2分6 饮食睡眠二便体重变化情况2分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：结核病风湿病史，流行病学史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：018简要病史：男性，20岁，反复咳嗽咳痰一年，咳大量脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：支气管扩张症评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①主诉及相关鉴别询问（8分）1 咳嗽的性质，2 咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），3 咳嗽的音色2分4 痰的颜色性状痰量气味及与体位的关系3分5 发作诱因及有无发热胸痛咯血和呼吸困难等伴随症状？2分6 饮食二便睡眠体重变化1分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：百日咳支气管肺炎结核病史，咯血史，吸烟史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问-0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：019简要病史：女性，40岁，高热咳嗽半个月，脓痰5天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：肺脓肿评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）1 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分2 咳嗽的性质咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色2分3 痰的颜色性状痰量气味及与体位的关系，4 咳出脓痰后体温是否下降？2分5 发病诱因及有无咯血胸痛呼吸困难等伴随症状2分6 饮食二便睡眠体重变化1分②诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分2 治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史2分二问诊技巧（2分）（一）条理性差不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分试题编号：020简要病史：女性，30岁，多食消瘦伴心悸3周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：甲状腺机能亢进症评分要点：（总分15分）一问诊内容（13分）（一）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）。

满分模板！临床医师技能考试：病史采集与病例分析标准答案

满分模板！临床医师技能考试：病史采集与病例分析标准答案病史采集病史采集试题编号：**简要病史，男，18岁，肉眼血尿1周，少尿2天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上时间：11分钟评分标准总分15分一、问诊内容13分（一）现病史101.根据主诉及相关鉴别询问1分（1）发病诱因，有无感染、外伤、剧烈运动、泌尿道器械检查、服用药物2分（2）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性还是持续性，加重或缓解因素（3）少尿：具体尿量1分（4）伴随症状：尿中有无泡沫，有无尿频、尿1分急、尿痛、排尿困难2分有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其他部位出血，有无恶心，呕吐、水肿、心悸、呼吸困难2.诊疗经过1分（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超（2）治疗情况：是否用过利尿剂及止血药治疗，1分疗效如何3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况1分（二）其他相关病史 31.有无药物过敏史0.5分2.5分2.与该病有关的其他病史；有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史，有无出血性疾病及结缔组织病史，有无手术、外伤史。

有无肾脏疾病家族史2分二、问诊技巧-注意此处是判卷老师给予分数，答题时不用写（一）条理性强，能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分1.总结病史采集模板2.备考策略：考试时间有限，需要对上述模板熟悉，考试时才能工整整齐写完整。

3.应试要求：①从主诉开始，紧密围绕病情询问；②注意系统性、目的性（重点明确、层次清晰），三思做答；③卷面整洁，文字工整，无无错别字；④答错不扣分，漏答不得分，答对采分点即得分。

病例分析病例分析试题编号：**病历摘要男，25岁，外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。

病史采集和病例分析万能答题公式

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集和病例真题库一

病史采集和病例真题库一[问答题]1.病史采集（江南博哥）简要病史：男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

参考解析：初步诊断：可能为急性脑出血。

（总分15分）（一）现病史（10分）<1>、根据主诉及相关鉴别询问。

（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）。

（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径。

（3分）③有无二便失禁和外伤情况。

（1分）<2>、诊疗经过（2分）①是否请急救站看过。

（1分）②治疗情况如何。

（1分）（二）相关病史（3分）<1>、有无药物过敏史。

（1分）<2>、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常。

（2分）（三）问诊技巧（2分）<1>、条理性差、不能抓住重点。

（扣0.5分）<2>、没有围绕病情询问。

（扣0.5分）<3>、问诊语言不恰当。

（扣0.5分）<4>、暗示性问诊。

（扣0.5分）[问答题]2.病历分析[病历摘要]男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸、口渴、烦躁。

查体：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。

神清，面色苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb80g/L，WBC90×109/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

病历分析答题技巧

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（四）泌尿系统（含男性生殖系统） 24.急性肾小球肾炎 25.慢性肾小球肾炎 26.尿路感染（五）女性生殖系统 27.异位妊娠 28.急性盆腔炎（六）血液系统 29.缺铁性贫血 30.再生障碍性贫血 31.急性白血病（七）内分泌系统 32.甲状腺功能亢进症 33.糖尿病
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病例分析分值高，答题难度相对较大，整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与诊断依据占有的分值较大，要花费较大精力回答，不可和其他回答内容等同来看。如果一时难于作出诊断，不要化费很多时间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断难住而耽误其他答题。
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病例分析答题技巧结合实际病例介绍一、诊断及诊断依据：9分
（八）神经系统 34.脑出血 35.脑梗死（九）运动系统 36.四肢长管状骨骨折 37.大关节脱位 (十)风湿免疫性疾病 38.系统性红斑狼疮 (十一)儿科疾病 39.肺炎 40.小儿腹泻病 41.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）
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(十二)传染病 42.病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。 43.细菌性痢疾（十三）其他 44.浅表软组织急性化脓性感染 45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 46.乳腺癌 47.一氧化碳中毒 48.急性有机磷农药中毒 49.休克
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『诊断依据』
如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。（2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。（3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。（4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。

医师实践技能病史采集试题解析

医师实践技能病史采集试题解析医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史:女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。

要求:按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。

答题卡:病史采集问诊内容:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。

?黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。

?腹痛及寒战、高热特点。

?有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。

?发病诱因。

?发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。

(2)诊疗经过?是否到医院就诊，做过哪些检查。

?做过哪些治疗，效果如何。

2.相关病史1)药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。

肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。

医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析病史摘要:患者，女性，49岁。

因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月^院。

患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。

2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。

在外院抗感染治疗效果不佳。

既往无特殊病史。

无吸烟史。

查体体温36.1?.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。

双肺呼吸音清、无干湿性啰音。

心率68/min，律齐，无杂音。

腹软，无压痛，肝脾未及。

脊柱四肢正常、双下肢无水肿。

生理反射存在-病理反射未引出。

辅助检查:血常规示白细胞6.8×109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×4cm类圆形占位性病变。

要求: 根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。

答题卡:病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。

2..诊断依据(1)主诉与病史:年龄40岁以上(49岁)。

(2)症状:咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。