三级综合医院评审细则
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10、临床路径 与单病种护理
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
• 临床路径表：小组成员——病人——入院— —出院——此模式——接受治疗
单病种质量控制
• （ ）急性心肌梗死； • （）心力衰竭； • （）住院病人社区获得性肺炎； • （）缺血性脑梗死； • （）髋膝关节置换术； • （）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品
贮存与识别要求
患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
口头医嘱
今后工作注意的问题
• .质量持续改进记录 • 问题——改进措施——改进情况效果——新
出现的问题——下一个循环、每周定期检查 记录 • .不良事件分析、改进记录 • 不良事件——归因分析讨论——教育——改 进——修订工作流程或制度
•
出问题
• ——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
合格
不合格
达标率≥
达标率＜
一般水平 一般水平以下
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ良好”档者， 必须先符合“Ｃ合格”档的要求，
• 要到“Ａ优秀”，必须先符合“Ｂ良 好”档的要求。
合格档
良好档
优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
• 卫生部暂停医院评审工作。
• 全面质量管理、 、管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
• 年月卫生部正式启动评审标准起草工作， 年月北京地区家三级医院试点使用.
三级综合医院评审细则 版
一 医院评审发展历程
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程： • 第一周期：年年
• 构架三级医疗服务体系，医疗机构监 管工作逐步走向规范化、系统化、标 准化；
• 政策未能落实到位，未建立医院工作 质量持续改进的长期监管机制；
持续改进 落实、考核 基本要求
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 【Ｃ】 • ．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“”，并 • ．专科护理落实好。 • ．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
5、职继续教育 专科护理培训
Text
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
患者安全
身份识别
腕带
药物管理
至少同时 使用两种 患者身份 识别方式
ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生儿科、 手术室使用
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
、围术期护理常规 、输血治疗服务
、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
规补充和完善。
标准条款性质（对应）
不合格 合格
良好 优秀
评审方式 仅有制度 有制度
表达结果 或规章或 且能有
流程
效执行
或全无
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
第一章至第六章评审结果
级
级
级
项目类别
甲等
≥
wenku.baidu.com
≥
≥
评审结果 护理项目 款
款
款
乙等 ≥
≥
≥
核心条 款
医院等级 级
级
级
评审方
式表达 甲等医院 ≥
• 年月日卫生部医管司正式发布了【关于印 发《三级综合医院评审标准年版》的通知 （卫医管发〔〕号
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用管理工具
循环
• ——计划，确定方针和目标，活动计划
• ——执行，实地去做，实现计划内容
• ——检查，总结执行结果，注重效果，找
第六章 医院管理 合计
款
核 心
评审表述方式
• （一）评审采用、、、、 五档表述方式。 • Ａ优秀 • Ｂ良好 • Ｃ合格 • Ｄ不合格 • Ｅ不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
评审结果 表达的方式
优秀
良好
达标率≥
达标率≥
完全达到 一般水平之上
≥
≥
结果 护理指标 款
乙等医院 ≥
≥
≥
三 护理质量管理与持续改进
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
• .培训考核记录 • 培训记录——时间、地点、参加人员——内
• 共章节条
• 用于对三级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类
• 基本条款 适用于所有的三级医院
• 核心条款 必须做好的条款
• 可选项目
需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
1、护理质量与 安全管理组织
5、护理技术意外 事件应急预案
3、分析改进 4、护理风险
防范措施
2、主动报告护理不良事件
护理管理组织体系
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 护理常规、专科、制度
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
福利待遇 职业防护制度
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
• 临床路径表：小组成员——病人——入院— —出院——此模式——接受治疗
单病种质量控制
• （ ）急性心肌梗死； • （）心力衰竭； • （）住院病人社区获得性肺炎； • （）缺血性脑梗死； • （）髋膝关节置换术； • （）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品
贮存与识别要求
患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
口头医嘱
今后工作注意的问题
• .质量持续改进记录 • 问题——改进措施——改进情况效果——新
出现的问题——下一个循环、每周定期检查 记录 • .不良事件分析、改进记录 • 不良事件——归因分析讨论——教育——改 进——修订工作流程或制度
•
出问题
• ——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
合格
不合格
达标率≥
达标率＜
一般水平 一般水平以下
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ良好”档者， 必须先符合“Ｃ合格”档的要求，
• 要到“Ａ优秀”，必须先符合“Ｂ良 好”档的要求。
合格档
良好档
优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
• 卫生部暂停医院评审工作。
• 全面质量管理、 、管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
• 年月卫生部正式启动评审标准起草工作， 年月北京地区家三级医院试点使用.
三级综合医院评审细则 版
一 医院评审发展历程
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程： • 第一周期：年年
• 构架三级医疗服务体系，医疗机构监 管工作逐步走向规范化、系统化、标 准化；
• 政策未能落实到位，未建立医院工作 质量持续改进的长期监管机制；
持续改进 落实、考核 基本要求
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 【Ｃ】 • ．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“”，并 • ．专科护理落实好。 • ．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
5、职继续教育 专科护理培训
Text
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
患者安全
身份识别
腕带
药物管理
至少同时 使用两种 患者身份 识别方式
ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生儿科、 手术室使用
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
、围术期护理常规 、输血治疗服务
、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
规补充和完善。
标准条款性质（对应）
不合格 合格
良好 优秀
评审方式 仅有制度 有制度
表达结果 或规章或 且能有
流程
效执行
或全无
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
第一章至第六章评审结果
级
级
级
项目类别
甲等
≥
wenku.baidu.com
≥
≥
评审结果 护理项目 款
款
款
乙等 ≥
≥
≥
核心条 款
医院等级 级
级
级
评审方
式表达 甲等医院 ≥
• 年月日卫生部医管司正式发布了【关于印 发《三级综合医院评审标准年版》的通知 （卫医管发〔〕号
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用管理工具
循环
• ——计划，确定方针和目标，活动计划
• ——执行，实地去做，实现计划内容
• ——检查，总结执行结果，注重效果，找
第六章 医院管理 合计
款
核 心
评审表述方式
• （一）评审采用、、、、 五档表述方式。 • Ａ优秀 • Ｂ良好 • Ｃ合格 • Ｄ不合格 • Ｅ不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
评审结果 表达的方式
优秀
良好
达标率≥
达标率≥
完全达到 一般水平之上
≥
≥
结果 护理指标 款
乙等医院 ≥
≥
≥
三 护理质量管理与持续改进
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
• .培训考核记录 • 培训记录——时间、地点、参加人员——内
• 共章节条
• 用于对三级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类
• 基本条款 适用于所有的三级医院
• 核心条款 必须做好的条款
• 可选项目
需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
1、护理质量与 安全管理组织
5、护理技术意外 事件应急预案
3、分析改进 4、护理风险
防范措施
2、主动报告护理不良事件
护理管理组织体系
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 护理常规、专科、制度
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
福利待遇 职业防护制度