住院医师三基培训病历书写试卷
三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题
阎良区中医医院三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题姓名：科室：成绩：一、选择题：（每题2分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、4二、是非题：（每题2分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
病历三基考试题
“三基”考试题一、判断题：（每题1分，共10分）1．2011年版《四川省医院等级评审标准》关于病理诊断报告的评价判定标准规定：发出的病理报告无主治或主治以上医师审核者倒扣5分。
（√）2．2011年版《四川省医院等级评审标准》关于影像报告单的评价判定标准规定：发出的影像报告无上级医师审核者不得分。
（√）3．《侵权责任法》第六十一条规定: 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的, 医疗机构应当提供。
此规定对患者要求查阅、复印的病历资料仅包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用资料。
（×）3．《侵权责任法》规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，其中的“不得违反诊疗规范”就是确定是否存在医疗侵权的标准，违反诊疗规范的检查，就是不必要检查。
（√）4．出于对医患双方利益的保护，医疗检查的告知内容不仅包括实施医疗检查的目的、要求和检查结果的意义，还包括医疗检查项目的适应症、禁忌症、危害或者危险性、价格等。
（√）5．对于临床使用高价值医疗耗材必须向患方履行说明义务，其告知的知情同意书需列出可供患方选择的高价值医疗耗材品种，标明是进口还是国产、以及具体费用等。
（√）6．所有的特殊治疗、特殊检查、输血、涉及医保不予报销或自费医疗项目都必须签署知情同意书。
（√）7．手术中进行的导尿等操作是否签署知情同意书可视实际情况具体确定。
（×）8．遇有补充诊断或修正诊断时，病程记录必须书写诊断依据。
（√）9．医师应当为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导包括的主要内容包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院注意事项及康复指导等。
（×）10二、多项选择题：（每题5分，共10分）1．以下关于电子病历的相关要求，说法正确的是（a、b、c、d、e、f、g ）a. 电子病历要求必须实施电子签名和时间戳。
三基培训病历书写规范试题含答案五篇
三基培训病历书写规范试题含答案五篇第一篇：三基培训病历书写规范试题含答案三基培训病历书写规范测试题姓名:得分：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历三基考试试题及答案
病历三基考试试题及答案一、选择题（每题1分，共10分）1. 病历书写的基本原则是：A. 客观、真实B. 完整、规范C. 简洁、明了D. 以上都是答案：D2. 以下哪项不属于病历的组成部分？A. 入院记录B. 出院小结C. 检查报告单D. 护理记录答案：C3. 病历中“主诉”的正确记录方式是：A. 患者自述B. 家属陈述C. 医生判断D. 患者自述或家属陈述答案：D4. 下列哪项不是病历书写的注意事项？A. 书写清晰B. 语言规范C. 内容完整D. 随意涂改答案：D5. 病历中“现病史”的记录应该包括：A. 疾病的起始时间B. 疾病的演变过程C. 既往病史D. 家族病史答案：B6. 病历中“体格检查”的记录应该包括：A. 患者的一般情况B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的家族病史答案：A7. 病历中“辅助检查”的记录应该包括：A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 以上都是答案：D8. 病历中“诊断”的记录应该包括：A. 初步诊断B. 确诊C. 鉴别诊断D. 以上都是答案：D9. 病历中“治疗计划”的记录应该包括：A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 以上都是答案：D10. 病历中“出院小结”的记录应该包括：A. 住院期间的病情变化B. 出院时的病情评估C. 出院后的随访计划D. 以上都是答案：D二、填空题（每题2分，共10分）1. 病历书写应该遵循的原则是_______、_______、_______、_______。
答案：客观、真实、完整、规范2. 病历中“主诉”的记录应该包括患者的_______和_______。
答案：主诉内容、持续时间3. 病历中“现病史”的记录应该详细描述疾病的_______、_______和_______。
答案：起始时间、演变过程、治疗经过4. 病历中“体格检查”的记录应该包括患者的_______、_______和_______。
住院医师三基培训病历书写试卷
住院医师三基培训病历书写试卷科室：姓名：得分：1.新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A.7月1日B.5月1日C.4月1日D.3月1日2.主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
A.12B.20C.24D.253.病程记录的书写下列哪项不正确（）。
A.症状及体征的变化B.检查结果及分析 C,各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施4.非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A.24B.48C.72D.125.病历书写不正确的是（）。
A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科 (转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写6.首次病程记录完成的时限是（）。
A.12小时B.24小时C.8小时D.48小时E.6小时7.与目前的病历书写规范比较，新“病历书写规范（试行）”在入院记录既往史的书写要求中增加的内容是（）。
A.输血史B.外伤史C.手术史D.过敏史E.遗传史8.下列描述错误的是（）。
A.手术患者病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书属于丙级病历B.上级医师首次查房应于患者入院48小时内完成C.门诊、急诊诊断应包括中西医双重诊断D.住院病历质量评价标准中丙级病历＜70分E.长期医嘱内容超过2张时应及时整理9.书写体格检查部分的内容时，首先应当书写的是（）。
A.一般情况B.皮肤、黏膜C.生命体征D.淋巴结E.头部及其器官10.必须于入院当天完成的病历记录内容是（）。
A.会诊记录B.转科记录C.首次病程记录D.特殊检查结果及其分析E.各级医师对诊断及治疗的意见11.书写过程中出现错字，正确的修改方法是（）。
A.刀刮B.双线划在错字上 C巴氏液涂改 D.黏贴 E.红笔涂改12.日常病程记录中，病重患者（）。
病历书写三基考试题
病历书写三基考试题1. 关于入院记录的书写，下列说法错误的是( )A.入院记录由实习医师或试用期医师书写B.需在患者入院后24小时内完成C.内容包括主诉、现病史、既往史等D.内容包括体格检查、初步诊断、诊疗计划E.可以由经治医师书写，但必须在24小时内完成2. 门（急）诊病历书写内容不包括（）A.就诊时间B.主诉C.过敏史D.入院记录E.会诊记录3. 门（急）诊病历和住院病历分别不应超过下列哪项内容？（）A. 1页、10页B. 2页、15页C. 3页、20页D. 4页、25页E. 5页、30页4. 下列关于首次病程记录书写要求的叙述错误的是( )A.应当由本院实习医师或进修医师书写，并经治医师补充记录B.主要记录患者的就诊时间、主要症状和体征、诊断依据和诊断名称C.对病情危重的患者，必须完成首次病程记录D.对病情危重的患者，首次病程记录中还应有抢救措施记录E.需另立专页，不能将首次病程记录写在病历的中间页码上5. 下列关于病历书写中上级医师查房内容的叙述，错误的是（）A.住院医师提交的会诊单应记录在病程记录中B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成C.死亡病历讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室或病区全体医师参加讨论并作好讨论记录，以资佐证。
此外还应当同时上报医院相关职能部门备案，作为履行告知义务的证据锁备。
讨论须如实记入病历。
严禁以“患者死亡”一语概括情形。
D.新入院患者72小时内必须有主治医师以上职称医师查房记录。
无上级医师者，住院医师查房记录应由本人书写。
下级医师书写的查房记录，上级医师应认真审核、补充并签字认可。
对下级医师书写的查房记录，上级医师未予签字认可的视为无效查房记录。
主管医院副院长每月要随机抽查全院在架病历中的医疗运行和终末病历进行评议审查和医疗质量控制；重点是三级查房和危重疑难病例会诊讨论质量等；并把检查结果与科主任挂钩；发现问题及时反馈，限期整改。
三基三严培训——病历书写规范
柳州市第三人民医院“三基”考试卷科室：_________ 姓名：___________ 职称：___________ 得分：___________一、填空题（每题2分，共50分）１．住院志的书写形式分为（_______）、（__________）、（_______________）、（____________________）。
２．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的（________）、（_______）记录。
由（______）书写，也可由（________）、（___________）记录，但应由本医疗机构具有合法执业资格的带教医师（_______）、（________）。
３．病程记录主要内容概括为（____________________________________）、（__________________________________________________________________）、（_____________________________________________________________）、（_______________________________）。
４．主治医师首次查房记录应当于患者入院（________）小时内完成，疑难病例讨论记录是指由（________________________________________________________）主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录．５．住院病案质量评估总分为（_____）分。
根据所得分数划分为病历等级：（_____）分为甲级病案：（___________）分为乙级病案：（___________）分为丙级病案。
６．病历书写过程中出现错字体，应当用（_____）划在错字上，不得采用（_____）、（_____）、（_____）等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、是非题（每题２分，共２０分）1．首日病程记录由经主治医师或值班医师在患者入院24小时内完成。
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题(每题1分,共40分【A型题】1.病程记录的书写下列哪项不正确(A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗措施2.病历书写不正确的是(A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收(转入记录由接受科室医师书写D.转科(转出记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写3.下列问诊内容正确的是(A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得最主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.中心性发绀常具有下列哪项特点(A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况(A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确(A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”7.男,60岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外(A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的(A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9~11crnC.右腋中线第8肋间D.右肩肿线第10肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低l~2肋间9.肺部比较叩诊不正确的是(A.叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱子行E.叩肩胛下区时板指可任意置10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是(A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线片E.放射性核素检查11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是(A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大12.腹部检查下列哪项错误(A.振水青见于幽门梗阻B.肋下们及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣育消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到13.检查发现患者胸廓的前后径等手横径,肋间隙增宽,应考虑为(A.扁平胸B.鸡胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸14.一侧瞳孔直接对光反应消失,间接光反应存在,病变在(A.同侧动眼神经B.对侧动眼神经C.同侧视神经D.对侧视神经E.视交叉15.病理反射的出现是由于(A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干合网状结构损害D.锥体来受损E.基底节受损16.扪查乳房的方法哪项不正确(A.扪查乳房内半侧时,嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时,嘱患者垂臂C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块,采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17.皮肤检查描述哪项不正确(A.皮肤黏膜出血,形成红色或暗红色斑,压之不退色B.皮肤黏膜出血,不高出皮肤,< 2mm者,为出血点C.尊麻疹呈苍白或片状发红改变,不突出皮肤表面D.皮肤黏膜出血,高出皮肤,有波动,>5mm血肿E.皮肤有小红点,高出皮肤表面,压之退色者为丘疹18.测血压时,袖带过窄将使测得的血压(A.增高B.降低C.舒张压降低,脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响19.左心衰时呼吸困难的特点,不包括(A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧时加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端坐呼吸体位20.肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现(A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高E.严重时大便呈陶土色【B型题】问题21~23腹痛的性质呈A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛幄E.中上腹持续性剧痛,阵发性加剧21.十二指肠球部溃疡(22.胆道蛔虫病(23.内服穿孔(问题24~26腹部压痛示A.McBurny点压痛(B.Mmphy征阳性(C.中上腹压痛(D.脐周压痛(E.下腹正中压痛(24.急性胆囊炎(25.急性阑尾炎(26.急性胰腺炎(问题27~28A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例按病例分型下列病例属于27.病情危重,随时有生命危险,有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者(28.需紧急处理,但病种单纯的病例(问题29~30A.过清音B.鼓音C.实音D.水泡音E.哮鸣音29.急性肺水肿(30.大叶性肺炎(【C型题】问题31~32A.主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无31.颈动脉搏动(32.颈静脉搏动(问题33~34A.心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无下列体征出现在33.心包摩擦感(34.室间隔缺损产生震颤(【X型题】35.儿科特殊病史应包括(A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史36.过去病史包括下列哪几项内容(A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征(A.Kernig征segue征C.Brudsinski征D.Babinski征E.Gordon 征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷(A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙39.引起腹部压痛的原因有(A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄生虫病E.检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病(A.冠心病B.心肌炎C.心肌病D.心包腔积液E.缩窄性心包炎二、填空题(每空1分,共15分1.病历记录中应另立专页的有、、、、。
三基三严培训试题-病史书写试题
2015三基三严-病史书写管理培训试题一、选择题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、指出疾病主要属何种系统B、指出疾病的急性或慢性C、指出疾病并发症的可能D、指出疾病的发展及预后2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A．让患者尽量使用医学术语B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C．应对客观、真实、准确、及时、完整、规范D．文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、主诉的含义下列哪项正确（）A、指病人的主要症状或体征及其看病的时间B、指病人的主要症状或体征及其起病的时间C、指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）D、指病人的主要症状或体征及其发作的频率4、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、接收记录应由接受科室医师书写C、专科记录由原住院科室医师书写D、手术记录凡是参加手术者均可书写5、问诊正确的是（）A、你心前区痛反射到左肩吗？B、你右上腹痛反射到右肩吗？C、解大便有里急后重吗？D、你觉得最主要的是哪里不适？6、腹部触诊内容哪些不正确（）A、压痛及反跳痛B、肌紧张度C、振水声D、肝脏7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）A、24hB、48hC、36hD、72h8、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应对客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确9、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史二、判断题：1、有经验的医生一望即知疾病所在，不必询问病史。
（）2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（）4、主诉以最简单扼要词句记录病人最主要的症状和体征，不宜用诊断或检验结果代替症状。
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训病历书写规范测试题姓名: 得分：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）·A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）：A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）天天天天小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）·A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成小时 B 24小时. 小时. D. 72小时小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程（天天C2天.天天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
三基考试病例书写总结规范以及体格检查
三基考试（病例书写规范和xx）一、包含题干和A、B、C、D、E五个选项，此中有一个正确选项。
选对得分，多选、错选、不选均不得分。
（20分）（）1、病程记录的书写以下哪项不正确 A.症状及体征的变化B.检查结果及剖析C.各级医师查房及会诊建议D.每日均应记录1次E.临床操作及治疗举措（）2、病历书写不正确的选项是A.住院记录需在24小时内达成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写1/17（）3、以下问诊内容正确的选项是A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你感觉最主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗（）4、中心性发绀常拥有以下哪项特色 A.常出此刻肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发绀型先本性心脏病时E.见于严重休克时（）5、胸部语颤减退或消逝，不出现于以下哪项状况A.肺气肿B.大叶性肺炎C.堵塞性肺不张D.大批胸腔积液E.胸膜增厚2/17（）6、吸气性呼吸困难时，以下哪项表达不正确A.吸气费劲B.呼气时伴有哮鸣音伴有干咳D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征“（）7、男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音。
以下状况可除外A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚（）8、均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9～11cmC.右腋中线第8肋间D.右肩胛线第10肋骨水平E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间（）3/179、肺部比较叩诊不正确的选项是A.叩诊次序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱平行E.叩肩胛下区时板指可随意搁置（）10、差别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简略的检查方法是A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部xxD.腹部X线平片E.放射性核素显像（）11、鉴识右心衰与肝硬化的主要特色是A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏能否肿大D.颈静脉能否充盈E.有无脾脏肿大（）12、腹部检查以下哪项错误 A.振水音见于幽门堵塞B.肋下扪及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不可以扪及D.肠鸣音消逝可见于肠麻木E.腹主动脉搏动正常人可触到（）4/1713、检查发现病人胸廓的前后径等于横径，肋空隙增宽，应试虑为A.扁平胸B.鸡胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸（）14、一侧瞳孔直接对光反响消逝，间接光反响存在，病变在A.同侧动眼神经B.对侧动眼神经C.同侧视神经D.对侧视神经E.视交错（）15、病理反射的出现是因为A.脊髓反射弧的伤害B.神经系统喜悦性增高C.脑干网状构造伤害D.锥体束受损5/17E.基底节受损（）16、扪查乳房的方法哪项不正确A.扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂C.应用手指掌面顺序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块，采xx位举臂触诊E.抓捏乳房xx鉴识良、恶性肿块（）17、皮肤检查描绘哪项不正确A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不褪色B.皮肤黏膜出血，不超出皮肤，<2mm者，为出血点C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D.皮肤黏膜出血，超出皮肤，有xx动，>5mm为血肿E.皮肤有小红点，超出皮肤表面，压之褪色者为丘疹（）6/1718、测血压时，袖带过窄将使测得的血压A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压增大D.脉压变小E.不受影响（）19、左心衰时呼吸困难的特色，不包含A.活动时加重B.歇息时减少C.仰卧时加重D.常伴淤血性肝大采纳端坐呼吸体位（）20、肝细胞性黄疸应除外以下哪一种临床表现A.血中联合胆红素增添可有出血偏向C.尿中联合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高E.严重时大便呈陶土色7/17二、是一组试题(二到五个)共用一组A、B、C、D、E五个备选答案，选项在前，题干在后。
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案.doc
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题1分，共40分）【A型题】1.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师杏房及会诊意见D・每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施2.病历［!；写不正确的是（）A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写3.下列问诊内容正确的是（）A.你心前区痛反射到左启吗B.你右上腹痛反射到右用痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得授主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.屮心性发绡常具有下列哪项特点（）A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰吋D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6 .吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C・常伴有干咳D・高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚8•均称体型正常人肝叩诊和对浊音界，哪项是错课的（）A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨小线上卜•径为9〜IlcrnC.右腋屮线第8肋间D.右眉肿线笫10肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低1〜2肋间9.肺部比较叩诊不正确的是（）A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱了行E.叩肩胛下区时板指可任意置10.区别腹部肿块来口腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A.超声检查B.胃肠顿餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线片E.放射性核素检查11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大12•腹部检查下列哪项错误（）A.振水青见于幽门梗肌B.肋下们及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣育消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到13.检杏发现患者胸廓的前示径等手横径，肋间隙增宽，丿应考虑为OA.扁平胸B.鸡胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A.同侧动眼神经B.対侧动眼神经C•同侧视神经D.对侧视神经E.视交叉15.病理反射的出现是由于（）A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干合网状结构损害D.锥体来受损E.基 底节受损16. 扪查乳房的方法哪项不正确（）A.扪査乳房内半侧时，嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C.应用手指掌面 循序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性 肿块17. 皮肤检查描述哪项不正确（）肤黏膜岀血，高出皮肤，有波动，＞5mm 血肿E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退 色者为丘疹18. 测血压吋，袖带过窄将使测得的血压（）A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响19. 左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧吋加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端世呼吸体 位 20. 肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原 增高E.严重时人便呈陶土色【B 型题】 问题21〜23 腹痛的性质呈A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛幄E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21. 十二指肠球部溃疡（）22. 胆道蛔虫病（）23. 内服穿孔（）问题24〜26腹部压痛示A. McBurny 点压痛（）B. Mmphy 征阳性（） C ・中上腹压痛（） D.脐周 压痛（） E.下腹正中压痛（）24. 急性胆囊炎（）25. 急性阑尾炎（）26. 急性胰腺炎（）问题27〜28A. A 型病例B. B 型病例C. C 型病例D. D 型病例E. E 型病例 按病例分型下列病例属于27. 病情危重，随时有牛命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者()28. 需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题29〜30A.过清音B.鼓音C.实音29. 急性肺水肿（）30. 大叶性肺炎（） A. 皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑, 压之不退色B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤, 2mm 者，为出血点C.尊麻疹 呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D.皮 D.水泡音E.哮鸣音【C型题】问题31〜32A.主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无31.颈动脉搏动()32.颈静脉搏动()问题33〜34A.心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无下列体征出现在33•心包摩擦感()34.室间隔缺损产生震颤()【X型题】35.儿科特殊病史应包括()A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史36.过去病史包括卜'列哪儿项内容()A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征()A. Kernig 征B. Lasegue 征C. Brudsinski 征D. Babinski 征E. Gordon征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷()A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙39.引起腹部压痛的原因有()A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄牛虫病E.检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病()A.冠心病B・心肌炎C・心肌病D・心包腔积液E・缩窄性心包炎二、填空题(每空1分，共15分)1.病历记录屮应另立专页的有、、、、。
三基病历书写试题及答案
三基病历书写试题及答案一、选择题1. 病历书写中，下列哪项不属于主诉的内容？A. 患者的一般情况B. 患者的主要症状C. 症状出现的时间D. 症状的性质和程度答案：A2. 病历书写中，下列哪项是正确的？A. 病历内容应由患者本人书写B. 病历内容应由医生口述，护士记录C. 病历内容应由医生亲自书写或电子输入D. 病历内容可以由患者家属代写答案：C二、填空题1. 病历书写的基本原则是：______、______、______。
答案：客观、真实、完整2. 病历书写中，首次病程记录应包括：______、______、______、______、______。
答案：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史三、简答题1. 简述病历书写的基本要求。
答案：病历书写应遵循客观、真实、完整的原则，内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，书写应规范、清晰、易于理解，不得涂改或随意删减。
2. 病历书写中，如何正确记录患者的主诉？答案：记录患者主诉时，应准确反映患者的主要症状及其性质和程度，同时注明症状出现的时间和持续时间，避免使用模糊不清的描述。
四、案例分析题1. 患者，男性，45岁，因“头痛、发热3天”来院就诊。
请根据病历书写要求，写出该患者的主诉和现病史。
答案：主诉：头痛、发热3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性钝痛，伴有发热，体温最高达39℃，自行服用退热药后体温可暂时下降，但头痛症状无明显缓解，遂来院就诊。
五、论述题1. 论述病历书写在医疗实践中的重要性。
答案：病历书写是医疗实践的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，还是医疗质量评价、医疗纠纷处理的重要依据。
规范的病历书写有助于提高医疗服务质量，保障患者权益，同时也是医生专业素养的体现。
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住院医师三基培训病历书写试卷
姓名：得分：
1.《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A.7月1日 B.5月1日 C.4月1日 D.3月1日
2.主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
A.12
B.20
C.24
D.25
3.病程记录的书写下列哪项不正确（）。
A.症状及体征的变化
B.检查结果及分析 C,各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录1次 E.临床操作及治疗措施
4.非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A.24
B.48
C.72
D.12
5.病历书写不正确的是（）。
A.入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收（转入）记录由接受科室医师书写
D.转科 (转出）记录由转出科的住院科室医师书写
E.手术记录由参加手术者均可书写
6.首次病程记录完成的时限是（）。
A.12小时
B.24小时
C.8小时
D.48小时
E.6小时
7.与目前的病历书写规范比较，新“病历书写规范（试行）”在入院记录既往史的书写要求中增加的内容是（）。
A.输血史
B.外伤史
C.手术史
D.过敏史
E.遗传史
8.下列描述错误的是（）。
A.手术患者病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书属于丙级病历
B.上级医师首次查房应于患者入院48小时内完成
C.门诊、急诊诊断应包括中西医双重诊断
D.住院病历质量评价标准中丙级病历＜70分
E.长期医嘱内容超过2张时应及时整理
9.书写体格检查部分的内容时，首先应当书写的是（）。
A.一般情况
B.皮肤、黏膜
C.生命体征
D.淋巴结
E.头部及其器官
10.必须于入院当天完成的病历记录内容是（）。
A.会诊记录 B.转科记录 C.首次病程记录
D.特殊检查结果及其分析
E.各级医师对诊断及治疗的意见
11.书写过程中出现错字，正确的修改方法是（）。
A.刀刮
B.双线划在错字上 C巴氏液涂改 D.黏贴 E.红笔涂改
12.日常病程记录中，病重患者（）。
A.每天至少记录1次,时间具体到分
B.至少2日记录1次
C.至少3日记录1次
D.至少5日记录1次
E.至少4日记录1次
13.日常病程记录中，病情危重患者（）。
A.每天至少记录1次,时间具体到分
B.至少2日记录1次
C.至少3日记录1次
D.至少5日记录1次
E.至少4日记录1次
14.手术记录完成的时限是（）。
A.12小时
B.24小时
C.8小时
D.48小时
E.6小时
15.因抢救急危患者，未能及时书写病历资料的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内
据实补记，并加以注明（）。
A.6小时
B.12小时
C.24小时
D.48小时
E.1周
16.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A.经治医师
B.实习医师
C.试用期医师
D.以上均可
17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A.1 B.2 C.3 D.4 E.5
18.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A.5分钟
B.10分钟
C.15分钟
D.20分钟
19.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A.24 B.48 C.36 D.72
20.下列哪项说法不正确（）。
A.首次病程记录可在患者入院后由经治医师或值班医师书写。
B.中医首次病程记录中诊断依据应包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断应包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
C.常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
D.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
一、填空题：
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应
有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：。
二、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
答：
2、疾病诊断的书写顺序？
答：
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
答：
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
答：。