执业医师考试-病例分析

病例分析

1、慢性阻塞性肺气肿

诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸

鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化

进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜

治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）

急性期：通畅气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心）

2、肺炎

诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）

鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎

进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能

治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气）

3、支气管哮喘

诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史

鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张

进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测

治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏）

4、支气管肺癌

诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线（团块状阴影）

鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染

进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术为主+化疗+放疗

5、呼吸衰竭

诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg)

鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症

进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片

治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水电解质酸碱+预防并发症（消化道出血+肾衰）

6、肺结核（结核性胸膜炎）

诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性坏死）+抗生素无效

鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤

进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）

治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞）+外科手术（内科无效）

7、结核性心包炎

诊断：=结核中毒症状+其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、）+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检

鉴别：化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征

进一步检查：ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检

治疗原则：一般治疗（吸氧、营养）+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术（心包狭窄）

8、肠结核

诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+结肠镜（干酪性坏死）+ ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别：克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌

进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+结肠镜活检找结核分支杆菌

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）

9、结核性腹膜炎

诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）+肠梗阻+X线钡餐肠粘连 ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎

进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）

10、肋骨骨折（4—7肋骨，常合并血气胸）

诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动（连枷胸）+骨摩擦感+胸片

鉴别：胸壁软组织损伤

进一步检查：诊断一般明确

治疗原则：一般治疗（休息、固定、输液、营养）+镇痛（镇痛、镇静剂）+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流

11、外伤性血气胸

诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT（胸腔积液与气胸线）鉴别：结核性胸膜炎+恶性胸腔积液

进一步检查：测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查

治疗原则：非进行性血气胸一般治疗+抗生素预防+镇痛（镇痛、镇静剂）+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流）进行性血气胸及时开胸探查+抗休克

12、高血压(原发性占95%)

诊断：=收缩压>140 and\or 舒张压>90，分三级合并危险因素

鉴别：主要鉴别是原发还是继发（肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄）

进一步检查：检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查

治疗原则：控制危险因素（血脂、血糖、吸烟、饮酒）+饮食营养运动减肥（减少钠盐、补充钙钾）+降压（利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB）

小剂量开始，合理搭配，平稳降压个体化

13、心绞痛

诊断：=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常

鉴别：急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变

进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影

治疗原则：一般治疗（休息、吸氧、心电监护、输液）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、β2受体阻滞剂）+抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+降压（ACEI）+介入治疗