孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立结节和弥漫结节性肺疾病的影像及临床鉴别诊断
男，47岁,右胸疼及关节疼伴发热 10天 肺CT：两侧肺内弥漫分布大小不 等类圆形，结节影，密度均匀， 边缘清晰，左肺下胸膜可见巨大 不规则块影，紧贴胸壁 诊断：转移癌
男，55岁，03年发热，5月21 日痰中带血丝，04年6月左上 肢瘫 肺CT：5月21日肺内多发结节 影，口服激素后阴影消失，03 年12月双肺再次出现结节影， 04年6月颅内出现病灶,, 诊断：淋巴瘤样肉芽肿 2003.6.16
支 气 管 镜 检 查 透视 引导 淋巴结行TBNA
检查上气道 和支气管树
纵隔淋巴结 TBNA 分期 立 即 行 细 胞 学 检 查
免疫细胞化学
电子 显微镜 微生物 培养
重 复 取 样
不能诊断 诊断 径 终止
Байду номын сангаас
经支气管 活检 (3-5)
不能诊断 经 皮 途
对于手术有良好适应征的患者 毫不耽搁地切除所有结节
肺
科
放 射 科
细胞病理科
女60岁 干咳伴活动后气短2个月肺CT：双肺透过度减低，呈磨玻璃样 改变，伴纵隔淋巴结肿大诊断：肺泡癌
女44岁 刺激性干咳1个月。体重2个月下降5kg化验：血CEA158.8ug/L BALF:发现瘤细胞肺CT：双肺弥漫性小结节影，纵隔淋巴结肿大，融合， 诊断：右肺上叶肺癌伴肺内转移
女75岁 发热1个月伴盗汗、乏力，2002年患慢淋,断用免疫抑制剂和激素。 肺CT：双肺弥漫粟粒结节影诊断：粟粒型肺结核
患者，王某，17岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。
男50岁 咳嗽3-4年，咳少量白痰伴活动后气短 肺CT：双肺弥漫分布囊状透 光区，右侧气胸 诊断：泛发性细支气管炎（DPB）
肺泡微结石症
诊断步骤和方法
肺HRCT和PET-CT： 发现和确定肺结节有较高的诊断率 但不能很好分辩良恶性 获取病理方法和手股: 经支气管镜 经皮肺活检 外科手术
肺内孤立性小结节病变的影像学诊断及鉴别诊断分析
Ｉ １ ０】 Ｔ ａ ｗ ａ ｋ ｏ ｌ Ａ， Ｏ ｍａ ｌ ｎ ｄ Ｔ， Ｇ ｅ ｒ ｈ ａ ｒ ｄ Ｍ ｅ ｔ ａ １ ． Ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｈ ｏ ｍｏ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ ｅ ｍ ｉ ａ
２ ０ １ ０． ３ ０（ ４） ： ９ ９ ７—９ ９ ８ ．
血清 Ｈ ｃ ｙ 、 Ｉ Ｌ一 ６水平可 以反映斑 块的易 损性 ， 其 水平在 易 损斑块组明 显高 于稳定 斑块 组 ； 以血清 Ｈ ｃ ｙ ≥１ ５ ｕ ｍ ｏ ￣Ｌ ， 同时 ３ １ ２ ． ９ ６ ≤Ｉ Ｌ一 ６＜ ４ ０ ２ ． ６ ５ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ 作 为分级标 准 ， 对 诊断 易损斑块 具有 较高的特异性、 敏感性和准确性。
Ｌｉ ｆ ｅ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ， １ ９ ９ ７， ６１： １ ２０ ５．
［ １ ］ Ｎ ａ ｙ ａ Ｍ， Ｔ ｓ ｕ ｋ ａ ｍｏ ｔ ｏ Ｔ， Ｍ ｏ ｉ ｒ ｔ ａ Ｋ， ｅ ｔ ａ １ ．Ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｌ ｅ ｕ ｋ ｉｕ ｐ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ａ ｄ ｈ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｍｏ ｌ ｅ ｃ ｕ ｌ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｎ ｏ ｃ ｌｅ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ａ ｔ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ａ ｎ ｔ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ一１ ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｖ ｉ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ —ｌ ｉ ｋ ｅ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｆ ｏ ｒ ｏ ｘ ｉ ｄ ｉ ｚ ｅ ｄ ｌ ｏ ｗ—
浅析肺尖孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断价值
浅析肺尖孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断价值肺顶孤立性结节指的是位于肺顶区域的、大小在3cm以内、边界清晰、形态规则的结节，它们的出现可能代表肺部某种疾病的征象。
CT是一种常用的检测工具，它能够提供高质量的成像，有助于对肺顶孤立性结节进行诊断和鉴别诊断。
本文将简单复习肺顶孤立性结节的CT诊断和鉴别诊断价值。
一、CT诊断的影像表现在常规CT扫描中，肺顶孤立性结节的影像表现为致密、基本圆形或几何学形状规则的结节，边缘清晰，并且与周围肺组织的分界明显。
结节的密度变化可能是融合、钙化或坏死，通常与结节的生长速度、活动程度和器质性疾病的性质有关。
对于非特异性肺顶孤立性结节的包膜，它们在CT扫描中可能会呈现出一种平行于肺壁或平行于简单囊肿的线形或半圆形影像，这种影像被称为“波纹样结节包膜”或“薄壁结节包膜”。
二、CT鉴别诊断肺顶孤立性结节在CT上的成像表现可能会与其他疾病的表现相似，因此需要进一步进行鉴别诊断。
1、肺部疾病的对比与肺癌相反，结核病在早期可以呈现出典型的结节阴影。
结核病性结节也可以呈现边缘模糊、密度增加，甚至可以伴随有周边强化现象。
而气胸、肺动脉瘤、肺结核、良性肿瘤以及巨大的肿瘤坏死，会影响结节的边缘和形态。
2、卡氏肉芽肿和马拉巴锁病卡氏肉芽肿和马拉巴锁病是肺结节的另外两种可能性。
它们的CT表现是类似的，都呈现为密度较高、半圆形和边缘模糊的结节。
但是它们通常具有多发性和对称性，同时还具有淋巴管炎，这是肉芽肿和马拉巴锁病的典型表现。
3、进行性肉芽肿性毛细血管炎进行性肉芽肿性毛细血管炎是一种罕见的、具有独特的肺部病理学表现的血管性疾病。
进行性肉芽肿性毛细血管炎的肺部CT表现是多发、大小不一、密度高致密度结节，在某些病例中并可呈现广泛的肺泡实变和纵隔结节。
这种结节在其他疾病中也有相似的表现，但进行性肉芽肿性毛细血管炎的患者都会有一系列其他的系统性症状，包括发热、咳嗽、昏迷等症状。
4、瘢痕化瘢痕化是一种肺部疾病，可在各个部位形成多个小结节和瘤状结痂。
肺孤立性结节影像
图11：患者，女性，65岁，右肺下叶Ca切除术，左肺下叶半实质性 结节示细支气管肺泡癌。 (A)CT增强示内部小透明区，是由于肿瘤细胞鳞状增长导致支气管开 放（箭）。 与(B)相比，2年前CT增强示无明显增长（箭）。注意小 肺癌的倍增时间最长的是非实质性病变，其次为部分实性病变，最后 是实性病变。
Shape 形状
日本人筛查研究显示多边形和三维之比大于1.78是良性病变征象。多边形意味着病变有 多个小面（多边）。此项研究中胸膜下肺外周部位也是良性病变的征象。 三维比是指最大横径除以最大垂径。较大的三维比提示病变相对扁平，是一种良性征 象。
Margin 边缘
辐射征高度指向恶性病变（图示）分叶形或圆顿锯齿形边缘 良恶性概率居中 平滑边缘更可能是良性除非是原发部位的转移
Size大小
孤立性肺结节的定义是单发、病变大小小于3厘米并且不伴有肺不张 Swensen 等研究了一组肺癌高风险患者孤立性肺结节大小与恶性病变发生几率间的关系。 或淋巴结肿大。 病变直径大于3厘米叫做肿块。 做这种区别是因为大于3厘米的病变常常是恶性的，而较小的病变可 以是良性的或恶性的。 Swensen 等研究了一组肺癌高风险患者孤立性肺结节大小与恶性病变 发生几率间的关系。 其所见列于左侧表内。他们的结论是良性病变检出率高尤其是病变较 小时。超过2000个结节中小于4毫米的结节无一例是恶性。
Air Bronchogram sign支气管气相
最近研究表明支气管气相较常见于恶性肺结节。此征象最 常见于BAC（支气管肺泡细胞癌）和腺癌。左侧病例示支 气管气相，表现为线样腔隙（宽箭）和囊状腔隙（小箭） 是迎面看到的支气管。
左侧两个孤立性肺结节。 根据形态，那个具备最多恶性特征？ 最左侧病变有锯齿样边缘其内有透光影。 另一个轮廓上有分叶，近胸膜处可见少许锯齿样改变。 但是密度均匀。 基于这些表现，我们会认为最左侧是恶性的。 实际证明是一例腺癌，另一例是真菌感染。 透亮影或直接说是支气管气相不应误导你认为可能是感染。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断(2023版)
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断一、引言孤立性肺结节是指在胸部影像学检查中发现的直径小于3cm 且边缘清晰的圆形或近圆形病灶，其与胸部疾病的关系需要进行详细的影像学诊断和鉴别诊断。
本文将详细介绍孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断的内容。
二、影像学诊断2.1 X线胸片孤立性肺结节在胸片上常表现为边缘清晰、密度均匀的圆形或椭圆形阴影。
局部胸膜增厚或毛糙、肺纹理变化不明显、支气管变窄等特点也可见。
2.2 CT扫描2.2.1 高分辨率CT孤立性肺结节的高分辨率CT不仅能够显示其形态特征，还能够观察其边缘特点、内部密度以及与周围结构的关系。
影像学表现包括结节直径、边缘锐利度、内部细微结构、结节部位及与血管、支气管和胸腔的关系等。
2.2.2 动态增强CT孤立性肺结节的动态增强CT可以评估其血供情况，辅助鉴别恶性结节。
常见表现为动脉期显著强化、静脉期等密度均匀的强化以及延迟期稍有减弱的强化。
2.3 PET-CT孤立性肺结节的PET-CT扫描可对结节进行代谢活性评估，对恶性结节有较好的鉴别诊断价值。
代谢亮度异常升高的结节更有可能是恶性。
三、鉴别诊断3.1 良性结节的鉴别3.1.1 脓肿脓肿常常表现为边缘模糊，有时伴有空气密度或液气平面。
CT增强扫描可显示周围环状强化带。
3.1.2 肺结核肺结核在CT扫描中可表现为多个大小不等的结节状病灶，伴有支气管血管束增厚和胸膜增厚等特征。
3.2 恶性结节的鉴别3.2.1 肺癌肺癌常见的CT表现为结节的边缘模糊，内部可见不规则的结节壁厚度，伴有胸膜凹陷和气管支气管受压等特征。
3.2.2 转移瘤转移瘤常常表现为多发肺结节，CT增强扫描可见结节边缘呈花环状或较明显的环状强化。
四、附件请参阅附件中的相关影像学病例示例。
五、法律名词及注释1.孤立性肺结节：在胸部影像检查中发现的直径小于3cm且边缘清晰的圆形或近圆形病灶。
2.X线胸片：使用X射线对胸部进行影像检查的常见方法。
孤立性肺结节的影像诊断和鉴别诊断
探索孤立性肺结节的定义、背景及其对应的影像学特征，详细介绍诊断过程 和与恶性肿瘤的鉴别诊断。还将涵盖治疗和随访策略以及最新的研究进展。
孤立性肺结节的背景和定义
孤立性肺结节是指在胸部影像学检查中发现的直径小于3厘米的圆形或椭圆形 病变。其背景、成因和临床意义将在本节一并讨论。
孤立性肺结节的常见感染性病变、肿 瘤性病变、结缔组织病 等，详细介绍不同原因 的特点。
分类
根据病变性质和影像学 特征，将孤立性肺结节 分为良性和恶性病变， 重点描述各类病变的典 型表现。
鉴别
涉及特定疾病的辨别、 多病灶假阳性和假阴性 等问题，以及各类结节 的特征，帮助医师做出 准确的鉴别诊断。
随访策略
阐述不同随访策略的原则和时机，包括影像 学检查的频率、时间，以及复发或转移病变 的监测等。
孤立性肺结节的研究进展和展望
探讨近年来的研究进展，如基于人工智能的自动诊断系统、新的影像学技术、疾病分子生物学特 征等。
孤立性肺结节与恶性肿瘤的鉴别诊断
影像学特征 形态 密度 增强
良性结节 光滑边界 均匀 无明显强化
恶性结节 不规则边界 不均匀 明显强化
提供一个简单的表格以对比良性和恶性结节在影像学特征上的差异，帮助医生做出准确的鉴别诊 断。
孤立性肺结节的治疗和随访策略
治疗方法
根据孤立性肺结节的诊断结果和病因，列举 适用的治疗方法，如手术切除、放疗、化疗 和观察等。
孤立性肺结节的诊断过程
1
病理学检查
2
详细描述病理学检查的必要性和可
行性，解释各种检查方法的优缺点。
3
多学科协作
4
强调在诊断过程中多学科团队的重 要性，确保综合考虑临床、影像学
孤立性肺结节的CT诊断 (2)
平扫 动脉期
静脉期
动态增强扫描
特异性更高 增强后的时间-密度曲线 恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线
维持在较高值 炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值
后下降较快 良性结节的曲线低平或无升高
动态增强的形式
恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不 同
恶性结节 均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，
其他多方面原因的
机化性肺炎 肺梗塞 球形肺不张 肺内淋巴结 粘液嵌塞 肺动脉瘤或静脉曲张
SPN的可能诊断
恶性肿瘤：原发或转移 炎性肉芽肿：结核或真菌 良性肿瘤：最常见—错构瘤
约占95%以上！
肺脓肿
临床因素
年龄因素 ＜30岁：通常为良性，但需连续追随观
恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置
结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于 10%。
CT值的测量
结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密 度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用 肉眼检出钙化。
在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在 400Hu以上
含有200HuCT值的密度认为有钙化 结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效
孤立性肺结节
(Solitary pulmonary nodule,SPN)
的影像学诊断
卫生部北京医院放射科 陈起航
2009-04-21
定义
两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影 不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎 长径不大于3厘米 有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘 病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分
肺脓肿
结节的增强扫描
Swensen报告中（163例） 111例恶性结节注药后CT值较平扫增强20-
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断-彭德昌
(4) 结节的密度--结节内钙化灶
1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布 2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) 3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化
(4) 结节的密度--脂肪密度
(3) 结节的边缘--棘状突起
1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象
棘突与毛剌区别
棘突征：宽约6mm，长约6.6mm 细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm 长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微
(1) 结节的大小
• • • • •
结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。 对形态可疑或有高危因素的，可12月一次随 访（Fleischner 协会2005 年指南声明）。
无需随访
低危患者
高危患者
于第12 个月CT 随访；结节 无变化则无需进一步随访
于第12 个月CT 随访；结节无变化则 无需进一步随访
于6 ～ 12 个月初次CT 随访， 结节无变化则改为18 ～ 24 个月随访
于3 ～ 6 个月初次CT 随访， 9 ～ 12 个月再次随访；结节无 变化则改 为24 个月随访
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）是指直径小于3cm的单个肺部病变。
在临床影像学中，孤立性肺结节是常见的临床问题，其鉴别诊断对于肺部疾病的早期发现和治疗具有重要意义。
本文将从影像学的角度对孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断进行详细阐述。
一、影像学检查的选择和原则1.1 X线胸片X线胸片是最常见的肺部影像学检查方法，可以初步发现孤立性肺结节的存在。
但其分辨率较低，无法提供结节的详细特征，因此常常需要进一步的检查以确定孤立性肺结节的性质。
1.2 CT检查CT检查是目前应用最广泛的高分辨率影像学检查方法，能够提供更具细节的肺部结构信息，对孤立性肺结节的定位、大小和形态特征等方面提供有力支持。
CT检查的选择包括螺旋CT和高分辨率CT（HRCT），并可辅以增强扫描和CT导航等技术。
1.3 PET-CT检查PET-CT检查是一种广泛应用于肿瘤诊断和鉴别诊断的影像学技术，能够通过测量组织的代谢活性来评估病变的恶性程度。
对于孤立性肺结节的鉴别诊断也具有一定的价值。
二、鉴别诊断的主要方法和依据2.1 孤立性肺结节的良恶性鉴别对于孤立性肺结节的鉴别诊断，首先要明确结节的良恶性。
常用的鉴别方法包括结节的大小、形态、边缘、密度、增强特征等方面的分析。
此外，还可以结合患者的临床病史、风险因素、同侧淋巴结的情况等综合考虑。
2.2 孤立性肺结节的病因分析在鉴别诊断的过程中，还需要对孤立性肺结节的病因进行分析。
常见的病因包括感染性病变（如结核、真菌感染等）、肺部疾病（如肺炎、肺炎支原体感染等）、肿瘤疾病（如肺癌、肺转移瘤等）以及其他疾病（如肺纤维化、肺血管瘤等）。
三、附件附件1：孤立性肺结节CT影像示例附件2：孤立性肺结节PET-CT影像示例四、法律名词及注释1、孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）：是指直径小于3cm的单个肺部病变。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断引言影像学诊断方法1. X线胸片：X线胸片是最常用的肺结节的筛查方法。
孤立性肺结节在X线胸片上呈圆形或椭圆形的致密阴影，边缘清晰。
但X线胸片无法提供关于结节的组织学信息，无法准确诊断肺结节的良恶性。
2. 胸部CT：胸部CT是诊断孤立性肺结节的金标准。
通过CT扫描可以提供结节的形态、大小、密度等详细信息。
对于密度较高的结节，可考虑增加肺窗和骨窗观察有无钙化和骨膜突入。
还可进行三维重建、多平面重建等技术以获得更准确的信息。
3. PET-CT：正电子发射断层扫描联合计算机断层扫描（PET-CT）是诊断孤立性肺结节的高级影像学检查。
通过注射放射性核素，可以识别肺结节的代谢活性，判断其良恶性。
PET-CT对于低密度结节的诊断更具有优势。
鉴别诊断当发现孤立性肺结节后，需要进行鉴别诊断，以确定其良恶性。
以下是常见的鉴别诊断方法：1. 病史询问：详细了解患者的病史，包括吸烟史、免疫功能、家族病史等。
综合判断患者的整体情况，有助于判断结节的良恶性。
2. 结节大小：通常情况下，良性结节的直径不超过1cm，而恶性结节的直径往往大于1cm。
结节越大，恶性可能性越高。
3. 结节的形态：良性结节通常有规则的形态，边缘清晰光滑；恶性结节则往往具有不规则的形态，边缘模糊或有毛刺。
4. 结节的密度：良性结节常呈均匀致密影，而恶性结节则常伴有坏死、渗出等改变，呈混杂密度影。
5. 结节的增强特点：CT增强扫描可以观察结节的强化情况。
良性结节常无或轻度强化，而恶性结节则通常呈现明显强化。
6. 组织学检查：对于不能确定的结节，还可以进行组织学检查，如经皮穿刺活检、内窥镜活检等。
组织学检查是最可靠的诊断手段。
结论孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断是肺癌早期诊断的重要环节。
准确判断结节的良恶性对于患者的治疗和预后有重要意义。
在临床工作中，医生需要综合运用X线胸片、胸部CT、PET-CT等多种影像学技术，结合病史和临床表现，进行准确的诊断和鉴别诊断。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断本月修正简版
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断引言孤立性肺结节指的是在胸部影像学检查中发现的直径小于3厘米的肺部病变。
由于孤立性肺结节在临床中的高发性和可能性为恶性病变的潜在性，对其进行准确的影像学诊断和鉴别诊断非常重要。
本文将介绍孤立性肺结节的影像学诊断方法及常见的鉴别诊断。
影像学诊断方法X射线胸片X射线胸片是最常见的检查方法之一，但其在孤立性肺结节的诊断上具有一定的局限性。
特别是对于直径较小的结节或非典型的病变，X射线胸片往往无法提供足够的信息来进行准确的诊断。
CT扫描CT扫描是孤立性肺结节诊断的主要工具。
通过CT扫描可以提供更详细的影像学信息，包括结节的大小、形态、密度等。
CT扫描还能帮助评估结节的血供情况、周围组织的受累程度等。
结合其他影像学特征和临床表现，CT扫描对于孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断具有较高的准确性。
PET-CT扫描PET-CT扫描结合了正电子发射计算机断层扫描（PET）和CT扫描的优势。
PET-CT扫描可以提供结节的代谢活性信息，通过不同区域的代谢差异来判断结节的良恶性。
特别是对于直径小于1厘米的结节，PET-CT扫描比其他影像学检查更具鉴别诊断价值。
磁共振成像（MRI）MRI在孤立性肺结节的诊断中应用较少，但对于一些特殊情况下的鉴别诊断具有一定的价值。
例如，当结节位于心脏附近或有心脏等电影干扰时，MRI可以提供更清晰的影像学信息。
孤立性肺结节的鉴别诊断良性结节1. 老年性肺纤维化结节（老结节）：常见于中老年人，直径较小，密度均一，边缘清楚光滑。
2. 脉管瘤：常见于中青年女性，多为单发结节，呈圆形或卵圆形，边缘光滑。
3. 肺肉瘤：多为良性，常见于中青年人，边缘模糊不规则。
4. 感染性结节：如肺结核、球菌性肺炎等，在结节内常可见液化或空洞。
5. 肺血管畸形：多为先天性病变，常见于青年人，CT扫描显示血管扭曲和扩张。
恶性结节1. 肺腺癌：多为周围型，边缘模糊不规则，病灶内可见浸润性改变。
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。
（2）由肺或至少部分由肺包绕。
（3）形态上大致呈球形。
（4）直径等于或小于3cm。
直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。
二、通过临床评价鉴别。
1. 临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。
2. 肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。
3. 近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN 的可能性加大。
4. 在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。
5. 在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。
（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。
（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN 患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。
（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。
三、影像学评估（一）形态特征。
1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。
（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。
2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。
（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。
转移灶的2/3出现在肺下叶。
3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。
（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断PPT课件
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8
5、如何鉴别肺部结节良恶性 临床
1、年龄 <30岁，恶性SPN少，>70岁比例 接近88%，年龄越大，恶性的越大； 2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、 铀）等接触史； 3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。
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6、如何鉴别肺部结节良恶性 影像评估
大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围 增强、倍增时间
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(4) 结节的密度--磨玻璃密度影 （ground-glass opacity ) （ GGO ）
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GGO定义及分类
• 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 • 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)
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22
pGGO:
肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影
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45
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(2) 结节的形态--分叶状
• 分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象
• 结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约
.
12
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13
(3) 结节的边缘
• 毛刺征 • 棘状突起
.
14
(3) 结节的边缘--毛刺征
1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现
.
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(1) 结节的大小
• 结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； • <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； • 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； • >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； • 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。
孤立性肺结节的CT诊断
良性结节 局限性机化性肺炎常见
空泡征
定义 结节内1-2mm的点状低密度透亮影。
病理上 小的未闭合的含气支气管或肺泡。
空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高 分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备 重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。
孤立性肺结节
(Solitary pulmonary nodule，SPN)
诊断和鉴别诊断
宁波市第一医院 童静杰
定义
两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影 不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎 直径不大于3cm 大于3cm的病灶称为肿块
SPN进一步分类
按照结节大小： 直径<4mm为微结节（粟粒结节） 直径4-10mm为小结节（腺泡结节） 直径>10mm，<=30mm统称为结节
情况比平片好，但其辐射剂量大。 体层摄影是胸片重要的补充检查方法。 有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管造
影等都基本上被CT取代。
CT
可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征 ，对SPN定性诊断更为有效；
目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的 定性诊断很有帮助。
对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检 查。
肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃 影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称 “晕征”。
7.5mm
2.5mm
1.25mm
脂肪
结节中脂肪影具有很高的诊断价值 仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎 未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中 脂肪CT值为-40~-120HU 小空洞为-200HU或更低
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断
定期进行CT复查，观察孤立性肺结节的变化情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
CHAPTER 05
病例分享与讨论
病例一
总结词
形态规则、边缘清晰、密度均匀、无毛刺或分叶状、无胸膜凹陷征或血管集束征。
详细描述
良性肺结节在CT上通常表现为圆形或类圆形，边缘光滑，无毛刺或分叶状，密度均匀，与周围组织界 限清晰。这些特征有助于将其与恶性肺结节进行鉴别。常见的良性肺结节包括炎性假瘤、肺结核球、 肺错构瘤等。
CHAPTER 03
鉴别诊断
良性与恶性肺结节的鉴别
形态
良性结节通常边缘光滑，而恶性结节则可能 边缘不规则或有毛刺。
生长速度
良性结节的生长速度通常较慢，而恶性结节 则可能生长迅速。
密度
良性结节的密度通常均匀，而恶性结节则可 能密度不均，内部有钙化或坏死。
淋巴结转移
恶性结节可能伴随淋巴结转移，而良性结节 则无。
孤立性肺结节的治疗与预后
治疗方法选择
手术切除
对于恶性可能性较大的孤立性肺结节 ，手术切除是首选治疗方法，可有效 去除病灶并预防转移。
观察与保守治疗
对于良性或恶性可能性较小的孤立性 肺结节，可以选择观察或保守治疗， 如药物治疗、放疗等。
预后评估与随访
预后评估
根据孤立性肺结节的性质、大小、位置等因素，结合患者年龄、身体状况等因素，对患者的预后进行评估。
生长速度
恶性结节生长速度快，而良性 结节生长缓慢或长期无变化。
CT诊断的优缺点
优点
无创、无痛、无辐射，能够清晰显示肺部结构，提供丰富的 影像信息，有助于诊断和鉴别诊断。
缺点
CT检查存在辐射，对某些人群（如孕妇、儿童等）需谨慎使 用；对于一些微小结节或密度接近正常组织的结节，CT诊断 的准确性有限。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节是指在肺内单个的小于3厘米的圆形影像学征象。
对于孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断，可以采用以下方法：
1. 影像学特征分析：通过X线胸片、CT扫描等影像学检查，
观察肺结节的形态、大小、边缘、密度等特征，如结节边缘模糊、
分叶状结构、空泡征象等。
2. 病史分析：了解患者的个人病史，如是否有吸烟史、职业暴
露等。
一些特定的病史可以引起高度怀疑特定疾病，如结节性硬化症、矽肺等。
3. 随访观察：对于直径小于1厘米的孤立性肺结节，可以选择
随访观察，通过定期复查影像学来观察结节的生长速度和变化情况。
若孤立性肺结节在两年内稳定不变，可以排除恶性肿瘤的可能性。
4. PET-CT检查：正电子发射断层扫描（PET）结合CT扫描，可以更准确地评估结节的恶性概率。
恶性肿瘤常表现为代谢亢进，增强摄取正常的组织。
5. 病理活检：对于高度怀疑肺癌或其他恶性肿瘤的孤立性肺结节，需要进行病理切除或穿刺活检，通过组织学检查来确定结节的性质。
鉴别诊断方面，需要考虑以下可能的疾病：
1. 良性病变：如肺结核球、肺炎球、肉芽肿等。
2. 恶性病变：如原发性肺癌、肺转移瘤等。
3. 结节性硬化症（TSC）：有特征性的多发孤立性肺结节，伴随其他脏器结节性病变。
4. 间质性肺病变：如肺纤维化、肺结节性硬化等。
，通过综合分析影像学特征、病史、PET-CT检查和必要的活检，可以对孤立性肺结节进行影像学诊断和鉴别诊断，以明确其性质和
进一步处理方案。
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周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺 野内局部淡薄密度增高影，血管影仍然 可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期， 尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁 生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全 填充，基质弹力框架仍存在，血管背景 依然存在。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
肺结核球
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
结核球
• 干酪性结核球 肺结核球可分干酪性结核球和 肉芽肿性结核球。干酪性结核球周边为纤维包 膜，包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球 呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可 见钙化，球周边可见环形钙化，有时近心侧可 见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流 支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核 球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残存含有血 管增生的上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央 可见弧线样强化，以及周边环形包膜强化。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
真菌性肉芽肿
• 真菌性肉芽肿是真菌感染后的一种病理 变化，最常见的感染为隐球菌和曲菌感 染。病变常位于胸膜下，多发或单发结 节，单发时常见结节周围环绕着较低密 度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽 肿可坏死形成空洞，空洞的内壁常光滑， 洞内常无液平面，若空洞内出现含气新 月征或洞内见球形病灶，则强烈提示真 菌感染。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 空泡征 空泡征为肿瘤内小的低密度影， 多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描 仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭 塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气 管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长， 部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填 充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组 织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤 其是肺泡癌。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 血管集中征 血管集中征又称支气管血 管集中征，其表现为结节附近或周围的 血管束向病灶集中，或直接与病灶相连， 或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非 肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤 瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支 架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉， 或肿瘤对穿过血管的包绕。
帮助。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
胆固醇肺炎
• 胆固醇肺炎为内源性脂质肺炎，是类脂 质在肺内沉积所致，病理改变主要为类 脂质沉积在肺泡壁上，逐渐形成硬化伴 纤维化，镜下见大量含胆固醇和胆固醇 脂微粒的大单核细胞。影像学表现为肺 内实质性结节或肿块，CT扫描内见类脂 肪的低密度，增强扫描无明显强化。较 大的支气管无梗阻或破坏。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
结核球
• 肉芽肿性结核球 肉芽肿性结核球是由 多数小的结核结节灶互相融合而成，病 灶边缘毛糙不规则。在疾病的早期，干 酪坏死不明显时，密度均匀，CT增强扫 描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别， 若结节病灶的内侧（近肺门一侧）有低 密度的干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球 的诊断即可成立。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典 型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影 或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指 向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。 胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉 和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自 瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过 肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引 起凹陷。三角影内的密度为水样密度。
孤立性肺结节的影像学 诊断和鉴别诊断
2020/11/16
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
引言
• 孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断一直是 胸部影像学的重点和难点，随着CT的普 及应用，孤立性肺结节在影像学上的特 征得以充分显示，给结节的定性提供了 更多重要的信息。孤立性肺结节是指肺 实质内单发圆形或类圆形致密影，直径 小于3 cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大。
周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影为肺 野内局部淡薄密度增高影，血管影仍然 可见。局灶麻玻璃影多见于腺癌早期， 尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁 生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全 填充，基质弹力框架仍存在，血管背景 依然存在。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 局灶磨砂玻璃影经过一定时间可以增大，也可 由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影，病灶内出 现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化 所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一 步发展，实性部分增多，表现为结节中央呈高 密度，周围环绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密 度结节，即实性结节周围见“晕征”(所谓 “晕征”，特指结节周围环绕着的较低密度影 （磨砂玻璃密度影），由血管受侵犯引起结节 周围出血所致)。肿瘤进一步发展可呈完全实 质性结节。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹， 与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理 性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏 层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上 仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口 状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌 的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹 陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
球形肺不张
• 球形肺不张又称圆形肺不张，是一种非节段性 肺不张，与胸腔积液和胸膜增厚有关，胸腔积 液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷，萎陷 的肺组织向上或向下卷曲或折叠，并紧贴周围 含气的肺表面或卷入含气的肺组织内，部分为 脏层胸膜所包裹而形成球形改变。球形肺不张 的影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿 块，一侧紧贴胸膜，近肺门侧边缘模糊，可见 多数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧 尾征”。病灶内侧可见空气支气管征，结节附 近血管和支气管弯曲呈弧形走向。患侧见胸腔 积液或局部胸膜增厚。增强CT扫描时结节呈显 著高度强化。
周围型肺癌
• 毛刺征 毛刺征是指结节边缘有数量众 多的线条状影，呈放射状或毛刺状改变。 毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿 瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。 毛刺征在CT扫描肺部时显示清晰，且高 分辨率CT较普通CT显示更清楚。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 棘状突起 棘状突起是指结节边缘呈尖 角状突起，如同小的三角形。棘状突起 的病理基础是肿瘤发育先端的浸润性生 长，是在分叶的基础上向外先行浸润的 肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分与 CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。 棘状突起是分叶征的一部分，和分叶征 一样，棘状突起是肺癌的的重要征象。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 支气管空气征 支气管空气征是指结节 内见到充气的支气管，CT表现为气体密 度小管影。此征多见于中高分化的腺癌， 癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支 架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构 仍保存。有此征象的肿瘤与无此征象的 肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学 行为。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
单发肺转移瘤
• 单发肺转移瘤的诊断较困难，有胸外恶性肿瘤 病史的病人发生单发结节时，25%～46%为肺转 移瘤，无恶性肿瘤病史的病人单发性肺转移瘤 的发生率为0.4%～9.0%。单发肺转移瘤的边缘 一般较清楚，多数无分叶和毛刺改变。肺转移 瘤可有钙化，多见于骨肉瘤和消化道肿瘤的肺 转移，钙化量可较多，呈弥漫性钙化。肺转移 瘤可发生空洞，洞壁可厚薄不均，但内壁较光 滑；空洞的原因尚不明确，可能与化学治疗及 放射治疗有关，也可能是肿瘤向支气管内侵犯 形成活瓣所致。甲状腺癌和肝癌肺转移患者行 增强CT扫描，可见明显强化。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
肺硬化性血管瘤
• 肺硬化性血管瘤的组织来源主要是肺泡上皮细 胞增生，病理特点是纤维组织进行性增生硬化 代替了肺泡结构，毛细血管嵌入致肺泡出血， 含铁血黄素沉着和泡沫样巨细胞反应，最后肺 泡壁硬化完全闭塞，形成瘤样结构。影像学特 点：肺内圆形或椭圆形结节，边缘清楚锐利， 密度均匀，也可见钙化；结节多靠近叶间裂或 位于肺门附近；CT增强扫描结节明显强化，强 化程度较肺癌显著；多数病例的病灶边缘出现 点状血管断面与病灶边缘贴边表现，近肺门的 病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
Байду номын сангаас
肺炎性假瘤
• 肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性 细胞组成的肉芽肿。炎性假瘤好发于胸膜下， CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚， 密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁， 局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高 度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞， 空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。少数炎 性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别。肺 炎性假瘤也可多发。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 癌性空洞 恶性结节(肺癌)的中央缺血 坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称 癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞， 洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿 块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄， 但始终存在洞壁厚薄不均的改变，壁上 有结节。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
周围型肺癌
• 癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节 与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状 或网状改变，为扩张的淋巴管所致，称癌性淋 巴管炎。有此征象时，提示结节为恶性结节、 肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要 有3种途径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细 胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；②肺 毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管 周围的淋巴管扩散；③从膈肌、胸壁、胸膜直 接浸润淋巴系统。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊 断
肺梗死
• 肺梗死是肺动脉栓塞所继发的肺改变之一，是由于肺
动脉栓塞后支气管动脉血行障碍和肺静脉回流受影响