三级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
7
• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
三级综合医院评审细则支撑材料解析(医纠办)
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
2.投诉登记记录；
3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。
3.投诉意见用于改进工作的记录。
【B】
符合“C”，并
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
投诉管理措施（或在绩效考核办法、员工年度考核及职能部门工作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
【C】
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
1.投诉途径公示；
2.投诉登记记录；
3.规范投诉处理程序。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
3.现场提问。
【B】
符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
1.案例警示教育；
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
ห้องสมุดไป่ตู้2.督导检查记录。
【A】
符合“B”，并1.建立发言人制度。
1.发言人制度；
2.持续改进有成效。
2.前后对比分析记录。
条款
等级
细则
支撑材料
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【C】
1.有专门部门统一受理、处理投诉。
1医院应有授权文件；
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
三级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
1.新生儿科医师、护士
医护人员配备符合 】
人员姓名、职称等一览
要求，人员梯队结
表；
构合理。
2.由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科 2.医院文件，新生儿科
副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责 床位设置；
人。
3.护理人员人数与床位数之比应不低于 0.6∶1。（护 3.护理人员一览表，比
务工作纳入院长目
标责任制与医院年
度工作计划，有实
施方案，专人负
责。（★）
1.3.2.1（科教科） 【 C 3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累 3. 医 师 晋 升 管 理 规 定
承担政府分配的为 】 计服务一年”的明确规定。
（见红头文件或并入实
社区、农村培养人 4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥ 施方案）。
2.相关数据资料；
3.基于护理工作量配置护理人员。
3.见护理人力资源配置 原则。
【 A 符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理 督导改进记录 】 人力资源，效果良好。
5.2.4.1（护理部、 财务科） 建立基于护理工作
【 】
C
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难 度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
4.访谈
【 B 符合“C”，并
1.见 C 及 1；
】 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业
或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当
不低于药学专业技术人员的 30%。
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业 2. 规 范 化 培 训 相 关 资 本科以上学历，经过规范化培训，不少于 5 名。 料；
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念1、指标(否决指标）:系单项否决指标。
该类指标共7项内容，要求全部全格.若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。
2．二类指标(准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。
指标共19项，15项达标为合格。
合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。
3．三类指标（评分指标）:系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须90％以上，方为合格。
若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后)。
总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。
二、评审期的介定评审期，是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料)。
三、床位数的认定标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数.实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。
四、评分办法：1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。
不倒扣分。
2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。
3．所有评分指标没有奖分.一类指标(否决指标）检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目，有效期，校验记录等)；有□无□违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作检查人事科提供的人员分科情况，医师,护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格;违反《献血法》和《临床用血管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科（血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故;有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录,检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录,检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件;有□无□二类指标(准入指标)规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)达到：≥80％为是,≤80％为否；是□否□功能管理职能设办公室，人事，医务，科教,护理，门诊，财务,总务，设备，预防保健,院感，信息技术,质控，保卫等基本职能管理部门;全部有为是,缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科,耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医）科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否;是□否□二级分科内科设包括心血管，呼吸，消化，血液,肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选;外科设包括普外科,心胸外科，神经外科，骨科,泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；,妇产科应设妇科,产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是,缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修全部达到为是,缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项全部达到为是,缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊,住院，体检，社区)药品，服务,管理,财务，后勤，物资,设备,医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否;是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是,缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否;是□否□临床,医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是,缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90％为是,达不到90％分为否；工作效率病房使用率达到或超过85％达到或超过85％为是,达不到85％分为否;社会形象获得省，市级群众满意医院获得为是，未获得为否；？是□否□三类指标(评分指标）系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床，医技组得分率必须90％以上,方为合格。
级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
键岗位倾斜，体
2.护理人员每年离职率≤5%。
现多劳多得，优
绩优酬。
2.护理人员离职记 录。 工资单
1.满意度调查；
2.见护理人员离职记 录。
5.2.3.1（护理
1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任 1.提供相关数据；
部）
务及规模一致。
根据收住患者特
（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥
点、护理等级比
重症医学床位设
数与床位数之比不低于∶1。
床位数，医护人员一
置与人力资源配
览表；
置符合《重症医
3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 3.适宜的床位使用
学科建设与管理
1 张空床以备应急使用。
率；
指南（试行）》 的基本要求
4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的 4.培训考核记录，现
基本技能要求，具备独立工作能力。
承担政府分配的
4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数 实施方案）。
为社区、农村培
比例≥60%。
养人才的指令性 【B 符合“C”，并
3.提供下乡医师与总
任务，制定相关 】 3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数 医师人数（列出比例
的制度、培训方
比例≥70%。
案，并有具体措 【A 符合“B”，并
1.提供下乡医师与晋
作需要，岗位职 】 作职责。
责明确。
符合“B”，并
床位数、人员一览表
【A 病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备，技
】 术人员和辅助人员按照与医师 1：1 的比例配
备。
4．19．2．2
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资 2. 科主任职称资格
输血科人员结 构、房屋设施和 仪器设备均符合
级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
科、人事科） 】 有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放 证明。
根 据 需 求 配 备 射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、
相 应 的 资 质 专 放射治疗护理人员等人员配备，有相应的
业技术人员，结 资质，满足工作需要。
构合理。
【B 】
符合“C”，并 主管部门对人员的配备及资质，有定期检 查与考核，保障临床需求。
】 2.医师人数与床位数之比不低于∶1，护 2.医师与护理数
重症医学床位
士人数与床位数之比不低于∶1。
量、床位数，医护
设置与人力资
人员一览表；
源配置符合《重 症医学科建设 与管理指南（试 行）》的基本要 求
3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保 3.适宜的床位使用
留 1 张空床以备应急使用。
率；
4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学 4.培训考核记录， 的基本技能要求，具备独立工作能力。 现场查看。
2.护理人员每年离职率≤10%。
2.护理人员离职记
录。
【B 符合“C”，并
工资单
】 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、
享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【A 符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利 1.满意度调查；
】 待遇满意程度较高。
2.护理人员每年离职率≤5%。
2.见护理人员离职
记录。
多得，优绩优
监管记录；考核记 录
【A 】
符合“B”，并 专业技术人员配合理，满足临床需求，并 形成人才梯队。
人员一览表；人才 配备分析报告
4.27.1.1（人事 【C 1.设置病案科。
科、医务科） 】 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成 2.工作人员一览
三级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
2. 聘用护理人员一 览表。
【 符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意 满意度调查，现场访
A 程度较高。
谈。
】
5.2.1.4（护理 【 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相 1.护理人员薪酬及福
部、财务科、人 C 同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失 利待遇、社会保险制
见绩效考核方案；绩
A 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多 效考核记录；
】 得，调动护理人员积极性。
6.1.2.2（院办、 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资 1.培训方案；
医务科、人事 【
科）
C
医院开展法律法 】
规教育，有教育
评价。
料。 2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后 方可上岗。（人事科） 符合“C”，并
年度考核及职能部门
的投诉，持续改
工作评价中体现），
进医疗服务。
相关部门提供落实管
理措施的原始资料。
4.5.8.2 （ 人 事 【 1.医师人数与床位数之比应不低于∶1。
1.新生儿科医师、护
科）
C
士人员姓；
合要求，人员梯 2.由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具 2.医院文件，新生儿
三级综合医院评审人事 科评审细则职称材料解
析
集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
人事等科—条—款评细审则细则支撑材料解析
评审条款
级
支撑材料（参 考）
1.3.1.1（院办） 【 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升 4.在晋升方案中体现
将对口支援县医 C 考评内容。 （人事科）
江苏省三级综合医院评审标准与评审细则
档次
评审方法
评挡标准
责任部门 院办
C
查阅批文、 资料、台帐
任何一项指标未 人事科 达到，不得“C” 护理部 护理部 人事科 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分
1-1-1 医院 的功能、任 务和定位明 确，规模适 宜
1-1-1-1 医院 的功能、任务 1、临床科主任具有正高职称 和定位明确， 保持适度规 2、50%以上的护士具有大专及以上学历 模，符合三级 医院设置标准 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93%
查阅文件、 护理部 现场查看、 任何一项指标未 随机抽考3名 达到，不得“C” 医务人员 护理部 护理部 查阅资料、 随机抽手术 科室、非手 术科室、医 技科室各一 个科室进行 现场查看
B
2.5分，未达到不 得分 护理部 2.5分，未达到不 得分
护理部
护理部
3-1-3 完善 关键流程(急 诊、病房、 手术室、ICU 、产房、新 生儿室之间 流程)的患者 识别措施，
项
目
基本要求 各项指标符合要求：
主要内容和评审要点 1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上 2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1 4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上 5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上 符合“C”，并：
1.5分，试点专业 和病种数、患者 入组率、完成率 一项未达到，扣 0.5分 2.5分，缺一个病 种扣0.5分 1分，有一项未达 标不得分 评挡标准
医务处 医务处 信息科、 医务处
2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务 流程 2、有部门间协调机制，并有专人负责 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施 并公示，能为患者提供复印病历的服务 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告 知患者原因和处理方案 5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程 (JCI)；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制 度和流程(JCI)
三级医院评审细则最详细讲解
三级医院评审细则最详细讲解1.评审目的和背景三级医院是我国医疗服务的重要组成部分，具有重要的医疗、教学和科研职责。
评审旨在促进三级医院的规范发展，提高医疗质量和服务水平，维护患者合法权益，并为下一轮的评审提供参考依据。
2.评审范围和内容评审范围包括医院的组织结构、专业设置、人员编制、设备设施、医疗质量管理、医疗技术水平、患者满意度等方面。
评审内容主要包括医院注册、资质、人员及设备要求等方面的细则。
3.评审程序和要求评审程序主要包括评审申请、评审组成、评审事项确认、实地查看、资料审核和评审汇总等环节。
评审要求包括医院必须具备相应的法律登记资格、医疗设备保障、人员配备和培训等。
同时，医院需要具备相应的医疗质量管理体系，并定期进行患者满意度调查等。
4.评审标准和指标评审标准主要包括医院的基础设施建设、医疗技术能力、医疗质量和安全管理、患者满意度、医院的科研和教学能力等方面。
评审指标包括医院等级评定标准、卫生行业标准、国家相关政策和法规等。
5.评审结果和处理评审结果由评审组经过综合权衡后形成评审报告，该报告包括医院的得分、优点和不足之处。
对于未通过评审的医院，需要提出整改措施，并定期进行监督和跟踪，直至符合评审标准为止。
对于通过评审的医院，应予以表彰和奖励，并进行监督和检查。
6.评审周期和频次评审周期一般为3-5年，具体根据医院的等级和绩效确定。
评审频次根据需要，一般为每年一次或每两年一次。
三级医院评审细则是对医院的全面评估和监管，对医院来说意义重大。
它有助于推动医院的规范化建设，提高医疗服务质量和安全水平，促进医疗科研和教学的发展，保障患者的合法权益。
同时，对于医院管理者来说，评审细则能够提供明确的指导和要求，加强医院内部管理，提高工作效率和效益。
总之，三级医院评审细则是对医院进行评审和监督的重要指导文件，具有很高的操作性和实用性，其详细规定了评审的目标、范围、程序、要求、标准和处理等方面。
通过严格执行评审细则，可以促进医院的规范发展和提高医疗质量，从而为患者提供更好的医疗服务。
推荐-医院晋级材料三级综合医院评审标准与评价细则 精品
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（二） 人 力 资 源 (20分)
1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。
1
查资料，实地检查。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。
4
查资料。
病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。
3
查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊。
院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。
1.5
查资料，现场检查。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。
3
查看相关制度和记录。
无制度或制度未落实各扣2分。
（六） 信 息 管 理 (20分)
1.有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。
2
检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程
①无规章制度扣0.5分。 ②无岗位职责扣0.5分。
5.图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。有明确图书文献经费开支保证。
0.5
①检查印刷版及电子版的文献计划。 ②检查被采集文献分类、编目标引的依据。 ③检查有无具体图书文献经费数目。
①无医学图书采集计划的扣0.5分。 ②对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣0.5分。 ③无经费的扣0.5分。
三级综合医院评审标准实施细则版解读医疗部分
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
• 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
等） • 3. 考核试卷、成绩，考核不合格情况
一、科室文档管理
• 7、临床路径管理记录本 • A 疾病临床路径表单 • B 临床路径按病种登记 • C 临床路径按季度信息上报表 • D 临床路径质控分析(每季度)
一、科室文档管理
• 8、单病种质量控制管理记录本 • A 单病种质量控制登记表 • B 单病种质量控制指标分析
但应有要求的所有内容。
一、科室文档管理
• C 培训记录应体现以下几方面内容： • 规章制度（核心制度）培训； • 三基三严培训； • 临床路径培训； • 危急值培训； • 投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训； • 诊疗规范和操作指南培训； • 病情评估培训；
一、科室文档管理
• 知情同意告知培训 • 围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重
一、科室文档管理
• 9、高风险诊疗项目授权管理 • A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文） • B 手术医师授权申请表 • C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能） • D 再授权情况资料
一、科室文档管理
• 10、非计划再次手术记录本 • A 非计划再次手术登记表 • B 上报表（一式二份） • C 病例讨论记录
一般水平
Ｄ
不合格 达标率≤60% 一般水平以下
有持续改进， 成效良好
三级医院评审细则解读
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
第五章护理管理与质量持续改进
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤.
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义.
10、一日无书,百事荒废。
-—陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
—-陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈—-歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话.——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳;壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
综合三级医院评审标准细则(含释义)2011版第二章
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
【释义参考】
门诊流童实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可根据门诊流量实时监测,适度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测。医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量,挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应,动态调整上岗人员数量满足病人的要求。门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革,妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14号]
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
门诊部
医务科
疾控科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表。
【 符合“C”，并人员梯队结构合理。 B】
【 符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临 科室人员调配方案
A】 床应急需求。
4.9.1.1.2（医务 【 1. 重 症 医 学 床 位 占 医 院 总 床 位 的 2% ～ 1.床位数，比例；
科）
C】 5%。
重 症 医 学 床 位 2.医师人数与床位数之比不低于 0.8∶1，护 2. 医 师 与 护 理 数
考核、晋升、聘任的条件之一。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有 4.负责人学历证书
高等学校药学专业或者临床药学专业本科 资格证书
以上学历，及本专业高级技术职务任职资
格。
【 符合“B”，并
1.2. 见 人 员 一 览
A】 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专 表；
业技术人员的 8%。
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药
钩。
A】 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多 绩效考核记录；
得，调动护理人员积极性。
6.1.2.2（院办、 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关 1.培训方案；
医 务 科 、 人 事 资料。
科） 医院
开
展
法
律
【C】2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格
人事科等——条评款审细细则则支撑材料解析 评审条款 级
支撑材料（参考）
1.3.1.1（院办） 【 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋 4.在晋升方案中体
将 对 口 支 援 县 C】升考评内容。（人事科）
现（见医院红头文
医院和乡镇卫
件或并入实施方
生院（以下简称
案）。
受援医院）及支
援社区卫生服
务工作纳入院
3∶1。
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任 2.护理岗位说明书
职条件，有实例可查。
（对应实例）；
3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘 3.医院聘任制度，
任制度规定。
护理人员聘任资
料。
符合“C”，并
1.相关数据资料；
1.病房护理人员总数与实际床位比不低于
0.5∶1（床位使用率≥93%）。
【 2.病房护理人员总数与实际床位比不低于 2.相关数据资料；
村 培 养 人 才 的 【 符合“C”，并
3. 提 供 下 乡 医 师 与
指 令 性 任 务 ， B】 3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人 总医师人数（列出
制 定 相 关 的 制 数比例≥70%。
比例
度 、 培 训 方 【 符合“B”，并
1. 提 供 下 乡 医 师 与
案 ， 并 有 具 体 A】 1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人 晋升医师人数（列
足 工 作 需 要 ， B】 作职责。
岗 位 职 责 明 符合“B”，并
床位数、人员一览
确。
【 病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备， 表
A】 技术人员和辅助人员按照与医师 1：1 的比
例配备。
4．19．2．2
2．输血科主任应具有高级专业技术职称 2.科主任职称资格
输 血 科 人 员 结 资格，从事输血技术工作五年以上，有丰 证书；
人员资质档案
规 范 的 要 求 ， 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 4.实地查看
设 置 病 案 科 ， 【 符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满 工作人员一览表
由具备专
B】 足医院需求。
门 资 质 的 人 员 符合“B”，并
1.主任任职资格
负 责 病 案 质 量 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案
B】 0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小
于 10 天）。
3.基于护理工作量配置护理人员。
3. 见 护 理 人 力 资 源
配置原则。
【 符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置 督导改进记录
A】 护理人力资源，效果良好。
5.2.4.1 （ 护 理 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、1.护理人员绩效考
的基本技能要求，具备独立工作能力。 现场查看。
符合“C”，并
1.床位比；
1.重症医学床位占医院总床位的大于 5%且
小于 8%。
【 B】
2.科主任具有副高级专业技术职务任职资 格（人事科）
2. 科 主 证书；
任任
职
资
格
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职 3.护士长任职资格
资格。（人事科）
证书。
符合“B”，并
构 、 房 屋 设 施 【 富的输血相关专业知识及管理能力。
和 仪 器 设 备 均 C】
符合规定要
求。
4.25.2.1 （ 放 疗 【 1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有 人员一览表；资质
科、人事科） C】适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射 证明。
根 据 需 求 配 备 物理师、放射治疗技师、维修工程人员、
根 据 医 院 功 能 格。（人事科 0
资格、职责；
任 务 及 规 模 ， 2.各级药学专业技术人员职责明确。（药剂
配 备 药 学 专 业 科）
技术人员，岗 位职责明确。
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理 3.药学专业技术人
相关规定。（药剂科）
员培养、考核和管
理规定；（药剂科）
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 4.访谈
人事科）
老、失业保险）的制度。
险制度；
有 全 院 护 理 人 2.护理人员每年离职率≤10%。
2. 护 理 人 员 离 职 记
员的人员名
录。
册 、 薪 酬 、 享 【 符合“C”，并
工资单
有 福 利 待 遇 、 B】 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、
参 加 社 会 保 险 享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
设 置 与 人 力 资 士人数与床位数之比不低于 2.5-3∶1。 量、床位数，医护
源配置符合《重
人员一览表；
症医学科建设 与管理指南（试 行）》的基本要 求
3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保 3.适宜的床位使用
留 1 张空床以备应急使用。
率；
4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学 4.培训考核记录，
措 施 予 以 保 数比例≥90%。
出比例）。
障。
2.7.3.1（党办、 【 符合“C”，并
投诉管理措施（或
医纠办）
B】 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门 在绩效考核办法、
根 据 患 者 和 员 工作评价相结合。（人事科、财务科） 员工年度考核及职
工的投诉，持
能部门工作评价中
续改进医疗服
体现），相关部门
案 ， 并 有 执 行 【 用人机制。
等；
记录。
B】 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 2.聘用护理人员一
览表。
【 符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意 满意度调查，现场
A】 程度较高。
访谈。
5.2.1.4 （ 护 理 【 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有 1.护理人员薪酬及
部 、 财 务 科 、 C】相同的福利待遇和社会保险（医疗、养 福利待遇、社会保
的医师担任负责人。
3. 护理人员人 数与床位数之比应不低于 3.护理人员一览表，
0.6∶1。（护理部）
比例
4.由具备主管护师以上专业技术职务任职 4.负责人任职资格
资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的 材料
护理人员担任负责人。
5.护士对新生儿的护理实行责任制。（护理 5.新生儿科护理责
部）
任管理制度，排班
【 B】
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护 理人员查询，知晓率≥80%。 2. 绩 效 考 核 结 果 与 评 优 、 晋 升 、 薪 酬 挂
网；培训记录；访 谈； 2. 见 绩 效 考 核 方
与 评 优 、 晋 钩。（人事科、财务科）
案，实例。
升 、 薪 酬 挂 【 符合“B”，并
见绩效考核方案；
等 信 息 ， 落 实 【 符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇 1.满意度调查；
同 工 同 酬 。 薪 A】 满意程度较高。
酬 向 临 床 一 线 2.护理人员每年离职率≤5%。
2. 见 护 理 人 员 离 职
和关键岗位倾
记录。
斜，体现多劳
多得，优绩优
酬。
5.2.3.1 （ 护 理 1.护理人员人力资源配备与医院的功能、 1.提供相关数据；
部、财务科） 【 护理难度及技术要求绩效考核方案。
核方案；
建 立 基 于 护 理 C】2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员 2.征求意见记录。
工 作 量 、 质 意见。
量 、 患 者 满 意 符合“C”，并
1. 院 内 文 件 、 院 内
度 及 绩
、 技 效
护 术 考
理 要 核
难 求 办
度 的 法
理规定；
有 聘 用 护 理 人 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方 2.聘用护理人员薪
员 资 质 、 岗 位 案。
酬方案；
技 术 能 力 及 要 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要 3.提问。
求、薪酬的相
求。
关 制 度 规 定 和 符合“C”，并
1. 考 聘 方 案 、 聘 用
具 体 执 行 方 1.有相关职能部门及用人科室共同管理的 合 同 、 考 核 记 录
务。
提供落实管理措施
的原始资料。
4.5.8.2 （ 人 事 【 1.医师人数与床位数之比应不低于 0.3∶1。 1.新生儿科医师、护
科）
C】
士人员姓名、职称